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患者安全 : 嚴重醫療不良事件的調查與報告 版權信息
- ISBN：9787110104507
- 條形碼：9787110104507 ; 978-7-110-10450-7
- 裝幀：一般輕型紙
- 冊數：暫無
- 重量：暫無
- 所屬分類：>
患者安全 : 嚴重醫療不良事件的調查與報告 本書特色
盡管醫療體系逐步完善，但相關的監管審查和醫療法律風險卻在不斷增加，在初級保健系統中管理嚴重醫療不良事件 (醫療事故)變得日趨緊迫，如若管理不當，可能會給醫療體系和患者個人帶來嚴重后果。本書由英國 NHS 地區醫療總監傾力編寫，是詳細指導初級保健系統進行醫療不良事件調查的“大師寶典”，介紹了如何識別嚴重醫療不良事件、如何進行根本原因分析(RCA)調查，以及何時適用嚴重醫療不良事件識別和報告編寫。 書中包含大量實用建議和技巧，以及撰寫報告中常見陷阱的管理，還分享了一些流行的創新工具，以幫助管理參與者更好地執行 RCA 流程。 著者通過典型案例，探討了醫療不良事件中所有重要的“人為因素”，并通過案例研究及深入的樣本報告和分析整理成冊，打造出一部醫院管理者的 RCA 流程管理大師課程。
患者安全 : 嚴重醫療不良事件的調查與報告 內容簡介
本書引進 CRC 出版社，通過案例研究來解釋如何識別嚴重醫療不良事件，如何進行根本原因分析，以及何時適用坦誠的義務。本書共分為15章，作者通過真實案例說明知識要點，盡力提供全面細致的內容，使讀者能夠“走進”一個經驗豐富的醫療不良事件調查員的頭腦，詳細了解醫務人員如何進行調查、如何深入思考、如何處理不同領域的挑戰，以及如何處理和解決調查過程中可能面臨的諸多問題和困境。本書旨在作為技術信息手冊和很好實踐指南，幫助同行進行嚴重醫療不良事件調查，以及在深入調查醫療不良事件后撰寫并整理報告，適合醫療領域各類從業人員參考閱讀。
患者安全 : 嚴重醫療不良事件的調查與報告 目錄
第1章 概述：為什么我們會漏診
闌尾炎 / 001 第2章 根本原因分析：背景和語境 / 006
一、根本原因分析和監管機構 / 009
二、不應發生的不良事件 / 010
三、調查的七項原則 / 012 第3章 如何鑒別嚴重醫療不良事件 / 020 一、識別和監管機構 / 022
二、獲取信息不全時，報告時間表將有助于調查員做出
決策 / 022
三、定義和指導 / 023
四、報告的其他原因 / 025
五、宣布不良事件的誘因 / 025
六、因果關系：大海撈針 / 026
七、代理確認因果關系：傳統方法 / 026
八、意想不到的不良后果 / 027
九、識別嚴重不良事件的結構化方法：嚴重不良事件識
別工具 / 027
十、嚴重不良事件識別工具 / 028
十一、使用嚴重不良事件識別工具創建以安全為中心的
學習文化 / 031 第4章 使用嚴重不良事件識別工具鑒別嚴重不良
事件：病例研究 / 033
一、初步證據 / 033
二、病例研究 / 035
三、病例研究：阿諾德，2015 年 10 月 22 日 / 048 第5章 投訴文化：公開、坦誠和指責 / 053
一、坦誠責任 / 053
二、無責文化 / 058
三、處理責任 / 059
四、訴訟：房間里的“大象”/ 059
五、道歉和補救措施 / 060
六、解決沖突 / 061 第6章 根本原因分析（一）：發生了什么、收集證據 / 063
堅持這個過程 / 063 第7章 根本原因分析（二）：發生了什么、護理和服務
交互問題 / 085
一、是否存在問題，是否存在護理交互問題 / 085
二、明顯的護理或服務交互問題 / 086
三、誤診是否為護理交互問題 / 088
四、明確并澄清護理和服務交互問題 / 088
五、變化分析 / 088
六、難以建立“常規”：名義群體法 / 096
七、總結 / 103 第8章 根本原因分析（三）：理解為什么 / 104
一、促成因素分析 / 105
二、NPSA 促成因素框架分類 / 106
三、研究結果 / 119
四、NHS 路徑：駕駛車輛 / 120 第9章 理解為什么：系統因素 / 124
一、吉卜林醫生：放眼全局 / 125
二、服務中的系統性風險因素 / 136 第10章 人為因素（一）：強化經驗的關鍵 / 139
一、獨自工作與團隊合作 / 140
二、人類如何思考 / 141
三、拉斯穆森與理性：我們如何學習執行任務 / 142
四、丹尼爾·卡尼曼：我們如何思考和做出判斷 / 147
五、我們不知道的東西會傷害我們：鄧寧 - 克魯格效應
和拉姆斯菲爾德效應 / 156 第11章 人為因素（二）：態勢評估和高壓
環境 / 158
一、在不良事件分析中使用態勢評估：增加
階段四 / 159
二、檢驗你的理論 / 160
三、團隊合作 / 161
四、溝通 / 162
五、權力梯度 / 166
六、心理模型 / 167
七、筒倉式思維 / 168
八、群體思維 / 170 第12章 根本原因 / 172
一、如何解決根本原因問題 / 173
二、確定根本原因 / 183 第13章 經驗和建議 / 185
一、三個常見錯誤 / 185
二、從臨床不良事件中發現經驗：簡單的方法 / 188
三、將促成因素轉化為經驗 / 190
四、從經驗到建議 / 195
五、從建議到解決方案 / 203 第14章 解決方案設計和不斷變化的文化 / 204
一、防止傷害的屏障 / 205
二、使用屏障分析確定可實現的解決方案 / 206
三、可衡量的建議：展示影響 / 211 第15章 撰寫報告 / 218
一、八條簡單規則：報告編寫基礎 / 219
二、報告格式：**和應有的格式 / 222
三、敘述風格：流暢，講得通 / 226
四、揭示分析 / 227
五、樣本報告：處理護理提供問題、促成因素和
根本原因 / 228
六、英國國家衛生與臨床優化護理研究所關于變化
分析工具的發熱評估指南 / 229
七、變化分析 / 229
八、未咨詢兒科意見 / 233
九、促成因素 / 234
十、未能轉診兒科服務：人為因素分析 / 235
十一、總結 / 239 附錄 術語介紹 / 240
闌尾炎 / 001 第2章 根本原因分析：背景和語境 / 006
一、根本原因分析和監管機構 / 009
二、不應發生的不良事件 / 010
三、調查的七項原則 / 012 第3章 如何鑒別嚴重醫療不良事件 / 020 一、識別和監管機構 / 022
二、獲取信息不全時，報告時間表將有助于調查員做出
決策 / 022
三、定義和指導 / 023
四、報告的其他原因 / 025
五、宣布不良事件的誘因 / 025
六、因果關系：大海撈針 / 026
七、代理確認因果關系：傳統方法 / 026
八、意想不到的不良后果 / 027
九、識別嚴重不良事件的結構化方法：嚴重不良事件識
別工具 / 027
十、嚴重不良事件識別工具 / 028
十一、使用嚴重不良事件識別工具創建以安全為中心的
學習文化 / 031 第4章 使用嚴重不良事件識別工具鑒別嚴重不良
事件：病例研究 / 033
一、初步證據 / 033
二、病例研究 / 035
三、病例研究：阿諾德，2015 年 10 月 22 日 / 048 第5章 投訴文化：公開、坦誠和指責 / 053
一、坦誠責任 / 053
二、無責文化 / 058
三、處理責任 / 059
四、訴訟：房間里的“大象”/ 059
五、道歉和補救措施 / 060
六、解決沖突 / 061 第6章 根本原因分析（一）：發生了什么、收集證據 / 063
堅持這個過程 / 063 第7章 根本原因分析（二）：發生了什么、護理和服務
交互問題 / 085
一、是否存在問題，是否存在護理交互問題 / 085
二、明顯的護理或服務交互問題 / 086
三、誤診是否為護理交互問題 / 088
四、明確并澄清護理和服務交互問題 / 088
五、變化分析 / 088
六、難以建立“常規”：名義群體法 / 096
七、總結 / 103 第8章 根本原因分析（三）：理解為什么 / 104
一、促成因素分析 / 105
二、NPSA 促成因素框架分類 / 106
三、研究結果 / 119
四、NHS 路徑：駕駛車輛 / 120 第9章 理解為什么：系統因素 / 124
一、吉卜林醫生：放眼全局 / 125
二、服務中的系統性風險因素 / 136 第10章 人為因素（一）：強化經驗的關鍵 / 139
一、獨自工作與團隊合作 / 140
二、人類如何思考 / 141
三、拉斯穆森與理性：我們如何學習執行任務 / 142
四、丹尼爾·卡尼曼：我們如何思考和做出判斷 / 147
五、我們不知道的東西會傷害我們：鄧寧 - 克魯格效應
和拉姆斯菲爾德效應 / 156 第11章 人為因素（二）：態勢評估和高壓
環境 / 158
一、在不良事件分析中使用態勢評估：增加
階段四 / 159
二、檢驗你的理論 / 160
三、團隊合作 / 161
四、溝通 / 162
五、權力梯度 / 166
六、心理模型 / 167
七、筒倉式思維 / 168
八、群體思維 / 170 第12章 根本原因 / 172
一、如何解決根本原因問題 / 173
二、確定根本原因 / 183 第13章 經驗和建議 / 185
一、三個常見錯誤 / 185
二、從臨床不良事件中發現經驗：簡單的方法 / 188
三、將促成因素轉化為經驗 / 190
四、從經驗到建議 / 195
五、從建議到解決方案 / 203 第14章 解決方案設計和不斷變化的文化 / 204
一、防止傷害的屏障 / 205
二、使用屏障分析確定可實現的解決方案 / 206
三、可衡量的建議：展示影響 / 211 第15章 撰寫報告 / 218
一、八條簡單規則：報告編寫基礎 / 219
二、報告格式：**和應有的格式 / 222
三、敘述風格：流暢，講得通 / 226
四、揭示分析 / 227
五、樣本報告：處理護理提供問題、促成因素和
根本原因 / 228
六、英國國家衛生與臨床優化護理研究所關于變化
分析工具的發熱評估指南 / 229
七、變化分析 / 229
八、未咨詢兒科意見 / 233
九、促成因素 / 234
十、未能轉診兒科服務：人為因素分析 / 235
十一、總結 / 239 附錄 術語介紹 / 240
展開全部
患者安全 : 嚴重醫療不良事件的調查與報告 作者簡介
王岳，法學博士，教授，博士研究生導師，北京大學醫學人文學院副院長。中國醫科大學醫學學士，中國政法大學法律碩士，武漢大學法學博士。中國人體健康科學促進會醫學人文與醫院管理專委會主任委員，中國衛生法學會學術委員會副主任委員。主要研究方向為衛生政策與衛生法學、醫學人文與醫患關系、醫藥政策法制史。 宋奇繁 醫學碩士，重慶醫藥高等專科學校講師， 公共衛生主治醫生。本碩就讀于中國醫科大學，后于北京大學醫學人文學院進修訪學。主要研究方向為醫學人文與醫患關系。
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