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困境與改革:我國村醫隊伍職業化建設 版權信息
- ISBN：9787030715197
- 條形碼：9787030715197 ; 978-7-03-071519-7
- 裝幀：一般膠版紙
- 冊數：暫無
- 重量：暫無
- 所屬分類：>
困境與改革:我國村醫隊伍職業化建設 本書特色
各級衛生行政管理機構及相關政府部門管理人員，相關科研機構科研人員，高校醫院管理、衛生事業管理、公共事業管理等相關專業師生及有興趣的社會公眾
困境與改革:我國村醫隊伍職業化建設 內容簡介
本書分為三大部分，**部分導論篇對鄉村醫生地位、發展歷程以及發展困境進行簡要梳理和總結，并在此基礎上提出鄉村醫生職業化概念。第二部分理論篇則以職業化理論、勞動價值理論、公共產品供給理論、人力資源發展理論為基礎，從理論角度分析鄉村醫生職業化必要性以及職業化進程中核心要素及關鍵要素。第三部分為本書重點闡述部分，將圍繞職業化進程幾大要素展開，即功能定位、職業資格、從業方式三大核心要素以及職業保障、社會認同、職業發展、職業穩定、職業素養五大一般要素,每一要素從現狀入手，結合理論分析所得的職業化下應有的狀態，從而尋找差距，提出相應的對策及建議。第四部分拓展篇，首先總結國內外相關經驗，同時結合健康中國建設等其他系統發展，對如何分階段推薦鄉村醫生職業化建設提出相關策略。
困境與改革:我國村醫隊伍職業化建設 目錄
目錄
**章 導論 1
**節 歷史和時代需要村醫 1
第二節 村醫隊伍面臨的困境 7
第三節 研究設計與開展 12
第二章 村醫執業的農村社會環境 17
**節 村與村衛生室的設置 17
第二節 鄉村聚落特征下的村級衛生服務需求 20
第三節 村醫服務需要適應社會環境特征 23
第三章 村醫隊伍職業化建設的理論構建 29
**節 從碎片化走向整體性治理 29
第二節 村醫隊伍職業化的理論模型 32
第四章 村醫隊伍的價值和功能 40
**節 認識村醫的社會價值 40
第二節 村醫功能的政策要求 44
第三節 村醫的基本功能發揮現狀與問題 47
第四節 村醫在突發公共衛生事件中的功能發揮 54
第五章 核心要素：職業資格、數量配置和從業方式 58
**節 村醫的職業資格準入與改革 58
第二節 村醫的崗位勝任力 66
第三節 村醫的數量配置與改革 72
第四節 村醫的從業方式與改革 83
第六章 第二層要素：職業保障和職業發展 88
**節 基于價值的村醫職業收入制度 88
第二節 村醫的職業保障需求 96
第三節 村醫的養老保障 100
第四節 村醫的執業風險保障 106
第五節 村醫的職業發展 109
第七章 第三層要素：職業認同與職業穩定 114
**節 村醫的職業認同 114
第二節 農村醫學生的訂單培養 124
第三節 村醫的職業穩定與促進 132
第八章 村醫隊伍職業化建設的路徑 137
**節 村醫職業化建設的原則 137
第二節 以職業資格為切入點的分階段改革之路 140
第三節 基于職業資格改變的職業化系統合力 145
第九章 村醫隊伍職業化建設的其他思考 150
**節 鄉村兩級管理 150
第二節 村醫管理爭議：編制問題與解決思路 159
第三節 村醫從業爭議：土地問題 166
第四節 村醫對職業化改革的態度 170
第十章 村醫隊伍職業化建設中的政府與市場作用 174
**節 政府在村醫職業化改革中做什么 174
第二節 發揮市場的改革助力 181
第十一章 他山之石：經驗與借鑒 184
**節 鄉村教師隊伍的職業建設 184
第二節 國外農村與基層醫生的政策 189
參考文獻 193
后記 202
**章 導論 1
**節 歷史和時代需要村醫 1
第二節 村醫隊伍面臨的困境 7
第三節 研究設計與開展 12
第二章 村醫執業的農村社會環境 17
**節 村與村衛生室的設置 17
第二節 鄉村聚落特征下的村級衛生服務需求 20
第三節 村醫服務需要適應社會環境特征 23
第三章 村醫隊伍職業化建設的理論構建 29
**節 從碎片化走向整體性治理 29
第二節 村醫隊伍職業化的理論模型 32
第四章 村醫隊伍的價值和功能 40
**節 認識村醫的社會價值 40
第二節 村醫功能的政策要求 44
第三節 村醫的基本功能發揮現狀與問題 47
第四節 村醫在突發公共衛生事件中的功能發揮 54
第五章 核心要素：職業資格、數量配置和從業方式 58
**節 村醫的職業資格準入與改革 58
第二節 村醫的崗位勝任力 66
第三節 村醫的數量配置與改革 72
第四節 村醫的從業方式與改革 83
第六章 第二層要素：職業保障和職業發展 88
**節 基于價值的村醫職業收入制度 88
第二節 村醫的職業保障需求 96
第三節 村醫的養老保障 100
第四節 村醫的執業風險保障 106
第五節 村醫的職業發展 109
第七章 第三層要素：職業認同與職業穩定 114
**節 村醫的職業認同 114
第二節 農村醫學生的訂單培養 124
第三節 村醫的職業穩定與促進 132
第八章 村醫隊伍職業化建設的路徑 137
**節 村醫職業化建設的原則 137
第二節 以職業資格為切入點的分階段改革之路 140
第三節 基于職業資格改變的職業化系統合力 145
第九章 村醫隊伍職業化建設的其他思考 150
**節 鄉村兩級管理 150
第二節 村醫管理爭議：編制問題與解決思路 159
第三節 村醫從業爭議：土地問題 166
第四節 村醫對職業化改革的態度 170
第十章 村醫隊伍職業化建設中的政府與市場作用 174
**節 政府在村醫職業化改革中做什么 174
第二節 發揮市場的改革助力 181
第十一章 他山之石：經驗與借鑒 184
**節 鄉村教師隊伍的職業建設 184
第二節 國外農村與基層醫生的政策 189
參考文獻 193
后記 202
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困境與改革:我國村醫隊伍職業化建設 節選
**章 導論 村醫（又被稱為鄉村醫生）是國家向農村居民提供基本醫療衛生服務的核心人員，這支隊伍工作在農村*基層，主要工作場所是村衛生室。廣義的村醫泛指工作在村衛生室的所有村級衛生人力資源，包括醫師、注冊護士、藥師、衛生員等，其中醫師是主體。受到歷史發展和農村環境的局限，我國現有的村醫群體大部分持鄉村醫師資格證書，負有濃厚的赤腳醫生歷史特征及半醫半農身份特征。隨著國家對村醫隊伍準入的要求提升，該群體中持有執業（助理）醫師資格的比例在逐年上升。 《2020中國衛生健康統計年鑒》的數據顯示，截至2019年底，我國村衛生室共計61.61萬個，從業人員數達144.55萬人，其中執業（助理）醫師43.55萬人，鄉村醫師79.21萬人，注冊護士為16.76萬人。本書站在歷史、現實和未來的多重角度，既肯定傳統鄉村醫生在我國農村的歷史和現實意義，也遵從時代和社會發展帶來的村醫隊伍能力和素質提升需求，贊同村醫的職業資格需要由鄉村醫師資格逐漸向執業（助理）醫師資格和鄉村全科執業（助理）醫師資格轉變的趨勢。另外，如沒有特殊說明，本書中對村醫的討論皆出于“廣義的村級衛生人力資源”的概念界定。 **節 歷史和時代需要村醫 一、村醫對于基層健康的意義 （一）農村健康守門人 村衛生室是農村三級衛生服務網的“網底”，村醫承擔著村民“小病不出村”的基本醫療和基本公共衛生服務的重任，以及留守家庭隨訪、臨終關懷等個性化健康服務，以滿足農村居民衛生服務需求，保障村民在家門口就能夠享受到基本的醫療和衛生保健服務。自2015年國務院常務會議提出“鄉村醫生是*貼近億萬農村居民的健康‘守護人’”以來，隊伍的基層健康衛士形象就不斷深入人心。 在每年的全國衛生服務總量中，很大一部分服務量由村醫提供。國家數據顯示，2019年村衛生室診療人次占全國總診療次數的18.40%；承擔的基本公共衛生任務約占全國總工作量的40%，工作內容覆蓋健康教育、健康檔案管理、重點人群健康管理、預防接種、法定傳染病與突發公共衛生事件管理等。 除傳統的功能定位內容外，村醫還是農村健康行為與知識、用藥和就醫引導的意見領袖，具有社區健康促進、村民心理疏導等功能[1]。同時，農村重大公共衛生項目離不開村醫的參與，如兩癌篩查、農村改廁、增補葉酸預防神經管缺陷等。村醫負責重大公共衛生項目的居民信息登記采集、政策講解、組織和現場維護秩序等工作。在一些項目如農村改廁中，村醫需要與村委會一起，到居民家中對改廁進行指導。 正是由于村醫的工作內容具有涵蓋面廣、工作量大的特征，因此他們對農村健康所發揮的作用是不可磨滅的。村醫被譽為“*基層醫療服務的衛士”，是全國農村的健康守門人。 （二）國家衛生資源使用效率的抓手 20世紀60年代，中國農村衛生工作發展出赤腳醫生、農村合作醫療制度和農村三級醫療預防保健網“三大法寶”，改變了當時的農村醫療條件和健康水平。盡管村醫的服務場所主要是在農村，服務對象也主要是農村居民，但是村醫的健康功能可走出農村，放大至全國層面。因為他們不僅滿足了農村基層老百姓的健康服務需求，而且通過對病人實行首診、發揮家庭簽約醫生職責等，引導居民在基層就診，對整個國家的就醫格局完善、病源分流、提高衛生資源效率等發揮著關鍵作用，有利于促進分級診療目標的實現，促進衛生資源的合理配置和使用。 同時，村醫的基本公共衛生工作，如健康檔案管理、健康教育、重點人群管理等，都具有長期社會效益特征，將從長遠上提高衛生資源效率，發揮預防在整個健康管理中的重大作用。因此，村醫隊伍是保障國家衛生資源使用效率的重要抓手。由村醫和鄉鎮衛生院等組成的家庭簽約醫生團隊，通過基本公共衛生工作的開展，有效落實對高血壓、糖尿病患者的隨訪，有助于農村慢性病的規范管理，提升患者的健康知識知曉、健康行為自控和服從管理的依從性等，有效遏制患者的病情發展。 （三）村衛生室將持續是農村人口的就醫首選 第五次國家衛生服務調查顯示，對于一般性疾病，93.0%的農村家庭選擇到基層衛生機構就醫，農村地區兩周患病率人群**次就診選擇村衛生室占比為52.6%，東部、中部、西部占比分別為51.0%、59.3%和48.0%。即使城鎮化帶來農村人口外流，但是對于農村老年人口、留守老人等人群而言，若要快捷、便利地獲取衛生服務，仍然需要依靠村衛生室和村醫。 （四）村醫在健康中國戰略中擔負時代重任 2016年，習近平在全國衛生與健康大會上強調“把人民健康放在優先發展戰略地位”，2017年在黨的十九大報告中提出“實施健康中國戰略”。健康中國戰略以提高老百姓的健康水平為目標，以解決威脅和潛在的城鄉居民健康風險的主要因素為重點，全方位、全周期保障國民健康。農村基層健康服務是健康中國戰略發展的重點領域，直接關系著我國2/3人口的健康利益。如何根據農村居民的健康服務特征和需求變化，提供適宜的農村健康服務，是健康中國戰略實現進程中不可回避的問題。 在推進健康中國建設的主要原則中，公平公正原則的實現直接與村醫相關。“健康優先”要求將健康上升至優先發展的戰略地位，把健康促進理念與制定實施公共政策的全過程相融合。在公平公正原則下，農村和基層是健康戰略的重點。如何促進健康領域基本公共服務均等化、維持基本醫療衛生服務的公益性、縮小居民的基本健康服務需求和提供方的健康服務能力之間的差距，是健康中國戰略目標下和國家健康公共政策規劃下，村醫所擔負的時代任務[2]。 （五）鄉村振興戰略呼喚村醫隊伍建設 2017年12月中央農村工作會議首次提出走中國特色社會主義鄉村振興道路，包括實現“產業興旺、生態宜居、鄉風文明、治理有效、生活富裕”的各種指標，涉及諸多工作任務，集中反映在就醫、就學和就業等方面，核心是提高農民的獲得感、幸福感和安全感。鄉村振興戰略帶來農村發展新面貌，各項事業、服務面臨全面發展契機。農民、經濟、衛生等本來都同屬農村大系統，衛生服務問題不僅涉及健康領域，還關系著地方和區域的經濟發展與民生融合。 農村地廣人多，但醫療資源匱乏，農民幸福感低。與城市社區衛生服務相比，當前鄉鎮衛生院和村衛生室的健康服務相對落后。社區衛生服務中心在床位、衛生技術人員和衛生設施方面的醫療衛生資源配置均高于鄉鎮衛生院[3]，村衛生室的人員、技術、硬件配置等也低于城市社區衛生服務站。鄉村振興戰略將推動衛生服務的供給側結構性改革，加快農村公共衛生服務基礎建設，加強農村醫療衛生機構的健康服務能力建設，協調城鄉衛生資源配置，縮小基本健康服務和健康水平在城鄉、地區、人群間的差異。 健康鄉村建設是鄉村振興戰略的重要內容，村醫隊伍是健康鄉村目標實現的關鍵。通過村醫隊伍建設，不斷適應鄉村振興戰略實施，促進健康鄉村目標實現。村醫的功能定位將跟隨鄉村振興戰略做出調整，保障農村居民獲得與城市居民同質的健康服務。 二、不同歷史階段的村醫隊伍 （一）赤腳醫生階段與特征 本階段為1952年至1985年，基本特征可以概括為“不拿工資，幫助種地，亦工亦農，赤腳行醫”[4]。①半農半醫身份特征，在做赤腳醫生的同時不脫離農業生產勞動；②赤腳醫生隊伍總體學歷層次低、技術水平低，基本是從持有初小（指當時的小學一年級到四年級，學生讀完四年級的稱為初小畢業）、高小（指當時學生讀完六年級的稱為高小畢業）文憑的青年農民中篩選出來，在縣鄉醫療衛生機構經過1～3個月培訓后上崗；③崗位職責明確，開展簡單的防病治病工作，集基本醫療與預防保健為一體。不僅政府、社會高度關注赤腳醫生，在學術研究領域，也出現了對赤腳醫生的研究熱潮，一直持續到1985年。 這個時期的赤腳醫生工作可以高度概括為三個字：公益性。在農村合作醫療制度模式下，承擔農民醫療保健服務的生產者是農村三級醫療預防體系，即縣級醫院、公社衛生院和大隊衛生保健室。赤腳醫生是大隊衛生保健室主要人員，遵循“預防為主”衛生工作方針，采取低廉的針灸療法和中草藥，提供低成本的醫療衛生服務，依靠工分獲取收入，不存在依靠提供過度醫療來提高個人收入的現象，強調服務的公益性。同時，醫療服務監管者、提供者和消費者之間也沒有實質性的利益矛盾和沖突。相反，由于赤腳醫生依靠工分獲取報酬，與集體農民之間形成了一種休戚相關的共同利益關系。赤腳醫生亦農亦醫，堅持參加集體生產勞動，與廣大農民形成了貼心的鄉情關系網絡。在這個時期，赤腳醫生的社會知名度和榮譽度比較高，村民予以赤腳醫生政治信賴和文化崇拜，也極其需要這種方便而實惠的行醫方式[5]。 （二）自由競爭階段的村醫 本階段主要為1986年至2008年。20世紀八九十年代，赤腳醫生的政治環境、經濟基礎和社會環境發生變化。人民公社制度的廢除改變了赤腳醫生的政治生態環境，赤腳醫生及農村合作醫療制度的經濟基礎被動搖，也帶來農村基層服務功能的弱化。戶籍管理松動、村民自治制度和市場經濟發展等，改變了赤腳醫生及農村合作醫療制度的社會基礎[6]。在這種環境下，赤腳醫生的地位、角色和功能、身份發生變化。 20世紀80年代，國家建立赤腳醫生考試制度，通過考試的頒發鄉村醫生證書，沒有通過的被列入衛生員，并于1985年徹底停止了赤腳醫生的稱謂。鄉村醫生的叫法由此產生并延續至今，集合了執業資格和職業身份的雙重判斷，即使在當前村醫資格由鄉村醫師資格提升為執業醫師資格，老百姓還是習慣以鄉村醫生來稱呼。考試改革帶來的影響是：原先的赤腳醫生一部分回家務農，一部分優秀者被調入鄉鎮衛生院，其余的繼續行醫，但是身份發生了變化，成為“在市場利益的驅動下通過治病救人來賺錢的經濟人”[7]。 1.本階段初期的主要特征 從20世紀80年代一直到2003年，村醫處于以基本醫療為主的自謀生計階段，承包村衛生室或開辦個體診所，收入主要依靠自身的能力和技能，以及藥品銷售[8]。此環境導致鄉村公共衛生遭到嚴重削弱，以及出現不規范行醫、惡性競爭等行為。此時的村衛生室盡管還承擔部分公共衛生職能，但對職能的內容和數量沒有強制性規定。 針對當時的村醫角色，學術界存在爭論。觀點之一認為村醫個體行醫是一種好形式，鼓勵村醫自辦衛生機構、充分發揮村醫的積極性[9]；同時對自辦條件如技術水平、組織支持、上級醫療衛生機構單位的指導和幫助等提出相應要求；還開展了村醫、衛生員聯合集資辦醫等探索。[10]也有觀點提出村醫獨資辦醫的缺陷，即偏離互助互濟的原則、不利于實施初級衛生保健、引起農民健康素質下降。由于村醫的業務收入與報酬捆綁在一起，容易發生藥品價格和收費標準虛高、藥物使用不合理、傾向于使用貴重藥品等問題，給農民帶來潛在的看不起病的風險，容易發生因病致貧。[11] 在宏觀環境改變影響下，赤腳醫生在農村醫療服務體系中的位置、角色、利益關系等也隨之變化。赤腳醫生失去了集體經濟下的職業和經濟的優越感，不再是農村健康服務的主動參與者，表現出“旁觀者”特征。赤腳醫生之間、赤腳醫生和衛生院之間也由“三級網絡的支撐者”轉變為“醫療服務市場的競爭者”。同時由于當時政府對醫療機構投入的嚴重不足，以及醫藥定價機制的不合理等，農村各類醫療機構逐漸偏離了公益性原則，走上市場化、營利化道路，這種轉變也影響著村醫，其醫療工作的謀利特征開始明顯，村醫和農村的關系由溫情的鄉土親情關系轉為經濟利益關系。 2.2003年的轉折 從2003年開始，我國實行新型農村合作醫療制度，為村醫和農民重新搭建了農村基層衛生服務的提供和獲取平臺。嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）疫情讓政府看到農村基層衛生服務的重要性，以及村醫在農村衛生服務中的獨*性，促進了村醫的公益特征重新回歸。當時的村醫被廣泛發動，奔波在**線，為疫情的控制發揮了重要作用，國家對村醫承擔基本公共衛生職能開始關注。大部分村衛生室成為新型農村合作醫療的定點機構，帶動了村醫基
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