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外科案例匯編 版權信息
- ISBN：9787030738035
- 條形碼：9787030738035 ; 978-7-03-073803-5
- 裝幀：一般膠版紙
- 冊數：暫無
- 重量：暫無
- 所屬分類：>>
外科案例匯編 本書特色
全書緊扣外科學教學內容，每章一個系統，每節一個臨床案例，培養學生的臨床診治思維能力。
外科案例匯編 內容簡介
本書內容涵蓋外科學各分支學科常見病、多發病，包括普外科，骨科、神經外科、心胸外科、頭頸頜面外科、泌尿外科，分章節系統講述各學科的各種疾病臨床案例，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、股骨頸骨折等臨床常見病例，詳細整理各種疾病的病因、發病過程、伴隨癥狀，鑒別癥狀，查體、檢查等方面資料，進行編撰。
外科案例匯編 目錄
目錄
**章 神經外科 1
**節 急性硬膜外血腫 1
第二節 顱內動脈瘤 6
第二章 甲狀腺乳腺外科 12
**節 甲狀腺癌 12
第二節 乳腺癌 18
第三章 胸外科 25
**節 胸部損傷 25
第二節 食管癌 28
第三節 肺癌 33
第四章 胃腸外科 36
**節 急性腸梗阻 36
第二節 急性闌尾炎 41
第三節 直腸惡性腫瘤 47
第五章 肝膽外科 53
**節 原發性肝癌 53
第二節 急性梗阻性化膿性膽管炎 56
第三節 胰腺癌 60
第四節 門靜脈高壓癥 64
第六章 靜脈血栓栓塞癥 69
第七章 泌尿外科 77
**節 輸尿管結石 77
第二節 良性前列腺增生 82
第三節 腎癌 88
第四節 急性睪丸扭轉 95
**章 神經外科 1
**節 急性硬膜外血腫 1
第二節 顱內動脈瘤 6
第二章 甲狀腺乳腺外科 12
**節 甲狀腺癌 12
第二節 乳腺癌 18
第三章 胸外科 25
**節 胸部損傷 25
第二節 食管癌 28
第三節 肺癌 33
第四章 胃腸外科 36
**節 急性腸梗阻 36
第二節 急性闌尾炎 41
第三節 直腸惡性腫瘤 47
第五章 肝膽外科 53
**節 原發性肝癌 53
第二節 急性梗阻性化膿性膽管炎 56
第三節 胰腺癌 60
第四節 門靜脈高壓癥 64
第六章 靜脈血栓栓塞癥 69
第七章 泌尿外科 77
**節 輸尿管結石 77
第二節 良性前列腺增生 82
第三節 腎癌 88
第四節 急性睪丸扭轉 95
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外科案例匯編 節選
**章 神經外科 **節 急性硬膜外血腫 【病例摘要】 基本信息 患者女性，47歲，體重65kg。 主訴 車禍致頭部外傷后頭痛伴短暫意識障礙2小時。 現病史 患者于2小時前行走時被一輛小汽車撞倒，左顳頂部受力，傷后立即出現短暫意識不清，持續數分鐘后轉醒，感頭痛，伴惡心，嘔吐2次，嘔吐物為胃內容物，對受傷過程不能回憶。無視物重影、眼瞼下垂，無頸痛及耳鳴、聽力下降，無飲水嗆咳及四肢抽搐，無四肢麻木、無力，無言語不清、構音障礙，無發熱及寒戰。立即由家人撥打120，送至急診就診。病程中，精神軟，未進飲食，未大小便。 既往史 平素體健，否認高血壓、冠心病、糖尿病病史，否認結核等傳染病病史，預防接種史隨當地，無外傷史，無手術及輸血史。 個人史 生于寧夏銀川市，無地方病史，否認疫區疫情接觸史，無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，無冶游史，無吸煙飲酒史，無吸毒史。 月經史 14歲初潮，每次持續3～7天，月經周期28～30天，末次月經8月28日，無經期不規律及痛經史。 婚育史 已婚已育，24歲結婚，育有1子1女，配偶及子女均體健。 家族史 否認家族性遺傳病及傳染病史，無傳染病人密切接觸史，父母體健，兄弟姐妹體健。 體格檢查 T 36.6℃，P 95次/分，R 18次/分，BP 110/70mmHg。發育正常，營養良好，急性病容，平車推入病房，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，皮膚彈性正常，全身淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，律齊，心率95次/分，各瓣膜區未聞及雜音，腹部略膨隆，腹式呼吸存在，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，肝腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及高調腸鳴音，雙側腹股溝區未見異常。 專科檢查 GCS①評分15分，神志清楚，言語流利，對答切題。記憶力、定向力、理解力、計算力、推斷力粗查正常。左顳頂部頭皮青紫腫脹。額紋對稱，視力正常，視野未見缺損，雙眼球各方向運動好，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，直接、間接對光反射靈敏。雙耳聽力正常，無耳鳴。飲水無嗆咳，咽反射正常，伸舌無偏移。頸軟，無抵抗。四肢肌力5級，肌張力正常，雙側巴賓斯基征陰性。 【診療過程一】 1. 初步診斷 急性顱腦損傷。 2. 鑒別診斷 （請根據該患者的癥狀及體征，選擇可能的診斷及依據） A. 急性發病；B. 頭痛；C. 短暫意識不清；D. 惡心；E. 嘔吐；F. 逆行性遺忘；G. 中間清醒期 （1）急性硬膜外血腫（） （2）急性硬膜下血腫（） （3）腦挫裂傷腦內血腫（） （4）彌漫性軸索損傷（） （5）原發腦干傷（） （6）慢性硬膜下血腫（） （7）短暫性腦缺血發作（） 3. 進一步檢查 （請勾選該患者需要的檢查項目） 血常規、肝腎功能、凝血功能、甲狀腺激素五項、感染篩查、抗酸染色、血型、淀粉酶、腫瘤標志物、尿常規、便常規+潛血、血氣分析、立位腹部平片、腹部B超、子宮附件B超、泌尿系B超、頭顱CT、頭頸部血管增強CT、胸部CT、腹部增強CT、盆腔MRI、消化道造影、胃鏡、結腸鏡、心臟扇掃+左心功能測定、肺功能、心電圖、胸片、腹腔穿刺。 【檢查結果】 1. 實驗室檢查結果 白細胞12.67×109/L，中性粒細胞計數11.00×109/L，中性粒細胞百分比86.8%，紅細胞4.15×1012/L，血紅蛋白115.0g/L，血小板159×109/L。 2. 影像學檢查結果 見圖1-1-1。 圖1-1-1 頭顱CT：左顳部硬膜外血腫，量約15ml，左顳骨骨折 【診療過程二】 1. 明確診斷 急性硬膜外血腫（左顳部）、左顳骨骨折、左顳頂部頭皮血腫。 2. 病變類型 請選擇（）：①閉合性；②開放性（開放性顱腦損傷指向外界開放同時深達硬腦膜內部的創傷，如伴有腦脊液耳漏、鼻漏、傷口漏，腦組織外溢等，則可確定為開放性顱腦損傷。） 3. 病變位置 請選擇（）：①幕上；②幕下；③顳區（不同區域手術指征不同，按血腫量計算，幕下10ml，顳區20ml，幕上40ml即達手術指征。） 4. *有可能的出血來源及依據 請選擇（）：①腦膜中動脈；②板障靜脈；③導血管；④靜脈竇（硬膜外血腫大部分來源于腦膜中動脈破裂出血，好發于顳區，或額顳部、顳頂部。該案例雖有顳骨骨折，但骨折不嚴重，板障靜脈或導血管出血的概率低。病變遠離靜脈竇，靜脈竇出血亦不考慮。） 5. 治療措施及依據 請選擇（）：①保守治療；②手術治療（a. 患者清醒，GCS評分15分；b. 硬膜外血腫位于顳區，總量約15ml；c. 中線無明顯偏移；d. 腦室系統大小正常。） 6. 保守治療措施、病情監測 治療：①止血；②止吐；③止痛；④暫不可用甘露醇脫水治療，因受傷時間短，脫水后易增加硬膜外出血增加概率。 監測：①GCS評分；②生命體征；③嘔吐、頭痛等癥狀演變情況；④傷后6～8小時復查頭顱CT，因為此時段*易出現血腫演變增加。 【病情變化】 該患者經保守治療，于傷后4小時突然出現意識不清，心率56次/分，血壓170/90mmHg，呼吸費力，14次/分，左側瞳孔散大，對光反射消失，右側肢體肌力3級，右側巴賓斯基征陽性，GCS評分下降至7分。復查頭顱CT提示：左側顳頂部硬膜外血腫明顯增加，量約50ml，腦室系統明顯受壓，中線向右側偏移大于1cm。立即行急診開顱手術。 【診療過程三】 1. 手術指征 （1）保守治療無效，顱內血腫進行性增加。 （2）意識明顯下降，GCS評分降至7分。 （3）左側瞳孔散大，對光反射消失。 （4）右側肢體肌力3級，巴賓斯基征陽性。 （5）頭顱CT提示出血量50ml，腦室受壓，中線向右側偏移大于1cm。 2. 手術方式 根據患者癥狀、體征及影像學檢查加以選擇。 （1）開顱，左顳頂硬膜外血腫清除，骨瓣回納。 （2）開顱，左顳頂硬膜外血腫清除，骨瓣去除，硬腦膜減張縫合。 【術中情況】 術中形成骨瓣范圍8cm×10cm，清除硬膜外血腫，見出血來源于破裂的腦膜中動脈（圖1-1-2），雙極電凝燒灼止血，沿骨窗緣嚴密懸吊硬腦膜，放射狀剪開硬腦膜，見腦組織張力較高，結合患者術前已腦疝，人工硬腦膜減張縫合硬腦膜，去除骨瓣減壓。 【診療過程四】 1. 術后護理 盡快恢復腸內營養，密切觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，警惕遲發出血，注意切口情況，早期離床活動。 2. 術后治療 預防感染，糾正/預防水、電解質紊亂，圍手術期鎮痛，預防癲癇，預防心、肺等系統并發癥。 3. 生活指導 出院后合理膳食，適度鍛煉，定期隨診，1～3個月行顱骨修補。 【討論分析】 硬膜外血腫是常見的顱腦損傷，占外傷性顱內血腫的20%～30%，且往往發病急，病情進展快。以外傷著力點處硬膜外血腫多見。患者以青壯年為主。出血常見來源為腦膜中動脈破裂出血。因此出血部位以腦膜中動脈分布區多見，即顳部（腦膜中動脈主干）、額頂部（腦膜中動脈前支）及顳頂部（腦膜中動脈后支）。 討論一 硬膜外血腫的癥狀、體征及輔助檢查 1. 癥狀 常有頭部局部軟組織腫脹疼痛，傷后可有短暫昏迷，中間清醒期為特征性表現；可伴有頭痛、嘔吐等顱內壓增高表現；功能區血腫可表現為言語障礙、偏癱等；腦膜中動脈及靜脈竇損傷出血迅猛，昏迷較早出現；靜脈性出血和顱骨導血管出血者中間清醒期較長，昏迷出現時間也較晚。該患者中間清醒期很典型，局部頭皮腫脹疼痛，伴有頭痛、惡心、嘔吐，病情進展迅速，具有急性硬膜外血腫的典型臨床表現。 2. 體征 如出現顱內壓增高可表現為視盤水腫及腦缺血反應，如血壓升高、脈搏減慢、呼吸節律紊亂等；發生腦疝后可出現一側或雙側瞳孔散大，病理反射陽性，尤以病變對側巴賓斯基征陽性多見。該患者在病情變化后出現腦缺血反應，病變側瞳孔散大，對光反射消失，右側肌力減退，病理反射陽性，考慮硬膜外血腫增大，顳葉鉤回疝形成所致的體征變化。 3. 輔助檢查 頭顱CT平掃為首選檢查方法，急性硬膜外血腫表現為梭形高密度，CT值為40～100Hu，邊界清楚；可有同側側腦室受壓、腦池及腦溝變淺或消失、中線結構向對側移位；骨窗像可見骨折線或游離骨片。頭顱MRI（磁共振成像）顯示硬膜外血腫及腦腫脹較CT優越，但不適合急診急救情況下檢查。該患者急診行頭顱CT檢查，提示左側顳部顱骨內板下梭形高密度影，考慮左顳部急性硬膜外血腫，骨窗像提示左顳骨骨連續性中斷，左顳骨骨折診斷明確。 小結：根據以上分析，結合患者癥狀、體征及輔助檢查，患者急性硬膜外血腫（左顳部）、左顳骨骨折診斷明確。 討論二 急性硬膜外血腫的診斷、鑒別診斷、病情判斷、治療方式的選擇 1. 診斷 根據頭部外傷史、著力部位和受傷性質、傷后臨床表現，結合典型CT檢查，可做出明確的診斷。該患者臨床表現、顱腦CT都很典型，診斷明確。 2. 鑒別診斷 需與急性硬膜下血腫、腦內血腫、局限性腦腫脹和彌漫性腦腫脹等鑒別。前兩者暴力多較重，以頂枕和顳后部著力的額顳葉對沖性腦損傷多見，腦內血腫亦可因旋轉剪切的受力方式造成，傷后常表現為意識障礙進行性加重，中間清醒期不明確。急性硬膜下血腫CT表現為顱骨下新月形高密度影，腦內血腫CT表現為皮層下或腦深部的高密度灶。后兩者也多見于暴力較重的對沖傷部位或彌漫性軸索損傷，傷后昏迷時間多較長，CT見散在多發的點、片狀高密度出血灶及周圍低密度水腫區域，腦室、腦池變小，腦溝變淺。患者的癥狀、體征及CT表現，可與以上疾病明確鑒別。 3. 病情判斷及治療方式選擇 患者臨床癥狀較輕，傷后即刻出現短暫意識不清，持續數分鐘后轉醒，入院時表現為頭痛，伴惡心，嘔吐2次，意識清楚，無神經功能障礙。頭顱CT提示左顳部硬膜外血腫，量約15ml，左顳骨骨折。未達到顳部20ml手術的指征，在嚴密監控下予以保守治療。 討論三 急性硬膜外血腫的手術指征、手術方式及預后 1. 手術指征 該患者經積極保守治療4小時后，突然出現病情變化，意識不清，左側瞳孔散大，對光反射消失，復查頭顱CT提示血腫量明顯增加，量約50ml，中線偏移。考慮患者顱內出血增多，腦疝已形成，立即行急診開顱手術。 2. 手術方式 骨瓣或骨窗開顱術：已出現顱內壓增高癥狀和體征，幕上血腫大于40ml，顳區血腫大于20ml，幕下血腫大于10ml，或有早期顳葉鉤回疝者應立即手術；術前腦疝者在血腫清除后可考慮同時行去骨瓣減壓，留置顱內壓監護并放置硬膜外置管引流24～48小時。該患者腦疝已形成，去除骨瓣充分減壓。 3. 預后 硬膜外血腫病死率一般在5%以下，致死致殘率較急性硬膜下血腫、腦挫傷、腦內血腫、彌漫性軸索損傷等低。主要死亡原因為血腫巨大或出血迅猛、腦疝時間過長、血腫清除不徹底或止血不完善、誤診或遺漏的多發性血腫、合并其他嚴重的腦損傷或其他部位損傷，以及老年人或嬰幼兒、并發其他疾病者。該患者手術及時，腦疝時間短，預后良好。 【答案】 診療過程一 鑒別診斷參考答案 （1）A B C D E F G （2）A B D E G （3）A B D E （4）A （5）A （6）B D E （7）A B C D E 診療過程二 參考答案 2. 閉合性 3. 顳區 4. 腦膜中動脈 5. 保守治療
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