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包郵 神經(jīng)系統(tǒng)疾病經(jīng)顱磁刺激治療(精)
作者：郭毅
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167
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神經(jīng)系統(tǒng)疾病經(jīng)顱磁刺激治療(精) 版權(quán)信息
- ISBN：9787030672698
- 條形碼：9787030672698 ; 978-7-03-067269-8
- 裝幀：一般膠版紙
- 冊(cè)數(shù)：暫無(wú)
- 重量：暫無(wú)
- 所屬分類(lèi)：>>
神經(jīng)系統(tǒng)疾病經(jīng)顱磁刺激治療(精) 內(nèi)容簡(jiǎn)介
本書(shū)基于神經(jīng)內(nèi)科臨床案例，結(jié)合現(xiàn)有的臨床證據(jù)（國(guó)內(nèi)外指南、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、薈萃分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)）及患者個(gè)體化因素，歸納了經(jīng)顱磁刺激在不同神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用，涉及病種包括抑郁癥、焦慮癥、軀體形式障礙、睡眠障礙、腦梗死后遺癥、腦卒中后抑郁，以及阿爾茨海默病、血管性認(rèn)知障礙、帕金森病、梅杰綜合征特發(fā)性震、遺傳性脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)、神經(jīng)病理性疼痛及偏頭痛、癇等。由疾病的發(fā)生發(fā)展、檢查診斷引申出疾病的治療現(xiàn)狀、經(jīng)顱磁刺激治療方法及有效性探討。 本書(shū)內(nèi)容貼近臨床、深入淺出，適合神經(jīng)內(nèi)科、精神科、康復(fù)科、老年科醫(yī)生，以及從事經(jīng)顱磁刺激治療的專(zhuān)業(yè)人員閱讀。
神經(jīng)系統(tǒng)疾病經(jīng)顱磁刺激治療(精) 目錄
目錄
**章 經(jīng)顱磁刺激技術(shù)概述 1
第二章 基于循證醫(yī)學(xué)指南及臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的經(jīng)顱磁刺激治療方案推薦 6
第三章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)抑郁癥的治療作用 27
第四章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)焦慮癥的治療作用 40
第五章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)軀體形式障礙的治療作用 47
第六章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)睡眠障礙的治療作用 58
第七章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦梗死后運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療作用 67
第八章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中后抑郁的治療作用 75
第九章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)阿爾茨海默病及混合性癡呆的治療作用 83
第十章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)血管性認(rèn)知障礙的治療作用 96
第十一章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)帕金森病的治療作用 106
第十二章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)梅杰綜合征的治療作用 115
第十三章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)特發(fā)性震顫的治療作用 124
第十四章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)遺傳性脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)的治療作用 134
第十五章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)神經(jīng)病理性疼痛及偏頭痛的治療作用 144
第十六章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)癲癇的治療作用 157
縮略詞英漢對(duì)照表 164
**章 經(jīng)顱磁刺激技術(shù)概述 1
第二章 基于循證醫(yī)學(xué)指南及臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的經(jīng)顱磁刺激治療方案推薦 6
第三章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)抑郁癥的治療作用 27
第四章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)焦慮癥的治療作用 40
第五章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)軀體形式障礙的治療作用 47
第六章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)睡眠障礙的治療作用 58
第七章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦梗死后運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療作用 67
第八章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中后抑郁的治療作用 75
第九章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)阿爾茨海默病及混合性癡呆的治療作用 83
第十章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)血管性認(rèn)知障礙的治療作用 96
第十一章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)帕金森病的治療作用 106
第十二章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)梅杰綜合征的治療作用 115
第十三章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)特發(fā)性震顫的治療作用 124
第十四章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)遺傳性脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)的治療作用 134
第十五章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)神經(jīng)病理性疼痛及偏頭痛的治療作用 144
第十六章 經(jīng)顱磁刺激對(duì)癲癇的治療作用 157
縮略詞英漢對(duì)照表 164
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神經(jīng)系統(tǒng)疾病經(jīng)顱磁刺激治療(精) 節(jié)選
**章 經(jīng)顱磁刺激技術(shù)概述自19世紀(jì)30年代法拉第確定電磁感應(yīng)定律以來(lái)，人類(lèi)對(duì)經(jīng)顱電磁刺激的探索一直沒(méi)有止步。然而直至20世紀(jì)80年代，才由英國(guó)謝菲爾德大學(xué)的Anothony Barker成功獲得以微秒速度開(kāi)關(guān)巨大電流的無(wú)創(chuàng)無(wú)痛刺激大腦的方法——經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）技術(shù)。隨著TMS的發(fā)展，尤其是1989年具有連續(xù)可調(diào)重復(fù)刺激的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）的誕生，模擬大腦神經(jīng)抑制或興奮的放電模式進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間程序性刺激，實(shí)現(xiàn)對(duì)大腦皮質(zhì)的神經(jīng)調(diào)控成為可能。rTMS治療抑郁癥的首個(gè)案例報(bào)道出現(xiàn)于1993年，此后相應(yīng)研究和臨床應(yīng)用報(bào)道層出不窮，涉及抑郁癥、腦血管病、帕金森病、認(rèn)知功能障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、偏頭痛、難治性癲癇等多種神經(jīng)精神疾病。隨著科研和臨床應(yīng)用規(guī)模的擴(kuò)大，以及方法的不斷改進(jìn)、數(shù)據(jù)的不斷積累，TMS作為神經(jīng)功能檢測(cè)和調(diào)控工具的強(qiáng)大功能被逐漸認(rèn)可。據(jù)目前資料統(tǒng)計(jì)，在MEDLINE等國(guó)際權(quán)威學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表的TMS相關(guān)研究論文已近2萬(wàn)篇。因其無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、安全可靠的物理特性，TMS與正電子發(fā)射斷層顯像（positron emission tomography，PET）、功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）、腦磁圖（magnetoencephalogram，MEG）技術(shù)并稱(chēng)為“21世紀(jì)的四大腦科學(xué)技術(shù)”。TMS技術(shù)是一項(xiàng)基于電磁感應(yīng)與電磁轉(zhuǎn)換原理，利用刺激發(fā)生器內(nèi)高壓電容產(chǎn)生高壓電流作用于刺激線(xiàn)圈，線(xiàn)圈中產(chǎn)生的時(shí)變磁場(chǎng)無(wú)衰減地穿透顱骨，刺激大腦皮質(zhì)及外周神經(jīng)，產(chǎn)生感應(yīng)電流，改變神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，影響腦內(nèi)遞質(zhì)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)，從而引發(fā)一系列生理生化反應(yīng)的磁刺激技術(shù)。這些生理生化效應(yīng)主要包括：①調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性；②改變突觸之間的連接，修復(fù)未完全受損神經(jīng)細(xì)胞；③影響腦血流和血氧水平；④促進(jìn)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放；⑤刺激神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的分泌；⑥誘發(fā)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)震蕩。利用TMS刺激時(shí)及刺激后的延續(xù)效應(yīng)，可以達(dá)到對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)行調(diào)控的目的。TMS主要的刺激模式包括如下5種。（1）單脈沖經(jīng)顱磁刺激（single-pulse TMS，spTMS）：每次輸出一個(gè)刺激脈沖，主要用于電生理檢查。常用檢測(cè)指標(biāo)有：①運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP），反映神經(jīng)傳導(dǎo)通路的整體同步性和完整性，主要觀察指標(biāo)是潛伏期和波幅；②中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間（central motor conduction time，CMCT），與皮質(zhì)脊髓束的傳導(dǎo)功能相關(guān)；③運(yùn)動(dòng)閾值（motor threshold，MT），與神經(jīng)元膜的興奮性相關(guān)；④皮質(zhì)靜息期（cortical silent period，cSP），與長(zhǎng)持續(xù)皮質(zhì)興奮性、抑制性中間神經(jīng)元活性相關(guān)等。（2）成對(duì)脈沖刺激（paired-pulse TMS，ppTMS）：每次鎖時(shí)輸出成對(duì)兩個(gè)脈沖，兩個(gè)脈沖的間隔0～200毫秒。這兩個(gè)脈沖可以輸出到同一刺激線(xiàn)圈，相繼刺激同一部位，也可以分別輸出到兩個(gè)刺激線(xiàn)圈，相繼刺激不同的部位。ppTMS主要用于檢測(cè)皮質(zhì)神經(jīng)的興奮性與抑制性、皮質(zhì)之間的傳導(dǎo)與功能完整性。常用的檢測(cè)指標(biāo)有：①短間隔經(jīng)皮質(zhì)抑制（short-interval intracortical inhibition，SICI），與γ-氨基丁酸A受體激活相關(guān)；②長(zhǎng)間隔經(jīng)皮質(zhì)抑制（long-interval intracortical inhibition，LICI），與γ-氨基丁酸B受體激活有關(guān)；③經(jīng)皮質(zhì)易化（intracortical facilitation，ICF），與N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸（NMDA）受體介導(dǎo)的皮質(zhì)內(nèi)易化相關(guān)；④半球間抑制（interhemispheric inhibition，IHI），用于評(píng)價(jià)兩個(gè)同源運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)之間連接功能的完整性。（3）配對(duì)關(guān)聯(lián)刺激（paired associative stimulation，PAS）：以電脈沖刺激外周神經(jīng)，磁刺激器刺激大腦皮質(zhì)，采用TMS技術(shù)和周?chē)窠?jīng)傳入刺激組成成對(duì)關(guān)聯(lián)刺激。PAS主要依據(jù)突觸的活動(dòng)時(shí)序依賴(lài)可塑性（spike timing dependent plasticity，STDP）原理，誘導(dǎo)大腦皮質(zhì)刺激部位產(chǎn)生長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)（long-term potentiation，LTP）和長(zhǎng)時(shí)程抑制（long-term depress，LTD），從而改變皮質(zhì)水平的突觸聯(lián)系，影響皮質(zhì)的可塑性，是研究運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)可塑性的重要方法。常用的PAS檢測(cè)指標(biāo)有短潛伏期傳入抑制（short-latency afferent inhibition，SAI）、長(zhǎng)潛伏期傳入抑制（long-latency afferent inhibition，LAI）、小腦大腦抑制（cerebellar brain inhibition，CBI）等。連續(xù)、節(jié)律性成對(duì)關(guān)聯(lián)刺激是一種新的重復(fù)刺激模式，成對(duì)刺激幾十次就可雙向快速調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，是一種省時(shí)高效的刺激調(diào)制模式。（4）重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）：按照同一頻率連續(xù)發(fā)放多個(gè)脈沖的刺激模式。通常應(yīng)用于臨床治療和暫時(shí)性興奮或抑制特定皮質(zhì)功能區(qū)域。具體的刺激參數(shù)依據(jù)治療或研究目的而定。rTMS對(duì)皮質(zhì)興奮性的影響具有頻率依賴(lài)性，高頻刺激可提高大腦皮質(zhì)興奮性，低頻刺激則降低大腦皮質(zhì)興奮性。（5）模式化重復(fù)刺激（pattern rTMS，prTMS）：將一種固定頻率脈沖組合在另一種固定頻率脈沖中的刺激模式，臨床上*常見(jiàn)的模式是theta爆發(fā)式刺激（theta burst stimulation，TBS），TBS模式模擬海馬部位的神經(jīng)放電頻率設(shè)置，是一種混合性刺激模式，如3個(gè)連續(xù)50Hz脈沖嵌入5Hz脈沖中。常用TBS序列分為兩種：連續(xù)theta爆發(fā)式刺激c（continuous TBS，cTBS）抑制皮質(zhì)功能，間隔theta 爆發(fā)式刺激（intermittent TBS，iTBS）興奮皮質(zhì)功能。TBS刺激強(qiáng)度只需要60%～80%的MT，治療時(shí)間降低到傳統(tǒng)刺激的1/10，但可以誘導(dǎo)更恒定、持續(xù)的皮質(zhì)興奮，對(duì)神經(jīng)的調(diào)制效果更為明顯，且不良反應(yīng)少，是一種更為高效的刺激模式，能滿(mǎn)足大量患者的臨床需要。經(jīng)顱磁刺激的臨床電生理診斷以運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢測(cè)為基礎(chǔ)。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位是采用高強(qiáng)度磁場(chǎng)短時(shí)限刺激大腦運(yùn)動(dòng)中樞、脊神經(jīng)根、周?chē)窠?jīng)所誘發(fā)形成的動(dòng)作電位，可檢測(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)沖動(dòng)從皮質(zhì)到肌肉的傳遞、神經(jīng)傳導(dǎo)通路的整體同步性和完整性。MEP可較為客觀地反映運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮性，定量評(píng)估中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)功能。依照刺激模式和刺激參數(shù)的不同，MEP可以研究病理狀態(tài)下的皮質(zhì)可塑性問(wèn)題和神經(jīng)性疾病中的感知覺(jué)異常問(wèn)題，主要用于累及運(yùn)動(dòng)功能的神經(jīng)系統(tǒng)疾病輔助診斷（如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、多發(fā)性硬化、脊髓炎和脊髓病變），并可對(duì)相關(guān)疾病的恢復(fù)和預(yù)后作出客觀預(yù)測(cè)。TMS的臨床治療以rTMS和TBS為主要手段。本章主要以rTMS進(jìn)行闡述。rTMS常用刺激部位包括左、右前額葉背外側(cè)，初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)（primary motor cortex，M1）區(qū)，Broca區(qū)，顳頂葉，視覺(jué)功能區(qū)，神經(jīng)根等。目前應(yīng)用病種及所采用的治療參數(shù)主要基于歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)聯(lián)盟根據(jù)證據(jù)價(jià)值由高到低，分為Ⅰ～Ⅳ四個(gè)級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及安全序列推薦。rTMS對(duì)神經(jīng)興奮性的調(diào)控是多種因素、多種機(jī)制相互作用的結(jié)果。患者相關(guān)因素、治療相關(guān)因素、刺激部位和線(xiàn)圈類(lèi)型、安全性和不良反應(yīng)管理等均可影響rTMS治療結(jié)局。高頻（＞1Hz）rTMS刺激可誘導(dǎo)突觸傳遞功能的長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)（LTP），有易化局部神經(jīng)元活動(dòng)、提高大腦皮質(zhì)興奮性的作用；低頻（≤1Hz）rTMS刺激可引起長(zhǎng)時(shí)程抑制（LTD），有抑制局部神經(jīng)元活動(dòng)、降低大腦皮質(zhì)興奮性的作用。rTMS通過(guò)改變其刺激頻率，雙向調(diào)節(jié)大腦興奮與抑制功能之間的平衡來(lái)治療疾病。rTMS的主要參數(shù)還包括刺激強(qiáng)度、串刺激時(shí)間、串間歇時(shí)間、總時(shí)間和脈沖總數(shù)等。此外，rTMS刺激的局部神經(jīng)可通過(guò)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)之間的聯(lián)系和相互作用對(duì)多部位功能產(chǎn)生影響。rTMS調(diào)控結(jié)果由外因和內(nèi)因、變化與穩(wěn)定、基因與調(diào)控、刺激與響應(yīng)相互作用而成。根據(jù)不同刺激靶區(qū)的興奮程度、功能連接環(huán)路及突觸連接模式，使用不同刺激參數(shù)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，方能取得良好的治療效果。近年來(lái)，眾多機(jī)構(gòu)和學(xué)者還針對(duì)如何提高TMS定位精準(zhǔn)度做了深入的研究，通過(guò)優(yōu)化TMS線(xiàn)圈、結(jié)合醫(yī)學(xué)影像導(dǎo)航定位等方法提高精準(zhǔn)度。當(dāng)前TMS精準(zhǔn)定位研究面臨的一個(gè)*大難點(diǎn)是個(gè)體差異性，結(jié)合醫(yī)學(xué)影像構(gòu)建高空間分辨率的刺激導(dǎo)航系統(tǒng)，隱去個(gè)體化差異的一般性解決辦法，可能會(huì)成為未來(lái)TMS定位方法研究的方向。截至目前，在全球多個(gè)研究中心進(jìn)行的rTMS治療性研究中，患者均對(duì)rTMS治療耐受性良好，發(fā)生明顯不良反應(yīng)概率極低。雖然諸多證據(jù)表明rTMS對(duì)正常人的血壓、心率、心電圖、神經(jīng)遞質(zhì)水平、認(rèn)知功能等均無(wú)明顯影響，但rTMS的安全性依然是大家關(guān)注的重要問(wèn)題之一。rTMS的治療風(fēng)險(xiǎn)包括誘發(fā)癲癇及驚厥發(fā)作、頭皮刺痛、灼熱感、聽(tīng)力損害、頭顱或體腔內(nèi)存在的金屬磁性物質(zhì)過(guò)熱等。其禁忌證及慎用人群有：①心臟起搏器、植入性除顫器和神經(jīng)刺激器等體內(nèi)的植入型儀器及佩戴電子產(chǎn)品的患者；②有癲癇病史和家族史者；③腦出血急性期，近期發(fā)生過(guò)腦外傷、顱內(nèi)感染等腦器質(zhì)性疾病和急性傳染性疾病者；④?chē)?yán)重頭痛、血壓過(guò)高、惡性腫瘤、開(kāi)放性傷口、血管性栓塞患者；⑤患抑郁癥有強(qiáng)烈自殺傾向者。TMS的安全性與磁場(chǎng)形態(tài)、刺激頻率、刺激強(qiáng)度、刺激時(shí)間和間隔、累積劑量等因素相關(guān)。誘發(fā)癲癇的刺激頻率多為高頻，刺激強(qiáng)度均在閾強(qiáng)度以上。低頻rTMS則可以保證治療的安全性。此外，TMS的安全問(wèn)題還包括特殊生理狀態(tài)下的治療、操作者自身安全問(wèn)題等。過(guò)去30多年間，TMS的應(yīng)用在很大程度上促進(jìn)了我們對(duì)皮質(zhì)興奮性、運(yùn)動(dòng)-感覺(jué)相互作用、大腦可塑性的認(rèn)識(shí)。TMS結(jié)合高密度腦電圖（high-density electroencephalography，high density EEG）在直接評(píng)估皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)屬性、興奮性和連通性方面取得了重大進(jìn)展。通過(guò)TMS-EEG，可以研究運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)機(jī)制，同步評(píng)價(jià)TMS對(duì)皮質(zhì)活動(dòng)的影響，評(píng)估運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)域間連通性，還可對(duì)非運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)域進(jìn)行研究。不同頻率的TMS與EEG的結(jié)合能夠以高時(shí)間分辨率評(píng)價(jià)生理反應(yīng)方式，有助于尋找神經(jīng)精神疾病生物學(xué)標(biāo)記，促進(jìn)我們對(duì)疾病的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)的了解。TMS與EEG、fMRI等電生理及影像學(xué)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，為評(píng)估大腦皮質(zhì)的興奮性、連接性及瞬時(shí)狀態(tài)提供了工具，為疾病發(fā)病機(jī)制和精準(zhǔn)調(diào)控提供了客觀依據(jù)。受益于工程學(xué)創(chuàng)新和神經(jīng)科學(xué)的進(jìn)步，TMS技術(shù)得以蓬勃發(fā)展，而TMS技術(shù)同時(shí)又推動(dòng)了神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知科學(xué)及神經(jīng)精神病學(xué)的進(jìn)步。鑒于其卓越的安全性，TMS已在多種神經(jīng)精神疾病的診斷及治療中顯示出潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值，并累積了大量研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。但也應(yīng)該看到，TMS還處于發(fā)展時(shí)期，我們對(duì)其效應(yīng)機(jī)制和效應(yīng)強(qiáng)度仍缺乏深入了解，在臨床療效、安全性、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和研究方法上仍然存在一定的局限性。當(dāng)前TMS面臨的*大挑戰(zhàn)之一就是如何優(yōu)化參數(shù)以*大限度地提高療效。對(duì)TMS作用機(jī)制的基礎(chǔ)研究（如神經(jīng)精神疾病的神經(jīng)回路和神經(jīng)動(dòng)力學(xué)）可能是優(yōu)化有效性和安全性的關(guān)鍵。未來(lái)可以期待在時(shí)間尺度上，通過(guò)對(duì)TMS的時(shí)間分量脈沖形狀和脈沖串參數(shù)誘導(dǎo)可塑性，優(yōu)化刺激序列，提高刺激效能；在空間尺度上，通過(guò)線(xiàn)圈改良，以神經(jīng)電生理和影像學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航，優(yōu)化空間布局，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化、個(gè)體化的神經(jīng)調(diào)控目的。此外，TMS與藥物、心理療法、其他物理療法的臨床多模式聯(lián)合治療也同樣值得推薦。（蘇曉琳 郭毅）參考文獻(xiàn)竇祖林，廖家華，宋為群，等. 2012. 經(jīng)顱磁刺激技術(shù)基
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本類(lèi)暢銷(xiāo)
