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肝移植與肝膽外科(技術與理論的相互影響中文翻譯版)(精) 版權信息
- ISBN：9787030728098
- 條形碼：9787030728098 ; 978-7-03-072809-8
- 裝幀：一般膠版紙
- 冊數：暫無
- 重量：暫無
- 所屬分類：>>
肝移植與肝膽外科(技術與理論的相互影響中文翻譯版)(精) 內容簡介
本書主要介紹肝膽外科及肝移植領域的近期新進展，尤其是近年意大利肝膽外科及肝移植醫師的相關經驗。全書涵蓋肝移植的很多方面，尤其對肝移植的手術步驟、注意事項等都有全新闡述。具體內容有：肝移植和肝膽外科術前評估，血流阻斷技術，肝臟冷保存技術，機械灌注技術，血管、膽道重建，活體肝移植、小兒肝移植，劈離式肝移植，小肝綜合征，肝再生技術，胸腹聯合入路，門靜脈血栓的處理，機器人在肝移植及肝切除中的應用，肝癌的橋接治療，肝移植與普通外科的相互影響，肝移植的麻醉，以及胃腸道神經內分泌腫瘤肝轉移的肝切除和肝移植治療等。本書內容實用，圖文并茂，可供從事肝移植專業的醫師學習參考。
肝移植與肝膽外科(技術與理論的相互影響中文翻譯版)(精) 目錄
目錄
第1章 肝移植與肝膽外科的交叉培訓和教學互動/1
1.1 簡介/1
1.2 肝膽胰外科手術培訓/1
1.3 肝移植手術培訓/2
1.4 器官獲取手術在普通外科醫師培訓中的特殊重要性/3
1.5 微創肝臟外科與培訓/3
1.6 肝膽胰外科和移植外科中的女性/4
1.7 小結/4
第2章 肝移植和肝膽外科手術合并癥的術前評估/7
2.1 簡介/7
2.2 基線臨床評估和多學科研究方法/7
2.3 風險分層工具/8
2.4 形態學和功能診斷工具/9
2.5 手術決策/9
2.6 轉診中心/11
第3章 肝切除和全肝血流阻斷/15
3.1 簡介和歷史背景/15
3.2 手術基本注意事項/15
3.3 手術步驟/16
3.4 小結/18
第4章 冷卻技術與非原位肝臟手術/20
4.1 冷卻技術/20
4.2 全血流阻斷和非原位肝臟手術/21
第5章 機械灌注在肝移植中的應用/27
5.1 簡介/27
5.2 歷史/27
5.3 適用范圍/27
5.4 時間和溫度/27
5.5 低溫機械灌注/28
5.6 常溫機械灌注/30
5.7 亞低溫機械灌注/31
5.8 機械灌注與肝膽手術之間的關系/31
第6章 血管重建/35
6.1 簡介/35
6.2 下腔靜脈和肝靜脈/35
6.3 門靜脈/37
6.4 肝動脈/37
第7章 膽道重建技術：從膽道腫瘤到移植/40
7.1 簡介/40
7.2 膽道重建技術的發展歷程/40
7.3 膽道解剖/41
7.4 肝膽胰腫瘤外科中的膽道重建技術/42
7.5 肝移植中的膽道重建技術/44
7.6 小結/45
第8章 活體肝移植與肝臟外科的相互影響/48
8.1 背景和簡介/48
8.2 活體肝移植與肝臟外科技術上的相互影響/48
8.3 手術技術：尼瓜爾達（意大利尼瓜爾達醫院）經驗/50
8.4 意大利：*近的進展和未來前景/51
8.5 小結/52
第9章 小兒活體肝移植/55
9.1 簡介/55
9.2 兒童受者/55
9.3 供者的評估和甄選/55
9.4 術前準備/56
9.5 供體手術/58
9.6 受者手術/59
9.7 療效/59
9.8 Bambino Gesù兒童醫院的活體肝移植/60
9.9 小結/60
第10章 左肝劈離/63
10.1 簡介/63
10.2 供體選擇/64
10.3 手術技巧/64
10.4 肝臟離斷設備/66
10.5 減體積移植物/66
10.6 預后/66
10.7 新觀點：肝劈離和機械灌注/67
10.8 小結/67
第11章 擴大右半肝移植物/69
11.1 簡介/69
11.2 供體手術/69
11.3 后臺手術/71
11.4 受體手術/71
11.5 與擴大右半肝移植物手術方法相關的解剖變異/71
11.6 術后處理/72
第12章 全左全右劈離式肝移植/74
12.1 簡介/74
12.2 供體選擇/74
12.3 體積匹配/74
12.4 肝實質、血管及膽道的分配/74
12.5 手術方法/75
12.6 臨床效果/76
12.7 小結/77
第13章 小肝綜合征/79
13.1 簡介/79
13.2 定義/79
13.3 病理生理學/80
13.4 臨床表現/81
13.5 預防或減輕SFSS的策略/82
13.6 治療/84
13.7 小結/84
第14章 再生技術：二期肝切除術與聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步法肝切除術/90
14.1 簡介/90
14.2 二期肝切除術/90
14.3 聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步法肝切除術/90
第15章 心胸腹聯合入路/93
15.1 簡介/93
15.2 適應證/93
15.3 手術方法/95
15.4 術后療效/98
第16章 門靜脈血栓的肝移植和非移植治療/100
16.1 簡介/100
16.2 門靜脈血栓的分類與診斷/100
16.3 門靜脈血栓的術前處理/100
16.4 門靜脈血栓的手術方法/102
16.5 小結/104
第17章 輔助性部分原位肝移植和肝切除聯合部分肝移植的延期全肝切除術/107
17.1 簡介/107
17.2 輔助性部分原位肝移植技術/107
17.3 肝切除聯合部分肝移植的延期全肝切除術/108
第18章 機器人輔助技術在肝移植及肝切除手
術中的應用/112
18.1 簡介/112
18.2 機器人輔助肝臟外科：行業現狀/112
18.3 技術概述/112
18.4 機器人輔助技術在肝移植手術中的作用/114
18.5 小結/115
第19章 肝移植的其他橋接療法/117
19.1 簡介/117
19.2 射頻消融術/117
19.3 經動脈化療栓塞/118
19.4 經動脈放射栓塞/119
19.5 小結/119
第20章 普通外科與肝移植之間的相互影響/124
20.1 簡介/124
20.2 肝移植和普通外科/124
20.3 等待肝移植患者的急診和擇期手術/124
20.4 肝移植患者的急診手術/125
20.5 肝移植患者的切口疝/126
20.6 肥胖和肝移植/127
20.7 肝移植患者的腫瘤/127
第21章 肝移植手術對麻醉醫師的挑戰：術前心臟評估對圍術期的指導/130
21.1 簡介/130
21.2 術前麻醉會診/131
21.3 心血管評估/131
21.4 心功能測試及其在術前心臟評估中的作用/137
21.5 小結/138
第22章 胃腸胰腺神經內分泌腫瘤肝轉移的肝切除與肝移植治療/142
22.1 簡介/142
22.2 原發腫瘤的切除原則/142
22.3 肝切除：當前標準手術指征/144
22.4 神經內分泌腫瘤肝轉移的現代多模式外科治療/145
22.5 肝移植治療不可切除的神經內分泌腫瘤肝轉移：新進展/145
第1章 肝移植與肝膽外科的交叉培訓和教學互動/1
1.1 簡介/1
1.2 肝膽胰外科手術培訓/1
1.3 肝移植手術培訓/2
1.4 器官獲取手術在普通外科醫師培訓中的特殊重要性/3
1.5 微創肝臟外科與培訓/3
1.6 肝膽胰外科和移植外科中的女性/4
1.7 小結/4
第2章 肝移植和肝膽外科手術合并癥的術前評估/7
2.1 簡介/7
2.2 基線臨床評估和多學科研究方法/7
2.3 風險分層工具/8
2.4 形態學和功能診斷工具/9
2.5 手術決策/9
2.6 轉診中心/11
第3章 肝切除和全肝血流阻斷/15
3.1 簡介和歷史背景/15
3.2 手術基本注意事項/15
3.3 手術步驟/16
3.4 小結/18
第4章 冷卻技術與非原位肝臟手術/20
4.1 冷卻技術/20
4.2 全血流阻斷和非原位肝臟手術/21
第5章 機械灌注在肝移植中的應用/27
5.1 簡介/27
5.2 歷史/27
5.3 適用范圍/27
5.4 時間和溫度/27
5.5 低溫機械灌注/28
5.6 常溫機械灌注/30
5.7 亞低溫機械灌注/31
5.8 機械灌注與肝膽手術之間的關系/31
第6章 血管重建/35
6.1 簡介/35
6.2 下腔靜脈和肝靜脈/35
6.3 門靜脈/37
6.4 肝動脈/37
第7章 膽道重建技術：從膽道腫瘤到移植/40
7.1 簡介/40
7.2 膽道重建技術的發展歷程/40
7.3 膽道解剖/41
7.4 肝膽胰腫瘤外科中的膽道重建技術/42
7.5 肝移植中的膽道重建技術/44
7.6 小結/45
第8章 活體肝移植與肝臟外科的相互影響/48
8.1 背景和簡介/48
8.2 活體肝移植與肝臟外科技術上的相互影響/48
8.3 手術技術：尼瓜爾達（意大利尼瓜爾達醫院）經驗/50
8.4 意大利：*近的進展和未來前景/51
8.5 小結/52
第9章 小兒活體肝移植/55
9.1 簡介/55
9.2 兒童受者/55
9.3 供者的評估和甄選/55
9.4 術前準備/56
9.5 供體手術/58
9.6 受者手術/59
9.7 療效/59
9.8 Bambino Gesù兒童醫院的活體肝移植/60
9.9 小結/60
第10章 左肝劈離/63
10.1 簡介/63
10.2 供體選擇/64
10.3 手術技巧/64
10.4 肝臟離斷設備/66
10.5 減體積移植物/66
10.6 預后/66
10.7 新觀點：肝劈離和機械灌注/67
10.8 小結/67
第11章 擴大右半肝移植物/69
11.1 簡介/69
11.2 供體手術/69
11.3 后臺手術/71
11.4 受體手術/71
11.5 與擴大右半肝移植物手術方法相關的解剖變異/71
11.6 術后處理/72
第12章 全左全右劈離式肝移植/74
12.1 簡介/74
12.2 供體選擇/74
12.3 體積匹配/74
12.4 肝實質、血管及膽道的分配/74
12.5 手術方法/75
12.6 臨床效果/76
12.7 小結/77
第13章 小肝綜合征/79
13.1 簡介/79
13.2 定義/79
13.3 病理生理學/80
13.4 臨床表現/81
13.5 預防或減輕SFSS的策略/82
13.6 治療/84
13.7 小結/84
第14章 再生技術：二期肝切除術與聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步法肝切除術/90
14.1 簡介/90
14.2 二期肝切除術/90
14.3 聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步法肝切除術/90
第15章 心胸腹聯合入路/93
15.1 簡介/93
15.2 適應證/93
15.3 手術方法/95
15.4 術后療效/98
第16章 門靜脈血栓的肝移植和非移植治療/100
16.1 簡介/100
16.2 門靜脈血栓的分類與診斷/100
16.3 門靜脈血栓的術前處理/100
16.4 門靜脈血栓的手術方法/102
16.5 小結/104
第17章 輔助性部分原位肝移植和肝切除聯合部分肝移植的延期全肝切除術/107
17.1 簡介/107
17.2 輔助性部分原位肝移植技術/107
17.3 肝切除聯合部分肝移植的延期全肝切除術/108
第18章 機器人輔助技術在肝移植及肝切除手
術中的應用/112
18.1 簡介/112
18.2 機器人輔助肝臟外科：行業現狀/112
18.3 技術概述/112
18.4 機器人輔助技術在肝移植手術中的作用/114
18.5 小結/115
第19章 肝移植的其他橋接療法/117
19.1 簡介/117
19.2 射頻消融術/117
19.3 經動脈化療栓塞/118
19.4 經動脈放射栓塞/119
19.5 小結/119
第20章 普通外科與肝移植之間的相互影響/124
20.1 簡介/124
20.2 肝移植和普通外科/124
20.3 等待肝移植患者的急診和擇期手術/124
20.4 肝移植患者的急診手術/125
20.5 肝移植患者的切口疝/126
20.6 肥胖和肝移植/127
20.7 肝移植患者的腫瘤/127
第21章 肝移植手術對麻醉醫師的挑戰：術前心臟評估對圍術期的指導/130
21.1 簡介/130
21.2 術前麻醉會診/131
21.3 心血管評估/131
21.4 心功能測試及其在術前心臟評估中的作用/137
21.5 小結/138
第22章 胃腸胰腺神經內分泌腫瘤肝轉移的肝切除與肝移植治療/142
22.1 簡介/142
22.2 原發腫瘤的切除原則/142
22.3 肝切除：當前標準手術指征/144
22.4 神經內分泌腫瘤肝轉移的現代多模式外科治療/145
22.5 肝移植治療不可切除的神經內分泌腫瘤肝轉移：新進展/145
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肝移植與肝膽外科(技術與理論的相互影響中文翻譯版)(精) 節選
第1章肝移植與肝膽外科的交叉培訓和教學互動 QuirinoLai，Massimo Rossi 1.1簡介 我們需要并將擁有一個體系，這一體系不僅能夠培養外科醫師，而且能夠培養頂級外科醫師，他們將激勵我們國家的優秀青年學習外科學并將自己的精力和生命奉獻給外科學的進步。 ---William Stewart Halsted(1904） William Halsted創立的外科住院醫師規范化培訓模式是公認的培養合格的普通外科醫師的*為合適的教育體系。各地培訓時間長短不一，西非和巴西一般為4年，意大利為5年，而英國和中國香港至少為8年[1]。 肝膽胰外科疾病發病率高，手術復雜，因而肝膽胰（hepatopancreatobiliary，HPB）外科和肝移植（liver transplantation，LT）外科是普通外科培訓的基石。然而，近些年該領域的進展顯示肝膽胰外科手術己經演變為一種技術復雜且技術依賴的操作。此外，越來越多的肝膽胰外科患者常規米用微創外科手術（minimally invasive surgery，MIS），這使相當數量患者的手術不再經由住院醫師，而是被轉至資深外科專科醫師處。越來越多的肝膽胰外科手術“正在消失”如開腹膽囊切除術，這一點確實如此。這解釋了為什么新一代結業的住院醫師往往擔心自己不具備獨立工作的能力。不幸的是，這帶來了一系列不良后果，許多外科專科醫師結束培訓后，或者重回普通外科謀求職位，或者改行從事其他專業。 本章介紹了肝膽胰外科/肝移植外科中交叉培訓的重要性，尤其參考了世界范圍內可能采用的培訓模式，并將詳細討論肝膽胰外科及肝移植中心住院醫師培訓、專科醫師培訓，以及器官獲取在開腹手術技巧獲取方面的獨*作用等問題。其他方面包括微創外科技術日益重要的作用、實施困難手術的矛盾需求，以及對年輕外科醫師微創手術技術技巧的培訓，*后是女性在男性占主導的這一外科分支中的獨*作用。 1.2肝膽胰外科手術培訓 2014年公布的一項調查顯示，肝膽胰手術在美國有許多培訓途徑和實踐模式。被調查的外科醫師包括腫瘤外科住院醫師/專科醫師，占28%，其次是肝移植住院醫師/專科醫師（24.8%）、肝膽胰住院醫師/專科醫師（24.2%）、肝膽胰/復雜胃腸道住院醫師/專科醫師（16%）和肝膽胰/微創外科住院醫師/專科醫師（4%）[2]。 這些數據被美國的另一項研究所證實，在普通外科住院醫師培訓項目中，通常有專門的肝移植或肝膽胰外科，能夠提供更多的肝膽胰外科手術機會[3]。 因此，對于接受培訓的住院醫師來說，如果培訓醫院沒有肝移植醫師或肝膽胰外科醫師，將是一個短板，這限制了他們在未來的臨床工作中實施肝膽胰手術的可能性，尤其是對那些將來在偏遠地區工作者來說更是這樣。偏遠地區可能沒有專門的肝膽胰外科醫師，普通外科醫師應該具備實施肝膽胰外科手術的能力，住院醫師培訓時間應該足夠長，以便他們能夠掌握實施肝膽胰外科手術的技術技巧。 美國*近的一項研究調查了16年間由普通外科結業住院醫師實施的復雜的肝膽胰外科手術（如胰腺切除術、大范圍肝切除術）的數量。總的來說，盡管這些年來這一數字有所增加，但例數仍偏少，通常每名結業住院醫師實施該手術的數量不超過5例[4]。另一項研究證實了這一結果，該研究表明，申請肝膽胰外科專科醫師資質的住院醫師在實施復雜肝膽胰外科手術或腹腔鏡探查時仍會感到力不從心，主要原因是住院醫師培訓期間病例量不足和缺乏自主性。在許多情況下，移植外科、血管外科或微創外科的額外輪轉是*有助于普通外科住院醫師申請肝膽胰外科專科醫師資質的[5]。 肝膽胰外科主任也證實肝膽胰外科專科醫師培訓生涯之初會遇到很多困難。根據美國的一項調查結果，只有50%的肝膽胰外科主任認為他們的住院醫師是合格的[6]。住院醫師機會少，不能熟練實施肝膽胰外科手術，解決這一問題的*好辦法是在住院醫師培訓結束后，繼續進行專科醫師培訓。一項調查肝膽胰外科手術例數的研究顯示，在美國為期2年的專科醫師培訓期間，每位受訓專科醫師平均實施膽道手術26例，大范圍肝切除19例（半肝），其他肝臟手術28例，胰十二指腸切除術40例，遠端胰腺切除術18例，其他胰腺手術9例。專科醫師培訓為每位專科醫師提供10例肝移植手術機會[7]。 然而，有學者懷疑，將肝膽胰外科專科醫師培訓與己經建立的外科住院醫師培訓項目合并可能會減少住院醫師參加復雜肝膽胰外科手術的機會。因此，如果培訓中心病例數足夠多，將肝膽胰外科專科醫師培訓項目并入臨床培訓項目并不會減少住院醫師參加肝膽胰外科手術的機會[8]。但是，即使培訓中心病例數足夠多，培訓期至少延長2年的專科醫師培訓項目能夠為年輕外科醫師提供參加復雜外科手術的機會，但肝膽胰外科專科醫師培訓項目仍有不少缺陷。一項大型調查顯示，微創腔鏡外科和超聲是常見的兩大培訓盲區[9]。 1.3肝移植手術培訓 移植外科培訓中也存在肝膽胰外科訓練中遇到的相同問題，主要的缺陷表現為普遍認為由住院醫師或者專科醫師實施的復雜的肝移植手術可能導致更高和不可接受的并發癥發生率。 一項德國的研究分析了155例連續肝移植手術的結果與初次做移植手術的外科醫師的手術經驗的相關性。分別由經驗豐富的外科醫師和專科醫師行移植的病例在并發癥發生率、患者總生存率、出血量、術中輸血量和手術時間等方面沒有顯著性差異。在肝移植中心，對所謂的“七月效應”也就是隨著新的住院醫師進入臨床，美國教學醫院的并發癥發生率有所增加這一現象也己進行了調查。結果發現，在總共108666例肝移植中，那些在4月份進行手術的患者預后較好，而在12月份進行手術的患者預后明顯較差。因此可見，肝移植患者的預后與新學員的到來沒有相關性。 肝移植培訓中的另一個問題是，愿意接受長時間肝移植培訓的外科醫師數量在日益減少，這是因為肝移植培訓往往因就業后薪水不具有競爭力和職業生涯前途未卜而終止。例如，據報道，美國移植醫師每周工作約70小時，每年平均參加195臺手術[12]。工作量巨大，經常在公立醫院下班時間手術，這個職業對年輕的外科醫師來說并沒有多大吸引力，尤其是在外科醫師工作時間普遍縮短的情況下。德國的一項研究發現，長期致力于移植手術的外科醫師很少。肝移植培訓的中位時間通常較短（中位數=3.5年）。完成訓練的外科醫師在移植科的平均工作時間是7年。每位移植外科醫師完成的移植例數相對較少[13]。 不幸的是，在Starzl教授完成首例肝移植半個世紀之后，對許多人來說，肝移植己經成為“常規”手術，從而失去了在醫學界的“吸引力”和“聲望”一項由歐洲器官移植協會（ESOT）開展的關于移植外科醫師職業倦怠和職業規劃的調查報告顯示，移植外科醫師放棄移植職業生涯的主要原因如下：申請到更好的院內（65%）或院外（35%）的其他外科專業，個人或家庭原因(52%）’經濟原因（21%），缺乏職業規劃（21%）及工作要求過高（6%）。當被問及如何使移植外科成為更有吸引力的職業時，受訪者的回答情況統計如下：增加收入（100%），職業規劃（64%），增加手術類別以獲得更好的精神放松（56%），改善行政幫助(54%），引入彈性工作時間（36%），減少工作量(33%），調整作息制度（33%），*后是團隊建設(24%）。 1.4器官獲取手術在普通外科醫師培訓中的特殊重要性 微創外科的廣泛開展限制了外科住院醫師開腹手術經驗的獲得。微創手術己經取代了許多開放手術，成為當前的標準術式。隨著微創外科的發展，住院醫師缺乏常見的開放手術的機會，掌握開放手術技術的途徑明顯受到限制。 在不久的將來，精通微創手術的新一代外科醫師可能會缺乏開放手術基本原則的經驗。例如，一項研究報道了2000～2009年美國某醫學中心住院醫師參與的外科手術的數量，結果顯示腹腔鏡手術量顯著增加，而開放和創傷手術量減少[15]。 解決開放手術經驗不足的一個可能的方法是讓住院醫師參與器官獲取手術。一項在美國進行的匿名的全國調查旨在評估普通外科住院醫師對器官獲取手術的經驗和態度。有趣的是，超過85%的住院醫師認為器官獲取是一種良好的教學和獲取手術經驗的方法，73%的住院醫師認為這將有益于他們未來的外科職業生涯。約68%的住院醫師認為器官獲取更有利于解剖結構和手術顯露知識的掌握[16]。 器官獲取允許接受培訓的外科醫師施行多種操作和開放手術，這些操作不僅與普通外科相關，還與血管外科、泌尿外科和創傷相關[17-19]。例如，據報道，在移植中心輪轉后，高年資住院醫師在腹部和胸部大血管的術中顯露和控制能力方面有顯著提高[17]。另一項來自加拿大的研究顯示，泌尿科住院醫師參與器官獲取有助于他們掌握開放腎切除手術[18]。 器官獲取手術是全面了解胸腹解剖和手術技術的獨一無二的課程，這一限期手術提供了全面理解復雜的血管、肝、胰、膽、腎和胸腔結構的機會。經此培訓的學員能夠更好地控制患者的大出血，這意味著器官獲取有利于創傷外科教學[19]。因此，建議強制受訓住院醫師和專科醫師參與移植工作，即住院醫師和某些專科醫師應輪轉移植科。 1.5微創肝臟外科與培訓 2008年在美國路易斯維爾召開了**屆國際腹腔鏡肝切除專家共識會議，此后全球腹腔鏡肝切除的手術量呈指數級增長，不僅包括小范圍切除，還包括大范圍肝切除、機器人肝切除，以及活體供肝切取。微創外科對肝臟外科的影響越來越大，從培訓時間長短可見一斑。2015年在日本盛岡召開的第二屆國際腹腔鏡肝切除專家共識會議在這方面進行了很好的討論，并做出以下聲明，“大范圍肝切除需要較高的技術水平，學習曲線長。受訓者及從業外科醫師怎樣才能掌握這些技術，是迫切需要這一領域的先行者努力解決的問題，腹腔鏡肝切除的未來與此息息相關（強烈推薦）”[20]。 一項國際性調查針對該問題訪問了250名外科醫師對肝膽胰外科/微創外科培訓充分性的看法。令人驚訝的是，分別有50%和80%的非肝膽胰外科醫師認為自己接受的腹腔鏡膽總管探查術和腹腔鏡上消化道惡性腫瘤分期手術的培訓不夠充分[21]。 腹腔鏡肝臟手術操作復雜，學習曲線長，需要更高的控制力和手術技巧。因此，世界各地都設置了專業的培訓模式和教學課程。例如，通過建立模擬出血持續灌注訓練模型，可以進行腹腔鏡肝切除術縫合訓練[22]。再如，使用尸體進行專門的腹腔鏡培訓，在那里每一個人都可以接受安全培訓，并且隨著技術的提高*終可以獲得認證[23]。 另一重要方面是外科醫師在職業生涯之初就需要接受腹腔鏡培訓。一項研究顯示，住院醫師培訓中可以安全、有效地引入單孔腹腔鏡膽囊切除術。所有的由單孔腹腔鏡膽囊切除術轉為標準腹腔鏡膽囊切除術的情況均發生于學習曲線之初，隨著手術例數增加而逐漸下降[24]。 *后，學習過程中可利用其他的工具，如國際認可的腹腔鏡手術課程和網絡數據庫。*著名的兩個例子是法國斯特拉斯堡提供的高級IRCAD/EITS課程和“在線大學”WebSurg。 1.6肝膽胰外科和移植外科中的女性 進入醫療行業的女性越來越多，要對女性外科醫師的培訓予以關注。1970年以前，女醫學生占醫學生總數的6%，甚至更少。與此形成鮮明對比的是，2011年首次申請學校為醫學院校的學生中有近50%為女性[25]。 但是，普通外科住院醫師不斷流失，主要以女醫師流失居多。美國的一項調查結果令人難以置信，相當多（58.0%）的住院醫師曾經認真考慮過退出培訓。*常見的原因是睡眠不足（50.0%），今后的生活方式非其所愿（47.0%），工作時間過長（41.4%）。多因素校正后，只有女性這一因素與退出住院醫師培訓的想法顯著相關，女性退出風險增加20%[26]。 放棄住院醫師培訓的主要原因之一是妊娠。加拿大的一項研究調查了住院醫師和培訓主管對住院醫師培訓期間妊娠的態度，缺乏針對孕產/孩子教育的政策
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