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心血管臨床精彩病例薈萃 版權信息
- ISBN：9787030728791
- 條形碼：9787030728791 ; 978-7-03-072879-1
- 裝幀：一般膠版紙
- 冊數：暫無
- 重量：暫無
- 所屬分類：>>
心血管臨床精彩病例薈萃 內容簡介
本書分為心內、心外兩篇，共介紹心血管疾病診治的精彩案例46例。 通過病例報道、診斷思路、病例討論及經驗總結的形式記錄臨床經驗教訓，每個病例除了配有精美的圖片外，還附有相關的視頻，掃描二維碼即可觀看，形式新穎，內容豐富，貼近臨床，結合心血管領城的近期新進展，條理清晰，重點突出。 本書能幫助臨床醫師、心血管內科專業醫師、心血管外科專業醫師、重癥監護醫師及介入醫師開闊學術視野，提高臨床診療水平。
心血管臨床精彩病例薈萃 目錄
目錄
**篇 心內篇 1
病例1 抽絲剝繭找真相：轉甲狀腺素轉運蛋白心肌淀粉樣變的診治 1
病例2 心臟起搏器術后咳嗽、胸悶氣短 11
病例3 冠狀動脈起源異常行外科去頂手術 21
病例4 真性室壁瘤合并假性室壁瘤破裂的成功救治 28
病例5 兒童胸痛、病情急驟變化 35
病例6 左心室血栓患者引起的抗栓思考 43
病例7 房顫導管消融術后呼吸困難 52
病例8 年輕女性早發冠心病和降主動脈狹窄 58
病例9 “表里不一”的急性心肌梗死 68
病例10 “詭異”的遲發性心臟壓塞 77
病例11 年輕男性不明原因水腫、多漿膜腔積液 89
病例12 繼發于主動脈瓣瓣周膿腫壓迫的急性心肌梗死 101
病例13 暴發性心肌炎——初次見面即是生死對決 107
病例14 導管射頻消融術后冠狀動脈痙攣 117
病例15 以胸痛為主要表現的嗜鉻細胞瘤 123
病例16 經導管主動脈瓣置換術后瓣周漏介入封堵治療 129
病例17 重度主動脈瓣狹窄患者、突發意識喪失 135
病例18 機械瓣膜置換術后、短期內二次急性心肌梗死 142
病例19 超濾在頑固性心力衰竭患者中的應用 151
病例20 心房顫動患者行PCI術后抗栓治療策略 156
病例21 多策略不斷轉換PCI開通前降支CTO病變 165
病例22 IVUS指導下處理醫源性左主干夾層 177
病例23 起源于右心耳附近的心外膜局灶性房性心動過速 186
病例24 Glenn+Fontan術后復雜房室結雙徑路射頻消融 200
病例25 迷走神經節導管消融及Micra起搏器治療血管迷走性暈厥 209
病例26 左束支起搏在小兒三度房室傳導阻滯伴左心室擴大中的應用 219
病例27 床旁肺部超聲輔助診斷高危急性肺栓塞 227
病例28 OCT指導冠狀動脈鈣化病變旋磨治療 232
第二篇 心外篇 241
病例29 罕見的室間隔夾層瘤 241
病例30 白塞病合并心臟瓣膜病行Bentall術后再發巨大假性動脈瘤 248
病例31 繼發性肺動脈高壓患者妊娠后體力下降、咳嗽咯血 255
病例32 育齡期心臟瓣膜病患者的妊娠風險評估 260
病例33 左主干受壓綜合征 267
病例34 細絲蛋白A基因（FLNA）突變導致兒童肺動脈高壓 276
病例35 急診手術矯治室間隔完整的完全性大動脈轉位 282
病例36 1月齡嬰兒嚴重發紺、呼吸困難 289
病例37 雙瓣膜置換術后“人工心臟瓣膜-患者不匹配”現象 297
病例38 經皮肺動脈球囊擴張成形術治療多發性大動脈炎 304
病例39 先天性心臟病合并重癥腺病毒肺炎的救治體會 312
病例40 35歲患者右心室雙出口雙心室矯治 320
病例41 左心室占位病變 328
病例42 先天性心臟病外科術后肝素誘導血小板減少癥 335
病例43 多學科診療先兆偏頭痛 344
病例44 川崎病冠狀動脈瘤 348
病例45 肥厚型心肌病合并心臟瓣膜病患者的診療及術后康復指導 356
病例46 A型主動脈夾層外科術后急性心肌梗死 366
附錄1 武漢亞洲心臟病醫院檢驗正常值參照表 373
附錄2 本書配套短視頻列表 377
**篇 心內篇 1
病例1 抽絲剝繭找真相：轉甲狀腺素轉運蛋白心肌淀粉樣變的診治 1
病例2 心臟起搏器術后咳嗽、胸悶氣短 11
病例3 冠狀動脈起源異常行外科去頂手術 21
病例4 真性室壁瘤合并假性室壁瘤破裂的成功救治 28
病例5 兒童胸痛、病情急驟變化 35
病例6 左心室血栓患者引起的抗栓思考 43
病例7 房顫導管消融術后呼吸困難 52
病例8 年輕女性早發冠心病和降主動脈狹窄 58
病例9 “表里不一”的急性心肌梗死 68
病例10 “詭異”的遲發性心臟壓塞 77
病例11 年輕男性不明原因水腫、多漿膜腔積液 89
病例12 繼發于主動脈瓣瓣周膿腫壓迫的急性心肌梗死 101
病例13 暴發性心肌炎——初次見面即是生死對決 107
病例14 導管射頻消融術后冠狀動脈痙攣 117
病例15 以胸痛為主要表現的嗜鉻細胞瘤 123
病例16 經導管主動脈瓣置換術后瓣周漏介入封堵治療 129
病例17 重度主動脈瓣狹窄患者、突發意識喪失 135
病例18 機械瓣膜置換術后、短期內二次急性心肌梗死 142
病例19 超濾在頑固性心力衰竭患者中的應用 151
病例20 心房顫動患者行PCI術后抗栓治療策略 156
病例21 多策略不斷轉換PCI開通前降支CTO病變 165
病例22 IVUS指導下處理醫源性左主干夾層 177
病例23 起源于右心耳附近的心外膜局灶性房性心動過速 186
病例24 Glenn+Fontan術后復雜房室結雙徑路射頻消融 200
病例25 迷走神經節導管消融及Micra起搏器治療血管迷走性暈厥 209
病例26 左束支起搏在小兒三度房室傳導阻滯伴左心室擴大中的應用 219
病例27 床旁肺部超聲輔助診斷高危急性肺栓塞 227
病例28 OCT指導冠狀動脈鈣化病變旋磨治療 232
第二篇 心外篇 241
病例29 罕見的室間隔夾層瘤 241
病例30 白塞病合并心臟瓣膜病行Bentall術后再發巨大假性動脈瘤 248
病例31 繼發性肺動脈高壓患者妊娠后體力下降、咳嗽咯血 255
病例32 育齡期心臟瓣膜病患者的妊娠風險評估 260
病例33 左主干受壓綜合征 267
病例34 細絲蛋白A基因（FLNA）突變導致兒童肺動脈高壓 276
病例35 急診手術矯治室間隔完整的完全性大動脈轉位 282
病例36 1月齡嬰兒嚴重發紺、呼吸困難 289
病例37 雙瓣膜置換術后“人工心臟瓣膜-患者不匹配”現象 297
病例38 經皮肺動脈球囊擴張成形術治療多發性大動脈炎 304
病例39 先天性心臟病合并重癥腺病毒肺炎的救治體會 312
病例40 35歲患者右心室雙出口雙心室矯治 320
病例41 左心室占位病變 328
病例42 先天性心臟病外科術后肝素誘導血小板減少癥 335
病例43 多學科診療先兆偏頭痛 344
病例44 川崎病冠狀動脈瘤 348
病例45 肥厚型心肌病合并心臟瓣膜病患者的診療及術后康復指導 356
病例46 A型主動脈夾層外科術后急性心肌梗死 366
附錄1 武漢亞洲心臟病醫院檢驗正常值參照表 373
附錄2 本書配套短視頻列表 377
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心血管臨床精彩病例薈萃 節選
**篇 心內篇 病例1 抽絲剝繭找真相：轉甲狀腺素轉運蛋白心肌淀粉樣變的診治 視頻目錄 圖1-3 入院超聲心動圖 圖1-4 超聲心動圖斑點追蹤技術顯示“櫻桃征” 圖1-5 心臟磁共振增強掃描 導讀 近年來系統性淀粉樣變心臟損害的病例報道逐漸增多，當前已知有25種蛋白在遺傳、慢性炎癥狀態、免疫異常、血液透析和衰老等狀態下可出現蛋白結構異常，形成淀粉樣有害物質浸潤心肌，導致心肌受損。甲狀腺素轉運蛋白（TTR）沉積引起的心肌損害——轉甲狀腺素轉運蛋白心肌淀粉樣變（ATTR-CA）是僅次于免疫蛋白輕鏈心臟淀粉樣變（AL-CA）之外的*常見心臟淀粉樣變。由于臨床認識不足、臨床表現缺乏特異性，使ATTR-CA的識別和診斷成為診療難點，導致誤診率高、診斷明顯延遲。盡早識別 ATTR？CA疑似患者，對于早期診斷和改善 ATTR？CA患者預后非常重要。本病例報道1例心電圖假性心肌梗死樣改變的心肌淀粉樣變的診治經過。 病史資料 【基本信息】患者男，66歲，身高158cm，體重61kg，退休工人，2021年5月12日入院。 【主訴】發現心電圖異常2個月。 【病史簡介】患者2個月前因腸息肉微創術后復查，檢查心電圖發現異常 Q波，懷疑“冠心病、心肌梗死”，外院冠狀動脈 CTA提示冠狀動脈粥樣硬化，為進一步診治入院。 【既往史】慢性支氣管炎50余年；3年前外院檢查發現萎縮性胃炎、腸息肉，行腸息肉微創治療；前列腺增生病史8年；近6個月常頭暈。 【個人史】生于長于湖北省武漢市黃陂區。否認煙酒嗜好，否認疫區駐留史，否認藥物、毒物及放射接觸史。 【婚育史】25歲結婚，配偶健康，育1兒1女。 【家族史】無特殊。 【體格檢查】體溫36.5℃，脈搏70次/分，呼吸19次/分，血壓95/62mmHg。神志清楚，頸軟，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心率70次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。 【輔助檢查】血常規：白細胞計數7.1×109/L，中性粒細胞百分比76%，淋巴細胞百分比14%，紅細胞計數3.6×1012/L，血紅蛋白121g/L，血小板計數125×109/L。N 末端B 型利鈉肽（NT-proBNP）1092pg/ml；血肌鈣蛋白I（cTn-I）：0.033ng/ml（正常參考值：0～0.030ng/ml）。肌酸激酶（CK）428U/L。血脂：甘油三酯0.46mmol/L，總膽固醇2.70mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.44mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.19mmol/L。肝功能：谷丙轉氨酶32.0IU/L，總膽紅素17.7μmol/L，直接膽紅素4.9μmol/L，間接膽紅素12.9μmol/L，總蛋白69.8g/L，白蛋白40.5g/L。D-二聚體：0.226μg/ml。凝血功能：活化部分凝血活酶時間33.5秒，凝血酶原時間12.8秒，國際標準化比值1.18。血糖、電解質、腎功能、糖化血紅蛋白、尿常規、糞便常規+隱血均在正常范圍（正常值參照表見附錄）。 入院心電圖提示竇性心律，左心房異常，PR 間期延長，室內傳導延遲，前壁及下壁等位性Q 波（圖1-1）。24小時動態心電圖示竇性心律，房性期前收縮偶見連跳，短陣房性心動過速，偶發室性期前收縮，心前區R 波遞增不良，SDNN：37ms。 頭顱CT平掃（2021年5月12日）示雙側基底節區陳舊性、缺血性腦梗死（圖1-2A）。 胸部CT平掃示右肺中葉胸膜下微小硬結灶（圖1-2B）。 圖1-1 入院心電圖示 竇性心律，68次/分，PtfV1＜－0.04mm/s，PR 間期220ms，V1～ V6導聯呈rS 型，RV2～4振幅遞減伴QRS 起始挫折，Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯呈QS 型伴起始挫折，QRS 時限113ms 【入院超聲心動圖】見圖1-3，示雙房擴大，室間隔、左心室壁增厚，左心室射血分數（LVEF）58%，室間隔、左心室室壁心肌呈顆粒狀，磨玻璃樣回聲，病因請結合臨床，建議進一步檢查除外心肌淀粉樣變性。 【初步診斷】①心肌淀粉樣變；②冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性心肌梗死？③限制型心肌病？ 圖1-2 CT 平掃（2021年5月12日） A.頭顱CT 平掃示雙側基底節區陳舊性、腔隙性腦缺血/梗死灶（箭頭）；B.胸部CT 平掃示右肺中葉胸膜下微小硬結灶（箭頭） 圖1-3 入院超聲心動圖 雙房擴大（LA 4.0cm，RA 4.6cm），室間隔、左心室壁增厚，左心室射血分數（LVEF）58%，室間隔、左心室壁心肌呈顆粒狀、磨玻璃樣回聲，病因請結合臨床，建議進一步檢查除外心肌淀粉樣變性 診斷思路 【病史小結】①老年男性，慢性病程。②發現心電圖異常2個月。③查體血壓95/62mmHg，無特殊陽性體征。④ cTnI、CK、NT-proBNP 輕度升高。⑤心電圖可見下壁導聯異常Q 波，前壁導聯呈rS 型，且r 波遞增不良。⑥外院冠狀動脈CTA 示冠狀動脈粥樣硬化；頭顱CT 提示多發腔隙性腦梗死，陳舊性病變可能。⑦超聲心動圖提示雙房擴大，室間隔、左心室壁增厚，室間隔、左心室壁心肌呈磨玻璃樣回聲，其內可見顆粒樣強回聲。超聲心動圖高度懷疑心肌淀粉樣變性。 【鑒別診斷】患者無胸悶、胸痛，無氣促、體力下降等癥狀，僅發現心電圖異常，懷疑心肌梗死，入院化驗檢查示肌鈣蛋白、NT-proBNP 輕度升高，圍繞心電圖異常和肌鈣蛋白異常進行鑒別。 1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性心肌梗死 患者66歲、男性，且心電圖前壁導聯 r波遞增不良，下壁導聯 QS波型，首先需考慮冠心病，陳舊性心肌梗死的可能；但患者既往無胸悶、胸痛癥狀， cTnI持續輕度升高，需觀察有無動態演變，心臟彩超檢查無節段性室壁運動異常，且外院冠狀動脈 CTA示冠狀動脈粥樣硬化；故不支持此診斷。 2.限制型心肌病，心力衰竭 患者雙房擴大，超聲提示室間隔、左心室壁增厚， cTNI、 NT-proBN輕度升高可能與心肌損傷或心力衰竭有關，患者 EF值正常，為射血分數正常的心力衰竭。 3.肺栓塞 急性肺栓塞時右心室壓力負荷急劇增大，可能導致心臟氧供需求加大、冠狀動脈灌注減少，導致局部心肌損傷，cTnI一過性升高，而本患者持續性 cTnI輕度升高。 4.心肌炎 急性心肌炎時 cTn升高持續時間長，但是患者無前驅感染癥狀、無心肌炎臨床癥狀，ECG、超聲心動圖均不支持此診斷。 5.主動脈夾層 約18%的主動脈夾層患者 cTnI升高，甚至29%的主動脈夾層患者心電圖表現心肌缺血改變，需考慮該診斷可能，但是患者無相關癥狀， D-二聚體結果正常，診斷依據不足。 綜上所述，患者的鑒別診斷應圍繞心肌病進行相關鑒別：回顧患者心臟超聲，心臟結構改變以左心室、室間隔肥厚為主，左心室大小正常范圍，且雙房擴大，心肌收縮功能與患者血壓稍低不匹配，考慮患者心功能減退與心臟舒張功能受限相關，以左心室肥厚相關的心臟疾病需重點考慮心肌淀粉樣變（cardiac amyloidosis，CA）和肥厚型心肌病。這兩種疾病其鑒別要點如表1-1。 表1-1 心肌淀粉樣變和肥厚型心肌病的鑒別診斷要點 【診療經過】患者心功能的評價，僅采用LVEF 評價心臟收縮功能敏感性較差，因此補充超聲心動圖斑點追蹤技術應變顯像（表現為縱向應變峰值絕對值降低）及心臟磁共振（CMR）檢查，以更精確地評估患者心臟功能（圖1-4，圖1-5）。此患者多次復查cTnI 均為輕度升高，無顯著動態變化。 心臟磁共振增強掃描示：①心臟形態。左心房、右心房增大，左心室飽滿，左心室間壁增厚。②心臟電影。左心室舒張功能、收縮功能減低。二尖瓣、三尖瓣輕-中度反流。③黑血T2-STIR。左心室心肌未見水腫。④心肌靜息灌注成像。左心室心肌未見血流灌注減低。⑤延遲心肌活性成像。左心室彌漫性心肌纖維化。⑥ T1-mapping。左心室心肌細胞外容積指數增高。綜上所述考慮心肌淀粉樣變性，必要時行心肌活檢（圖1-5）。 圖1-4 超聲心動圖斑點追蹤技術顯示“櫻桃征” 即“心尖保留模式”，左心室基底和中段的縱向應變（longitudinal strain，LS）降低而心尖部正常 圖1-5 心臟磁共振增強掃描 A.心臟四腔心亮血序列顯示室間隔均勻性肥厚（星號）；B.心臟四腔心增強延遲掃描，顯示左心室壁、心房壁彌漫性高信號 完善相關檢查后，結合患者cTnI、CK 輕度升高，無顯著動態變化；NT-proBNP 升高，心電圖假性心肌梗死樣改變，尤其是心臟彩超可見室間隔、左心室壁心肌呈磨玻璃樣回聲，其內可見顆粒樣強回聲，為心肌淀粉樣變警示征。超聲心動圖斑點追蹤技術顯示“心尖保留模式”特征，應變顯像提示收縮功能異常。當雙房擴大，心肌內顆粒樣強回聲、房室瓣增厚、舒張功能異常等多種非特異性表現同時出現時，高度懷疑心肌淀粉樣變。進一步行CMR 檢查顯示心肌延遲增強（late gadolinium enhancement，LGE），左心室壁、心房壁彌漫性高信號，支持心肌淀粉樣變診斷。 根據2021年4月發表在《中華心血管病雜志》上的《轉甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變診斷與治療中國專家共識》，本例患者老年男性，有超聲心電圖、心臟MR 警示征，為該病高危人群，可進入以下流程（圖1-6）進一步完善檢查。 圖1-6 ATTR-CA 診斷路徑 CMR.心臟磁共振成像；BNP. B 型利鈉肽；NT-proBNP. N 末端B 型利鈉肽原；CA.心臟淀粉樣變；99mTc-PYP.99mTc 焦磷酸鹽；ATTR-CA.轉甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變；ATTRwt.野生型轉甲狀腺蛋白淀粉樣變；ATTRm.突變型轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變。引自：中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組，中華心血管病雜志編輯委員會.轉甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變診斷與治療中國專家共識.中華心血管病雜志，2021，49（4）：324-332. 【免疫球蛋白檢測】入院第3天檢測游離輕鏈λ檢測29.2mg/L（8.3～27mg/L），游離輕鏈κ檢測20.9mg/L（6.7～22.4mg/L），游離輕鏈κ/λ比值0.72（0.31～1.56）。免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、補體3、補體4、免疫球蛋白IgG4、免疫球蛋白E
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