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商法案例法規(guī)選編 版權(quán)信息
- ISBN：9787301133293
- 條形碼：9787301133293 ; 978-7-301-13329-3
- 裝幀：暫無
- 冊數(shù)：暫無
- 重量：暫無
- 所屬分類：>
商法案例法規(guī)選編 節(jié)選
章保險法①
9-1保險法概述
9-l-l 保險的概念和要素
案 情
某牙醫(yī)預(yù)付保健服務(wù)公司提供了一套健康服務(wù)方案，該方案主要由下列內(nèi)
容組成：(1)服務(wù)公司首先與許多雇主簽訂合同，由這些雇主每月向服務(wù)公司支
付一定的費用，從而保證在這些雇主的雇員需要之時，可以享受特定的牙齒保健
服務(wù)；(2)同時，服務(wù)公司還與牙醫(yī)簽訂合同，由后者提供這些特定的牙齒保健
服務(wù)，但是不管其提供了多少服務(wù)，服務(wù)公司將每月向牙醫(yī)支付固定的費用；
(3)此計劃的參與者只能享受該組織指定的牙醫(yī)所提供的牙齒保健服務(wù)；
(4)服務(wù)公司一般要求牙醫(yī)協(xié)會提供一份由第三方出具的履約保證書，以保證
牙醫(yī)會在約定的年度履行約定的服務(wù)；(5)此計劃不提供意外事件的看護、住院
病人的醫(yī)療和身體看護，也不提供規(guī)定區(qū)域之外的或門診的醫(yī)療服務(wù)。猶他州
的保險委員會認為，該計劃已侵入了猶他州法典注釋所定義的保險范圍，所以該
計劃構(gòu)成了保險活動，該服務(wù)公司也屬于應(yīng)受到保險監(jiān)管的健康維持組織
(HM0)，因而，禁止該公司開展此項應(yīng)經(jīng)特殊許可的業(yè)務(wù)。(根據(jù)猶他州法典的
有關(guān)規(guī)定，保險合同是指根據(jù)此合同，某人將基于可確定的風險機率向另外的人
賠償、支付或給予特定的或可探明的金錢或利益。)
服務(wù)公司率先提起了訴訟。鹽湖城的地區(qū)法院支持了保險委員會的調(diào)查結(jié)
果，駁回了服務(wù)公司的訴求。服務(wù)公司繼續(xù)提起上訴，上訴法院發(fā)現(xiàn)，根據(jù)保險
的定義，保險合同所涉及的風險，對保險公司而言，是指那些支付了保險費的人
都可能碰到的風險，當合同所指稱的意外事件發(fā)生時，保險公司就應(yīng)承擔因此而
導(dǎo)致的費用。很顯然，在上述的牙齒保健服務(wù)計劃中，存在著一定的風險，即計
劃的參與者可能會需要牙齒護理，而且，這種風險可能波及所有的計劃參與者。
但是，上訴法院發(fā)現(xiàn)了更為關(guān)鍵的一點：該計劃中風險不是由服務(wù)公司承擔的。
無論計劃的參與者是否需要保健服務(wù)，服務(wù)公司支付給牙醫(yī)的費用都是一樣的，
在參與者不需要保健服務(wù)時，對服務(wù)公司而言，并不比參與者需要保健服務(wù)時更
省錢。由于服務(wù)公司并沒有承擔任何風險，因而，上訴法院認定，該計劃所涉及
的合同不是一種保險合同。①
問 題
(1)保險的構(gòu)成要素主要有哪些?
(2)上訴法院根據(jù)什么認定該服務(wù)公司的活動不構(gòu)成保險?
(3)在該健康服務(wù)計劃中，風險由誰承擔?
分析意見
保險的構(gòu)成要素存在于三個方面：**，危險存在。保險與危險同在，無危
險則無保險可言。特定的危險事故是保險成立的前提，是首要要素。第二，多數(shù)
人參加保險。保險是建立在“我為人人，人人為我”這一社會互助基礎(chǔ)之上的，
其基本原理是集合危險，分散損失。只有眾多的社會成員參加保險，其所繳納的
保險費才能積聚成為巨額的保險基金，從而確保少數(shù)人的意外損失獲得足額且
及時的補償。第三，損失填補。保險的功能并非消滅危險。危險是客觀存在的。
從嚴格意義上說，保險本身也不可能消滅危險。保險的功能就是投保人以支付
保險費為代價，將投保人承擔的危險損失機會轉(zhuǎn)嫁給保險人承擔，即在將來可能
發(fā)生保險事故時，由保險人對危險損失給予補償。
根據(jù)猶他州法典的有關(guān)規(guī)定，保險合同是指根據(jù)此合同，某人將基于可確定
的風險機率向另外的人賠償、支付或給予特定的或可探明的金錢或利益。據(jù)此
可以將保險的三要素歸納為：風險、風險在被保險人和保險人之間的轉(zhuǎn)移以及保
險人對風險的承擔。判定本案中的醫(yī)療服務(wù)計劃是否構(gòu)成保險行為，就要通過
保險的這三要素進行分析。鹽湖城地區(qū)法院在審理本案時認為，服務(wù)公司要求
牙醫(yī)協(xié)會出具履約保證書，說明該組織在這個計劃中承擔了風險，并據(jù)此認定服
務(wù)公司的活動構(gòu)成保險。但是，上訴法院則認為，雖然履約保證書的存在說明該
保證書的持有人承擔了風險，但是本案中的原告(服務(wù)公司)并沒有許諾對意外
事件的發(fā)生支付任何利益。法律總是規(guī)定保險人應(yīng)該保持巨大的存款和財產(chǎn)儲
備，以確保在風險發(fā)生時保險人有能力支付賠償。但本案的原告并不需要保持
這種儲備，無論風險是否發(fā)生，原告除了按照合同向牙醫(yī)支付每月固定的費用
外，不需要支付任何額外的金額。因此，本案中原告并沒有從事保險，因為它沒
有承擔風險。上訴法院在本案中的表述為：危險是基本的因素，危險事件責任的
轉(zhuǎn)移也同等重要。不過，再進一步深入探討時會發(fā)現(xiàn)，上述案例既存在著風險，
也存在著風險的轉(zhuǎn)移和風險的承擔，只是承擔風險的是訂立牙齒保健服務(wù)契約
的第三方，即牙醫(yī)在費用一定的情況下，滿足契約條件、要求提供牙齒保健服務(wù)
的人越多，牙醫(yī)的醫(yī)療支出就越高。牙醫(yī)會不會由此而不提供服務(wù)?顯然不會，
服務(wù)公司手中握著控制牙醫(yī)的殺手锏，即由第三方出具的履約保證書。
通過對保險構(gòu)成要素的分析可以得出結(jié)論，本案中牙醫(yī)與計劃的參與者之
間不存在契約關(guān)系，風險也并不是由服務(wù)公司承擔的，而是通過服務(wù)公司這一中
介，在上述三方之間轉(zhuǎn)移的。因此，本案中的服務(wù)公司并沒有從事保險。
9-1-2保險的分類
案 情
2003年5月，原告夏某的母親所在單位在被告中國人壽保險股份有限公司
宜昌西陵區(qū)支公司(以下簡稱人壽保險西陵支公司)為原告購買“學(xué)生、幼兒平
安保險”一份(該保險保險期間為1年，附加有意外傷害醫(yī)療保險)，并按規(guī)定交
納了保險費。2004年1月7日，原告乘坐李某駕駛的摩托車在本市城區(qū)發(fā)生交
通事故，致使原告受傷，經(jīng)宜昌市**人民醫(yī)院門診治療，用去醫(yī)療費1313．90
元。因原告在另一家保險公司(泰康人壽保險公司)購買的四季長樂終生分紅
人身保險亦附加有意外傷害醫(yī)療保險，因此，事故發(fā)生后，原告持醫(yī)療費發(fā)票原
件等相關(guān)資料到該公司要求理賠，該公司依保險合同為原告賠付醫(yī)療保險金
1263．90元(實際支付的醫(yī)療費1313．90元，免賠額50元)。之后，原告持醫(yī)療
費發(fā)票復(fù)印件等相關(guān)資料到被告處索賠，被告以該附加保險是一種財產(chǎn)性質(zhì)的
保險，應(yīng)適用損失補償原則為由拒賠。
一審法院認為：原告在被告處投保的“學(xué)生、幼兒平安保險”是對被保險人
因疾病或遭受意外傷害造成死亡或身體殘疾，由保險人按約定給付保險金的保
險；其附加的意外傷害醫(yī)療保險，亦是以被保險人身體因遭受意外傷害需要治療
為給付保險金條件的保險，其性質(zhì)應(yīng)屬人身保險。因此，被告應(yīng)按照保險法中關(guān)
于人身保險合同的賠付原則支付原告保險金。被告關(guān)于該附加保險是一種財產(chǎn)
性質(zhì)的保險，應(yīng)適用損失補償原則理賠的答辯觀點無法律依據(jù)，不予采納。判決
被告中國人壽保險股份有限公司宜昌西陵區(qū)支公司給付原告夏某醫(yī)療保險金
101 1．12元[(1313．90元一50)×80％]，訴訟費由被告人壽保險西陵支公司負
擔。一審宣判后，人壽保險西陵支公司不服，上訴至湖北省宜昌市中級人民法
院。二審法院認定事實同一審。二審法院認為：《中華人民共和國保險法》第52
條規(guī)定，人身保險合同是以人的壽命和身體為保險標的的保險合同。
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