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慢性病人群健康管理 版權信息
- ISBN：9787030701985
- 條形碼：9787030701985 ; 978-7-03-070198-5
- 裝幀：一般膠版紙
- 冊數：暫無
- 重量：暫無
- 所屬分類：>
慢性病人群健康管理 內容簡介
本書分三部分內容。部分說明了人口健康管理如何從健康人口統計學發展到人口健康管理，并解釋了如何采用不同的策略來改善人口健康管理。第二部分確定了人為因素改變再住院風險的證據。第三部分提出了通過使用健康信息技術，設計、實施和評價相關的以人為中心的保健戰略。本書致力于人群健康管理，以及如何利用人群健康管理來改善慢性病患者的保健和治療效果。本書采用跨學科方向指導的綜合方法，結合宏觀和微觀理論，促進人群健康管理。本書指出了許多優選國家觀察到的創新護理管理解決方法的經驗證據和專家意見所建議的戰略方向，為慢性病人群及慢性病工作者提供了明確的循證方法和寶貴的經驗財富。
慢性病人群健康管理 目錄
目錄
**部分 探索人口健康管理的趨勢和策略
第1章 公共衛生發展從人口健康到人口健康管理 002
1.1 人口健康的定義 002
1.2 人口健康管理的定義 003
1.3 協調護理機制 004
1.4 目前的衛生保健環境 005
1.5 執行的挑戰 005
1.6 制訂、執行和評估長期狀況人口健康管理方案的要求 006
1.7 電子病歷系統 007
1.8 數據驅動的方向 008
1.9 現行的人口健康政策管理 011
1.10 結論 012
第2章 人口健康管理成本控制策略及其與慢性病的關系 013
2.1 預期支付系統 015
2.2 績效制 016
2.3 貝弗里奇模式下的國家/地區的P4P 019
2.4 Bismarck模式下的國家/地區的P4P 021
2.5 在國家衛生保險模式下的P4P 022
2.6 基于價值的支付系統作為替代策略 023
2.7 結論 024
第3章 人口健康管理的原則 025
3.1 背景或生態因素：影響人口健康的宏觀因素 026
3.2 個性化護理：影響人口健康的微觀因素 030
3.3 結果評估和改進 034
3.4 護理的整合和協調 035
3.5 結論 037
第4章 優化人口健康管理的策略：對多種慢性病老年護理的啟示 039
4.1 跨學科框架 040
4.2 優化人口健康管理的策略 040
4.3 以老年患者為中心的護理的評估 047
4.4 結論 048
第二部分 確立人口健康管理的循證方法
第5章 多種慢性病流行病學：全球視角 052
5.1 描述性慢性病流行病學 052
5.2 流行病學三因素或病因學 055
5.3 與代謝綜合征相關的多種慢性病的流行病學 056
5.4 多種慢性病的預防策略 060
5.5 結論 064
第6章 減少心力衰竭患者再住院風險的策略：系統回顧和Meta分析 066
6.1 引言 066
6.2 材料與方法 067
6.3 系統評審結果 070
6.4 Meta分析結果 077
6.5 結論 077
第7章 背景、組織和生態因素影響美國東南部8個州農村醫療保險受益人心力衰竭住院率的差異 087
7.1 前言 087
7.2 相關研究 089
7.3 分析框架 091
7.4 研究方法 092
7.5 研究結果 094
7.6 應用及討論 099
7.7 結論 102
第三部分 在人口健康管理的實踐與研究中實施和優化衛生信息技術
第8章 慢性病護理的健康信息學研究與創新：個人健康記錄的應用 106
8.1 前言 106
8.2 研究背景與意義 107
8.3 回顧健康信息技術對人口健康管理的影響 109
8.4 研究設計與評價 110
8.5 人體受試者保護 116
8.6 結論 118
第9章 服務缺乏和醫療貧困人口的綜合保健和擴大健康保險設計 119
9.1 前言 119
9.2 背景 120
9.3 目的 121
9.4 綜合護理管理計劃的原則 121
9.5 管理式護理項目的目標和計劃 122
9.6 結論 127
第10章 減少慢性病患者再住院：護理管理干預的臨床決策支持系統 128
10.1 前言 128
10.2 人口健康管理中降低風險策略和干預措施的定性方面 130
10.3 人口健康管理中降低風險策略和干預措施的數量方面 130
10.4 開發和實施減少醫院慢性病患者再住院的臨床決策支持系統：人工智能方法 131
10.5 結論 139
結語 141
參考文獻 142
**部分 探索人口健康管理的趨勢和策略
第1章 公共衛生發展從人口健康到人口健康管理 002
1.1 人口健康的定義 002
1.2 人口健康管理的定義 003
1.3 協調護理機制 004
1.4 目前的衛生保健環境 005
1.5 執行的挑戰 005
1.6 制訂、執行和評估長期狀況人口健康管理方案的要求 006
1.7 電子病歷系統 007
1.8 數據驅動的方向 008
1.9 現行的人口健康政策管理 011
1.10 結論 012
第2章 人口健康管理成本控制策略及其與慢性病的關系 013
2.1 預期支付系統 015
2.2 績效制 016
2.3 貝弗里奇模式下的國家/地區的P4P 019
2.4 Bismarck模式下的國家/地區的P4P 021
2.5 在國家衛生保險模式下的P4P 022
2.6 基于價值的支付系統作為替代策略 023
2.7 結論 024
第3章 人口健康管理的原則 025
3.1 背景或生態因素：影響人口健康的宏觀因素 026
3.2 個性化護理：影響人口健康的微觀因素 030
3.3 結果評估和改進 034
3.4 護理的整合和協調 035
3.5 結論 037
第4章 優化人口健康管理的策略：對多種慢性病老年護理的啟示 039
4.1 跨學科框架 040
4.2 優化人口健康管理的策略 040
4.3 以老年患者為中心的護理的評估 047
4.4 結論 048
第二部分 確立人口健康管理的循證方法
第5章 多種慢性病流行病學：全球視角 052
5.1 描述性慢性病流行病學 052
5.2 流行病學三因素或病因學 055
5.3 與代謝綜合征相關的多種慢性病的流行病學 056
5.4 多種慢性病的預防策略 060
5.5 結論 064
第6章 減少心力衰竭患者再住院風險的策略：系統回顧和Meta分析 066
6.1 引言 066
6.2 材料與方法 067
6.3 系統評審結果 070
6.4 Meta分析結果 077
6.5 結論 077
第7章 背景、組織和生態因素影響美國東南部8個州農村醫療保險受益人心力衰竭住院率的差異 087
7.1 前言 087
7.2 相關研究 089
7.3 分析框架 091
7.4 研究方法 092
7.5 研究結果 094
7.6 應用及討論 099
7.7 結論 102
第三部分 在人口健康管理的實踐與研究中實施和優化衛生信息技術
第8章 慢性病護理的健康信息學研究與創新：個人健康記錄的應用 106
8.1 前言 106
8.2 研究背景與意義 107
8.3 回顧健康信息技術對人口健康管理的影響 109
8.4 研究設計與評價 110
8.5 人體受試者保護 116
8.6 結論 118
第9章 服務缺乏和醫療貧困人口的綜合保健和擴大健康保險設計 119
9.1 前言 119
9.2 背景 120
9.3 目的 121
9.4 綜合護理管理計劃的原則 121
9.5 管理式護理項目的目標和計劃 122
9.6 結論 127
第10章 減少慢性病患者再住院：護理管理干預的臨床決策支持系統 128
10.1 前言 128
10.2 人口健康管理中降低風險策略和干預措施的定性方面 130
10.3 人口健康管理中降低風險策略和干預措施的數量方面 130
10.4 開發和實施減少醫院慢性病患者再住院的臨床決策支持系統：人工智能方法 131
10.5 結論 139
結語 141
參考文獻 142
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慢性病人群健康管理 節選
**部分 探索人口健康管理的趨勢和策略 Exploring Trends and Strategies in PHM 第1章 公共衛生發展從人口健康到人口健康管理 Evolving Public Health from Population Health to Population Health Management 摘要：人口健康管理（population health management，PHM）主要針對那些慢性病患者，他們的醫療費用也*高。本章主要涵蓋以下內容：①人口健康和人口健康管理的定義；②協調護理方面的挑戰；③人口健康管理的發展、實施和評估的必要性；④電子健康記錄和其他數據的使用；⑤人口健康管理實踐和研究的前景。 關鍵詞：協調護理；電子健康記錄；評估；實施；人口健康；人口健康管理 公共衛生工作包括遏制傳染病的有害影響，并注重流行病學調查結果。然而，隨著慢性病發病率的穩步上升，公共衛生工作成為美國健康和財政的負擔，人口-公共衛生戰略需要進行改變，以解決慢性病產生的問題。人口健康管理是一種進化，它通過關注數量和質量的平衡而不是護理事件來解決慢性病的高成本（AHP，2015）。公共衛生的重點是那些有患傳染病風險的人，而人口健康管理的重點是那些患有慢性病的人，他們的醫療費用也*高（AHP，2015）。 1.1 人口健康的定義 目前保健方面的重點是解決成本上升、保健力度不足和獲取服務等方面的挑戰。這是由美國保健改善研究所（Institute for Healthcare Improvement，IHI）提出的，該倡議包括改善患者的護理體驗（包括質量和滿意度）、改善人口的健康，以及降低人均保健成本（IHI，2017）。在應對這些挑戰時，包括提供者、研究人員、決策者和公共衛生專業人員在內的各種保健利益攸關方使用了“人口健康”（population health）一詞（Stoto，2013）。Kindig和Stoddart（2003）撰寫了一篇開創性的文章，并在美國首次使用了這個詞。人口健康描述了在服務量上獎勵健康成果的策略（Harris et al，2016）。人口衛生保健旨在為社區提供以循證為基礎的和以患者為中心的有針對性的護理。以患者為中心的護理側重于患者的個體化需求，而不是為每個患者提供相同的治療方案，不考慮可能影響有效性而產生的不同社會心理因素。 人口健康確定了特定的人口特征，并以此為標準制訂具體的健康管理計劃（McAlearney，2003）。例如，針對影響特定人群的具體條件，美國原住居民的2型糖尿病流行率較高，因為該人群的發病率高于其他人群（McAlearney，2003）。人口健康側重于考慮個體、環境和社區因素，并在處方護理時考慮到這些因素（Harris et al，2016）。當健康管理考慮目標人口的特征時，可更大程度地改善健康的結果，稱為人口健康管理（McAlearney，2003）。 1.2 人口健康管理的定義 人口健康管理涵蓋了許多旨在改善結果和降低成本的戰略（McAlearney，2003）。在目前的形勢下，如果特定人口未能實現所概述的目標，衛生保健人員將面臨處罰。根據WHO的要求，良好的健康不僅僅是沒有疾病，還包括享受精神和社會等多個方面的福祉（WHO，1948）。由于人人享有健康權，所以提供健康的*佳方式是個人健康一直受到監督。 隨著衛生改革的實施，衛生保健也取得了歷史性的巨大進步。人口健康管理正是一個行而有效的模式。人口健康管理以前稱為疾病管理，作為一種護理方法，一直關注具有類似風險的患者群體，針對獨特群體的具體需求確定有針對性的治療計劃，并規定循證護理方法（Ernst，Young，2014）。它的目的是保持人口個體的健康狀態，并對患有慢性疾病的人口個體，進行有針對性的、有效的循證護理，降低成本和提高衛生保健的有效性（Ernst，Young，2014）。根據Ernst和Young（2014）的說法，人口健康管理側重于3個領域：①針對慢性病患者的狀態；②減少或阻止疾病進展；③加大宣傳創造健康文化。Darves（2015）將以下3個項目確定為人口健康管理的目標：①通過疾病預防和管理促進健康；②提高護理質量；③減少浪費，以消除倫理和經濟原因的差異。人口健康管理是一種按人口計算的方法，其中包括醫生如何*有效地為特定個人服務的投入，而不是由付費者或其他非直接護理提供者授權，并取代20世紀90年代按人頭付費的無效服務收費的設計（Darves，2015）。 《患者保護和平價醫療法案》（The Patient Protection and A.ordable Care Act， PPACA）規定，非營利性醫院進行社區健康需求評估（community health needs assessments，CHNA）可能是各組織確定人口健康需求的機會（Pennel et al，2016）。然而，這項審查了這一評估有效性的混合模式的研究結果表明，它們未得到*佳利用。這項研究審查了3年的評估結果，并確定了許多信息，使醫院能夠利用這些寶貴的信息為特定人群提供有針對性的護理。除了社區健康需求評估，衛生保健改革在許多方面支持初級保健。獲取是IHI的三重目標之一，PPACA的重點是通過擴大醫療補助覆蓋范圍、建立國家健康保險交流、支持社區衛生中心和授權個人獲得健康保險來改善獲得醫療保健的機會（Stoto，2013）。質量也是IHI的三重目標之一，經PPACA的授權，通過創建以患者為中心的結果研究所、醫療保險和醫療補助服務中心，以及國家質量改進戰略（Stoto，2013）來解決質量問題。此外，平價醫療組織可促進醫療改革的推進，其重點是通過改善人口健康成果來激勵供應商（Stoto，2013）。 人口健康管理采用一種長期的護理方法，取代了目前基于急性護理事件的情景性和反應性實踐模型（Cunningham，2015）。治療計劃是經過深思熟慮的，并考慮到個性化的需要，利用以患者為中心的模式，為患者量身定制護理方案。人口健康管理代表了針對特定患者群體的概述治療計劃的模式，這些患者基于類似的特征，如疾病狀態、年齡、社會經濟狀況和地區。人口健康管理的*終目標是在維護成本的同時找到有效和高質量的護理方法（McAlearney，2003），人口健康管理策略包括許多方法，如需求項目、疾病管理策略和殘疾管理項目（McAlearney，2003），以及患者參與健康和預防項目。 1.3 協調護理機制 維持健康的能力不在保健范圍之內，這取決于患者的先天情況及其生活環境。由于醫院、家庭、初級保健和其他環境之間缺乏有效的協調護理，目前這些機構的護理服務各自處于孤立狀態。分散的護理系統需要有效的人口健康管理策略，因此人口健康管理需要對醫療服務系統進行全面改革，并進行結構調整，包括從急性到流動到患者出院再到家庭保健的整個連續護理。這擺脫了僅專注于自身醫療保健部門的孤立狀態，讓醫療系統成為一個更加有效的整體（Darves，2015；McAlearney，2003；Sherry et al，2016）。 讓員工接受是確保有效過渡到新的經營方式的唯一途徑。大多數醫生都同意人口健康管理，這是他們從一開始就希望行醫的方式，并且一致認為人口健康管理是對患者有效的方法。該方法需要側重于改善臨床護理，且降低了醫療成本（Darves，2015）。 人口健康管理要求初級保健機構、醫院和臨終關懷機構共同努力，*終以更低的成本改善健康，并取得持續的結果。只有當所有實體都能夠在可訪問和準確的數據倉庫中共享其數據，才能有效地繼續這一項工作。下文將討論電子健康記錄在執行人口健康管理中的作用（Darves，2015）。 1.4 目前的衛生保健環境 鑒于衛生保健系統目前面臨的嚴峻挑戰，現在比以往任何時候都更需要人口健康管理。這些獨特的挑戰包括人口老齡化導致的醫療保險注冊率創歷史新高、大數據和醫療信息技術革命、可預防慢性病（如2型糖尿病、肥胖）的流行比例、《平價醫療法案》（Block，2014）的監管變化，以及即將進行的健康保險和政策改革。 1.5 執行的挑戰 當醫療保健或任何行業轉向新的業務模式時，總會面臨諸多挑戰。人口健康管理也不例外。改變報銷方式和對供應商的財政獎勵是一項重大挑戰。目前，該系統獎勵那些能夠看到更多患者的提供者，而不是獎勵那些識別及治療高風險和高需求人群的提供者。在提出這一想法時，重要的是強調改善臨床護理，而不是節約成本。這種方法已被證明在確保醫療機構接受方面更有效。此外，員工必須從實施之初就開始參與，而不是在工作開始生效時介入。從一開始就積極參與將確保更順利地過渡和成功管理人口健康管理所需的團隊方法。從過渡期一開始就納入全體員工（甚至在任何改變生效之前的早期討論中），將允許個人從一開始就表達任何關切，并幫助進行推廣工作，而不是讓他們感到不滿，從而導致較高的員工流失率（Darves，2015）。 人口健康管理面臨的另一個挑戰是，要在一個地區的人口中產生積極的變化，需要的不僅僅是醫療服務。事實證明，教育、住房和社會經濟地位對人口健康的影響比醫療保健更大；然而，醫療界在解決這些問題的能力方面受到限制。這就是必須開展公共衛生工作的原因，以幫助個人更好地了解如何照顧自己（Casalino et al，2015）。 1.6 制訂、執行和評估長期狀況人口健康管理方案的要求 制訂、執行和評估針對慢性病的人口健康管理方案的戰略，旨在幫助患者盡可能避免不必要的住院。這可以通過關注治療的人、程序和地點來實現（Muenchberger et al，2010）。護理必須以患者為中心，以癥狀管理和社會支持為重點。健康管理方案必須側重于增強患者的知識和信心，以管理自己的護理，包括通過學習如執行行動計劃等技能來監測和管理癥狀。健康管理方案的設計必須協調所有提供者之間的護理，以促進有效的溝通，并防止出現相互矛盾的建議和協議（Muenchberger et al，2010）。 居住地影響人口幸福指數，包括其居住環境的影響（如空氣質量和日曬）、獲得衛生保健服務的地理位置（如偏遠地區或農村地區的艱難地形），以及由于社會經濟的限制，向社區成員提供適當服務而產生的不利條件，或在健康保險方面存在區域劣勢（Muenchberger et al，2010）。 人口健康計劃的制訂包括識別和監測人口、評估人口健康狀況，以及對影響該人群的風險進行分層（CCA，2012）。這些計劃的實施將以健康促進和保健工作、健康風險管理技術、護理協調和倡導做法及慢性病病例管理為基礎（CCA，2012）。利用*佳的循證實踐對慢性病的特殊需求及治療效果進行干預。患者的參與將是成功的關鍵指標，必須做出這些努力以確保他們積極參與。參與策略包括利用預測模型來確定接受度和意愿、在線門戶和虛擬工具、社交網絡、健康風險評估、激勵計劃、監控設備，以及基于提供商的程序（CCA，2012）。 為了評估人口保健工作的有效性，醫療保健組織首先確定時間框架和指標來跟蹤和分析人口，然后進行多方面的研究，包括社會心理結果、行為改變、臨床和健康狀況、患者和提供者的滿意度，以及財務結果（CCA，2012）。評估還包括患者的自我管理能力，以確定該計劃是否能有效篩查慢性病人口。此外，生活質量（quality of life，QOL）指標及個人的生產率也將作為該計劃是否符合條件的指標。用于評估的數據源包括患者報告的數據、索賠數據（付款人）、臨床數據（EHR，實驗室結果）、計費系統數據及健康管理計劃數據（CCA，
慢性病人群健康管理 作者簡介
黃紅衛，南昌大學第二附屬醫院體檢中心主任、泌尿外科主任醫師、碩士生導師；江西省醫學會健康管理學分會主任委員：江西省研究型醫院學會健康管理學分會主任委員；江西省保健學會健康管理學分會名譽主委；中華健康管理醫學教育學院江西省分院院長；江西健康服務行業協會健康管理與促進產業分會理事長；中華醫學會老年健康管理分會委員；中華醫學會健康管理學分會第五屆委員，教育與培訓學組、健康信息學組、心理健康管理學組委員。以作者或通信作者發表SCI論文4篇，主持省級課題6項。
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