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分級診療政策效果評價的理論與實踐——整合醫療的視角 版權信息
- ISBN：9787030724199
- 條形碼：9787030724199 ; 978-7-03-072419-9
- 裝幀：一般膠版紙
- 冊數：暫無
- 重量：暫無
- 所屬分類：>
分級診療政策效果評價的理論與實踐——整合醫療的視角 本書特色
本書為針對分級診療的系統性和針對天長市開展分級診療的案例型研究，對探索適合在我國推行的分級診療模式具有理論和實踐意義。
分級診療政策效果評價的理論與實踐——整合醫療的視角 內容簡介
世界范圍內，醫療服務體系碎片化被認為是醫療服務獲得良好健康結局的障礙之一，在實踐中，建立分級診療體系是國際上多數國家整合縱向醫療資源、提高醫療服務效率所采取的方式。我國安徽省天長市為改變縣域內不同層級醫療機構診療量差距較大的現狀并*終構建順暢的分級診療體系，進行了醫療服務共同體建設的探索，為我國縣域分級診療的推進積累了經驗。本書為針對分級診療的系統性和針對天長市開展分級診療的案例型研究，對探索適合在我國推行的分級診療模式具有理論和實踐意義。
分級診療政策效果評價的理論與實踐——整合醫療的視角 目錄
目錄
第1章 緒論 1
1.1 我國醫療衛生領域現狀 1
1.2 國際整合醫療和層級醫療開展現狀 4
1.3 國內整合醫療和分級診療開展現狀 5
1.4 整合醫療、分級診療及醫聯體的關系 9
1.5 新冠肺炎疫情防控和我國分級診療建設 10
1.6 整合醫療和分級診療研究現狀 12
1.7 安徽省某市醫改情況 18
第2章 相關概念的界定及發展歷程 21
2.1 整合型醫療服務體系、分級診療和安徽省某市分級診療模式概念的界定 21
2.2 我國分級診療發展歷史和國外層級醫療發展情況 21
第3章 評價依據的構建 36
3.1 分級診療理論分析框架構建 36
3.2 分級診療評價指標體系構建 50
第4章 研究對象的選擇 73
4.1 四個縣（市）分級診療推進情況 73
4.2 安徽省某市作為研究切入點的原因 76
第5章 安徽省某市分級診療效果的實證研究 78
5.1 實施背景 78
5.2 推進過程及政策措施歸納 78
5.3 階段性成果概述 82
5.4 模式內涵和機制 83
5.5 效果統計分析 84
5.6 舒城縣分級診療推進過程及政策措施歸納 113
5.7 分級診療理論框架的完善 113
第6章 評價結果的總結 116
6.1 分級診療推行的共性要素 116
6.2 分級診療理論分析框架和效果評價體系 116
6.3 安徽省某市分級診療模式實施效果評價 117
6.4 安徽省某市分級診療推進模式可持續性評估 121
6.5 安徽省某市分級診療模式復制推廣的條件 122
6.6 推行分級診療的政策建議 123
6.7 結論 124
參考文獻 125
附錄 134
附錄1 市（縣）域內醫療機構總體情況調查表 134
附錄2 分級診療醫共體下屬醫療機構患者調查表 138
附錄3 分級診療醫共體下屬醫療機構醫務人員調查表 140
附錄4 安徽省衛健委領導訪談提綱 143
附錄5 安徽省某市衛健委領導訪談提綱 145
附錄6 安徽省某市醫共體負責人訪談提綱 147
附錄7 安徽省某市兩家醫共體管理人員訪談提綱 149
附錄8 安徽省某市醫保負責人訪談提綱 151
第1章 緒論 1
1.1 我國醫療衛生領域現狀 1
1.2 國際整合醫療和層級醫療開展現狀 4
1.3 國內整合醫療和分級診療開展現狀 5
1.4 整合醫療、分級診療及醫聯體的關系 9
1.5 新冠肺炎疫情防控和我國分級診療建設 10
1.6 整合醫療和分級診療研究現狀 12
1.7 安徽省某市醫改情況 18
第2章 相關概念的界定及發展歷程 21
2.1 整合型醫療服務體系、分級診療和安徽省某市分級診療模式概念的界定 21
2.2 我國分級診療發展歷史和國外層級醫療發展情況 21
第3章 評價依據的構建 36
3.1 分級診療理論分析框架構建 36
3.2 分級診療評價指標體系構建 50
第4章 研究對象的選擇 73
4.1 四個縣（市）分級診療推進情況 73
4.2 安徽省某市作為研究切入點的原因 76
第5章 安徽省某市分級診療效果的實證研究 78
5.1 實施背景 78
5.2 推進過程及政策措施歸納 78
5.3 階段性成果概述 82
5.4 模式內涵和機制 83
5.5 效果統計分析 84
5.6 舒城縣分級診療推進過程及政策措施歸納 113
5.7 分級診療理論框架的完善 113
第6章 評價結果的總結 116
6.1 分級診療推行的共性要素 116
6.2 分級診療理論分析框架和效果評價體系 116
6.3 安徽省某市分級診療模式實施效果評價 117
6.4 安徽省某市分級診療推進模式可持續性評估 121
6.5 安徽省某市分級診療模式復制推廣的條件 122
6.6 推行分級診療的政策建議 123
6.7 結論 124
參考文獻 125
附錄 134
附錄1 市（縣）域內醫療機構總體情況調查表 134
附錄2 分級診療醫共體下屬醫療機構患者調查表 138
附錄3 分級診療醫共體下屬醫療機構醫務人員調查表 140
附錄4 安徽省衛健委領導訪談提綱 143
附錄5 安徽省某市衛健委領導訪談提綱 145
附錄6 安徽省某市醫共體負責人訪談提綱 147
附錄7 安徽省某市兩家醫共體管理人員訪談提綱 149
附錄8 安徽省某市醫保負責人訪談提綱 151
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分級診療政策效果評價的理論與實踐——整合醫療的視角 節選
第1章 緒論 1.1 我國醫療衛生領域現狀 中國改革開放40余年取得的成就舉世矚目，國家統計局官網數據顯示，我國國內生產總值（gross domestic product，GDP）從1978年的3679億元上升至2020年的逾百萬億元 ，經濟迅猛發展的同時，各行各業出臺的一系列政策也影響著百姓生活。民生是社會平穩和諧發展的基礎，醫療衛生事業事關百姓健康，是民生的重要內容。公立醫療機構作為基本醫療衛生服務的主要提供者，其改革成功與否，系關國民經濟發展和國家財政負擔，更與群眾切身利益息息相關。公立醫院改革作為醫改的重難點，如何維護其公益性本質一直備受關注（王舒捷，2016）。黨的十九大報告 對我國醫藥衛生體制改革、基本醫療衛生制度、醫保制度、醫療服務體系、現代醫院管理制度和基層醫療隊伍建設都提出了較高要求。而現階段，分級診療建設是發揮公立醫院公益性和主體作用的重要形式。2009年，我國推行新一輪醫改，進一步把“維護人民健康權益放在**位” 。新醫改前，第三、四次國家衛生服務調查結果顯示，經濟因素是患者未獲得及時診療的重要因素之一（衛生部統計信息中心，2005，2010）。鑒于此，新醫改后政府每年對衛生領域的經濟投入力度持續加大。新醫改后第五年即2013年，《第五次國家衛生服務調查分析報告》結果呈現六大趨勢（國家衛生計生委統計信息中心，2015），趨勢之一是我國由城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療（簡稱新農合）和醫療救助保險種類構成的基本醫療保障制度逐步健全，前三種醫保制度覆蓋人口占調查總人口的95.1%且報銷比率均有所提高，尤其是新農合，五年來報銷比率提高了近一倍。 基層醫療衛生服務體系是實施分級診療制度的重要基礎，基層醫療衛生服務體系的完善與發展能夠在一定程度上說明分級診療制度的推進情況。根據中國衛生健康統計年鑒的數據分析，2009～2019年，基層醫療衛生機構獲得的政府財政補助年均增長率為22.8%，高于醫院的16.6%。平均每家基層醫療衛生機構的財政補助從2009年的3.1萬元增長到2019年的22.5萬元。2009～2019年，基層醫療衛生機構衛生技術人員數量的年均增長率（4.8%）低于醫院（7.3%），但社區衛生服務中心（9.3%）、門診部（14.8%）的年均增長率均高于醫院；基層醫療衛生機構數年均增長率（0.8%）低于醫院（5.4%），但社區衛生服務中心（6.2%）、門診部（12.9%）均高于醫院；平均每家基層醫療衛生機構的衛生技術人員從2.1人增加到3.1人，其年均增長率（3.9%）高于醫院（1.8%），社區衛生服務中心從32.8人增長到43.4人，衛生院從24.9人增長到34.0人；平均每個基層醫療衛生機構擁有的床位數從1.2張增長到1.7張，其年均增長率（3.2%）高于醫院（2.7%），社區衛生服務中心從19.4張增長到22.4張，衛生院從24.2張增長到37.3張。社區衛生服務中心大專及以上學歷占比、中級及以上職稱占比分別由2009年的57.1%、30.0%增加到2019年的77.6%、30.8%，衛生院則由2009年的38.7%、15.1%增加到2019年的60.8%、16.4%。 根據中國衛生健康統計年鑒數據分析，2009～2019年，雖然醫院診療人次增長速度、占比均高于基層醫療衛生機構，但診療人次的年均增長率中，社區衛生服務中心（10.2%）、門診部（9.9%）高于醫院（7.2%）；社區衛生服務中心的診療人次占比由2009年的4.8%增長到2019年的7.9%，門診部由3.2%增長到4.1%，提示推動社區衛生服務中心建設、社會資本辦醫已產生積極效果。 《全國第六次衛生服務統計調查報告》數據顯示（國家衛生健康委統計信息中心，2021a），居民縣域內就診占比達87.0%（城市為81.6%、農村為92.8%），居民主要的看病就醫問題基本上能在縣域內解決。2018年，普通感冒患者大部分在基層醫療衛生機構就診的比例為87%，基層醫療衛生機構在診治常見病、多發病中發揮著重要作用。2018年，84.0%的就診者對基層門診總體表示滿意，表示不滿意的就診者僅占1.1%，與2013年相比，對基層門診總體表示滿意的比例增加了3.1個百分點，認為基層醫療衛生機構就診環境好、醫務人員態度好、就診花費不貴的比例均有所增加；住院患者的基層住院總體滿意度為83.3%，僅1.4%的住院患者對基層住院總體不滿意，與2013年相比，住院患者對基層的總體滿意的比例提高了7.3個百分點，認為基層醫療衛生機構病房環境好、醫護人員態度好、醫護人員解釋治療方案清晰程度好、住院醫療花費不貴的比例均有所增加（國家衛生健康委統計信息中心，2021b）。 醫務人員專題調查顯示（國家衛生健康委統計信息中心，2021c），2018年社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院醫務人員總體工作滿意度高的比例分別為55.1%、56.3%，與2013年相比，分別增加了1.0個百分點和3.1個百分點。社區衛生服務中心（36.3%）和鄉鎮衛生院（36.0%）感受到高水平管理支持的醫務人員占比高于各類醫院，與2013年相比，大部分被調查醫務人員認為基層醫療機構就醫環境、醫療設備、醫療技術水平、藥品供應有所改善。 宏觀層面，分級診療制度設計理念內含著醫療衛生資源在不同醫療機構之間重新配置的訴求（李閃閃和張新慶，2019），醫療機構之間協調聯動有限（周宏偉，2021），政府應著重加強分級診療體系建設，推進利益共同體形成（丁嵐等，2021）；而目前分級診療建設的難點在于基層醫療衛生機構的健康“守門人”作用長期得不到發揮，大型醫院聚焦重癥的職責分工體現不充分（梁萬年等，2020）。微觀層面，《全國第六次衛生服務統計調查專題報告》顯示，向上轉診過程中，機構間協同評價*差的要素是上級醫生重復基層醫療衛生機構已經完成的檢查，其次是基層醫生沒有把患者的病情告知上級醫生。整合現有的碎片化衛生服務，推動診療信息的共享是實現不同醫療衛生機構之間分工合作的重要基礎之一。 國際經驗表明，以初級衛生保健為主導的國家，其衛生系統總體績效優于以？平ㄔO為主導的國家，基層衛生體系健全的國家在人群健康結果、服務公平性及衛生費用控制等方面均具有較大優勢（梁萬年等，2020）。如何提升基層醫療衛生機構對于常見病、多發病的診療能力，如何提升基本醫療與基本公共衛生的協調性，如何規避醫院對基層醫療衛生機構患者和醫務人員的“虹吸效應”，如何保持醫聯體模式下基層醫療衛生機構的獨立性仍是基層衛生服務體系發展過程中面臨的重要問題。改變居民的就醫觀念問題主要體現在居民對政策知曉度低，對基層醫療機構認可度低（丁嵐等，2021）。如何充分發揮需求型政策引導國民理性就醫選擇的促進作用應引起政府部門的高度重視（吳勤德等，2021）。基層衛生服務能力的提升有助于提升居民就醫自主性與政策導向性之間的協調性。 研究表明，基于信息化的門診分級診療模式有利于改善慢性病患者就醫體驗，提升就診滿意度，提高門診工作效率（葉昱和萬明，2021）。衛生健康信息化在支撐分級診療制度建設，緩解上級醫院診療壓力，促進優質醫療衛生資源下沉，增強基層醫療衛生機構服務能力的同時，也暴露出分級診療系統與日常診療系統存在割裂、基層信息系統之間缺乏互聯互通與數據共享（特別是公共衛生與醫療信息）、分級診療信息系統（平臺）缺乏業務監管、以健康為中心的分級診療服務流程有待優化等問題。 綜上所述，新醫改后逐步建立健全的基本醫療保障制度客觀上釋放了患者的醫療需求，新階段疾病譜的改變、我國人口老齡化進程的加快、慢性病流行病學疾病經濟負擔的加重和人民群眾與日俱增的對健康的渴求都對我國現階段衛生服務體系所提供的服務模式、種類和質量提出了更高的要求。而當前醫療機構間沒有明確的協作和轉診機制，公共衛生服務體系與醫療服務體系間缺乏交流互通，現行衛生服務體系為患者提供的服務缺乏整體性、連續性和協調性。種種現狀表明我國衛生服務體系存在基層薄弱、轉診虛設、防治分離、管理體系碎片化等情況。以醫院為主導、以疾病為中心、各醫療機構“自顧自”的低效服務模式難以滿足人民群眾的衛生服務需求，這既影響了居民健康的持續維護，也造成了衛生費用的過快增長。患者對醫療機構的趨高心態在新醫改后并未改變。新醫改后數年間，我國三級別醫院的數量、年診療人次、住院和門診次均醫藥費用變化數據表明，雖然全國一級、二級醫院的數量遠超三級醫院，但就診療人次和次均費用而言，三級醫院吸納患者量和診療費用的能力遠超一級和二級醫院，醫療服務體系基層薄弱化現象仍然存在。 溯本追源，無序就醫是這一現象的重要原因之一。在世界范圍內，醫療服務體系碎片化被認為是醫療服務獲得良好健康結局的障礙之一。WHO認為建立整合型或一體化醫療服務體系是有序組織和管理衛生服務，以適宜的方式為居民提供所需服務，從而使醫療資源的使用符合成本效果*大化的要求。追求縱向整合，建構整合型醫療服務體系，從整體運營的角度提高效率和降低成本是國際公認醫療服務體系發展的趨勢（趙琨，2016）。在實踐中，整合型或一體化醫療服務體系可因醫療服務組織和管理方式的差別而導致實現路徑的差異，但建立分級診療體系恰恰是國際上多數國家整合縱向醫療服務資源、提高醫療服務效率所采取的路徑。醫療服務體系整合是現階段我國醫改的重要議題。 1.2 國際整合醫療和層級醫療開展現狀 自20世紀70年代起，WHO突破原有三級醫療服務體系概念，呼吁各國整合醫院和初級醫療資源，發展基本醫療衛生服務，將常見病、多發病下沉至基層醫療機構，避免小病大治造成的資源浪費。2008年《世界衛生報告》（WHO，2008）進一步提出應圍繞患者需求建立整合型醫療服務體系。WHO于2015年發布了加強以人為本的衛生服務整合（people-centered integrated care，PCIC）策略報告，以明確衛生服務整合的概念和目標。在WHO倡議、國際整合型衛生服務基金會（International Foundation of Integrated Care，IFIC）的技術支持下，從20世紀70年代開始，歐美發達國家審視自身醫療體系問題開始了對醫療資源整合的探索，美國的山際油區、英國西北倫敦地區、新西蘭坎特伯雷區、西班牙巴斯克地區等多個衛生服務整合的試點地區紛紛涌現。國際上，和我國分級診療*為接近的概念是“三級醫療服務模式”和“守門人”制度（王虎峰和元瑾，2015；Scott，2001；Lennox et al.，1997）。英國是較早實現醫療機構分工與合作的國家之一。經過多年改革，完善了醫療機構的職能定位、資源配置、全科醫生培訓、強制首診或轉診監督機制（張雪和楊檸溪，2015）。英國全科醫生培訓制度具有培訓周期長（11年）、準入考核機制嚴格、待遇優厚等特點。這一特點為保持基層醫療領域高素質人才和醫療水平提供了強有力的保障。英國實施強制社區首診制，為此，英國政府采用初級保健信托（primary care trust，PCT）與全科醫生的合作模式，將國家衛生預算資金的3/4直接分配給PCT，PCT作為第三方從醫院和社區衛生服務中心購買醫療服務（Wilkin，2002）。如果英國居民想享受免費的醫療福利，他們必須遵循社區首診制。德國在區域醫療的基礎上，建立了數百個“區域醫院服務體系”。各地區按照國家標準建立了四級醫療機構，包括高級醫療機構、中心醫療機構、跨社區醫療機構和社區醫療服務機構（陳煥生和于麗華，1997）。政府對四級醫療機構的規模、等級、功能和醫療設備進行了詳細的界定。德國的全科醫生培養制同樣嚴苛，每個全科醫生至少接受十年系統培養方能獲得執業資格（戴莎白和黃曉光，2013）。在首診制方面，德國在不限制患者選擇全科醫生還是私人診所就診的情況下，鼓勵其至全科醫生處就診（格林格爾和蘇健，2011）。德國的轉診制也是由低級別向高級別轉診，但嚴格的醫；鹗褂每刂茩C制使得醫院會對病情穩定的患者給予及時下轉（Hansc
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