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危重病醫學實驗教程 版權信息
- ISBN：9787030473660
- 條形碼：9787030473660 ; 978-7-03-047366-0
- 裝幀：一般膠版紙
- 冊數：暫無
- 重量：暫無
- 所屬分類：>>
危重病醫學實驗教程 內容簡介
危重病醫學是研究任何損傷或疾病導致機體向死亡發展過程的特點和規律性，并根據這些對重癥患者進行治療的學科，是臨床醫學的一門重要課程，目前在我校為麻醉學系和臨床醫學急診急救方向醫學生的必修科目。重癥病人病情重、變化快，強調監測、治療精細準確，落實到位，涉及到許多特殊的監測、治療技術。危重病醫學實驗課的設立就是為醫學生進入臨床前對重癥醫學常用的一些監測治療技術進行系統有效地訓練，目前國內尚無一本正規出版的危重病醫學實驗指導書，我們教研室已經進行本科危重病醫學理論及實驗教學10余年，自編教材《危重病醫學實驗指導書》已經進行了四次修訂，積累了較為豐富的經驗。本教材的編寫注意充分體現理論聯系實際，選用重癥醫學常用的有專業特色的實用的監測及治療技術，實驗流程上注意可操作性，給予學生有充分動手機會，以為培養出基礎理論扎實、動手能力強的學生，體現我校本專業的特點和實力并滿足各方面的需要。
危重病醫學實驗教程 目錄
目錄
前言
實驗一 機械通氣 1
實驗二 無創通氣 7
實驗三 機械通氣的波形分析 11
實驗四 P-V曲線的測定 20
實驗五 呼吸治療（一） 25
**節 胸部物理治療 25
第二節 氧療 32
實驗六 呼吸治療（二） 39
**節 霧化吸入療法 39
第二節 吸痰 42
實驗七 氣管插管 47
實驗八 氣管切開術 53
實驗九 經皮氣管導管置入術 58
實驗十 環甲膜穿刺術 64
實驗十一 深靜脈置管術 68
實驗十二 血流動力學監測（一） 72
實驗十三 血流動力學監測（二） 76
實驗十四 無創血流動力學監測 78
實驗十五 肺動脈導管置管監測技術 81
實驗十六 脈搏指示持續心輸出量血流動力學監測 85
實驗十七 重癥超聲 90
實驗十八 心電圖監測 108
實驗十九 電除顫與電復律 118
實驗二十 心肺復蘇術 121
實驗二十一 主動脈內球囊反搏術 132
實驗二十二 體外膜氧合 141
實驗二十三 血液凈化 154
實驗二十四 人工肝 164
實驗二十五 顱內壓監測 171
實驗二十六 重癥評分系統 175
前言
實驗一 機械通氣 1
實驗二 無創通氣 7
實驗三 機械通氣的波形分析 11
實驗四 P-V曲線的測定 20
實驗五 呼吸治療（一） 25
**節 胸部物理治療 25
第二節 氧療 32
實驗六 呼吸治療（二） 39
**節 霧化吸入療法 39
第二節 吸痰 42
實驗七 氣管插管 47
實驗八 氣管切開術 53
實驗九 經皮氣管導管置入術 58
實驗十 環甲膜穿刺術 64
實驗十一 深靜脈置管術 68
實驗十二 血流動力學監測（一） 72
實驗十三 血流動力學監測（二） 76
實驗十四 無創血流動力學監測 78
實驗十五 肺動脈導管置管監測技術 81
實驗十六 脈搏指示持續心輸出量血流動力學監測 85
實驗十七 重癥超聲 90
實驗十八 心電圖監測 108
實驗十九 電除顫與電復律 118
實驗二十 心肺復蘇術 121
實驗二十一 主動脈內球囊反搏術 132
實驗二十二 體外膜氧合 141
實驗二十三 血液凈化 154
實驗二十四 人工肝 164
實驗二十五 顱內壓監測 171
實驗二十六 重癥評分系統 175
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危重病醫學實驗教程 節選
實驗一機械通氣 機械通氣（mechanical ventilation，MV）是用呼吸機輔助或完全代替人體呼吸的一種治療措施，是一種肺臟功能支持的手段。在呼吸機的幫助下維持氣道通暢、改善通氣和氧合、防止機體缺氧和二氧化碳蓄積，為使機體有可能度過基礎疾病所致的呼吸功能衰竭，為治療基礎疾病創造條件。機械通氣適用于各種原因引起的呼吸功能衰竭，包括中樞性和外周性原因。常見中樞性原因有腦部外傷、腦血管意外、腦疝形成等。常見外周性原因包括支氣管、肺部疾患、神經肌肉疾病等。機械通氣作為治療呼吸衰竭的有效手段，為搶救患者生命，以下一些禁忌證是相對的，包括肺大泡、肺囊腫、活動性大咯血等。通氣機通氣功能需要通氣模式來實現，通氣模式由相關參數構成。機械通氣可能引起氣壓性損傷、對循環功能抑制、呼吸道感染等并發癥。在使用過程中加強監測及時發現并發癥并積極處理。 【目的要求】 （1）掌握機械通氣的實施方法，熟悉呼吸機參數的調節。 （2）掌握常見機械通氣模式的設置。 （3）掌握ARDS保護性肺部通氣策略設置。 （4）了解機械通氣過程中的注意事項及并發癥的發現和治療。 【實驗學時】 3學時。 【實驗方法】 （1）教師PPT講解。 （2）觀看機械通氣教學錄像。 （3）教師操作演示。 （4）學生實際操作。 （5）教師總結。 【實驗材料】 （1）呼吸機、氧氣瓶 （2）教學光碟、錄像放映設備 【實驗內容】 （一）呼吸機的基本結構 1.呼吸機主機因呼吸機類型不同而不同，可進行呼吸參數的調節和監測，并設有報警系統，呼氣末壓力調節活瓣可以進行PEEP、CPAP等形式的排氣。 2.呼吸機附件 （1）氣源和空氧混合器：呼吸機都有為患者提供合適的氣體的氣源，如氧氣、壓縮空氣等。現代呼吸機都配置有精密的空氧混合器，可向患者提供不同氧濃度的氣體。其可調范圍為21%～100%。空氧混合器一般由三部分構成：即平衡閥、配比閥、安全裝置。當壓縮空氣和氧氣進入平衡閥后，經一級和二級平衡后，氣體壓力均等，經過配比閥達到不同的氧濃度而輸出。 （2）加溫濕化器：加熱濕化是在水容器中放置加熱板或加熱絲加熱產生水蒸氣，調節加熱溫度使水蒸氣的絕對濕度改變。這種濕化方法較為常用，其優點是患者吸入舒適，能保持患者體溫。加熱濕化目前有兩種形式：一種是單伺服加熱，即只有一個加熱元件在容器中。另一種濕化器不但在容器中加熱，而且在患者吸入管道中放置加熱絲加熱，利用容器和管道的溫差來控制加熱溫度。雙伺服型加濕器改進了單伺服型容易在管道中凝水的缺點。 （3）其他：呼吸機管道，各種接頭，霧化器（接在呼吸管道的吸氣端起霧化治療作用），熱濕交換器（人工鼻）等。 （二）機械通氣的適應證和禁忌證 1.機械通氣的適應證機械通氣的目的是維持PO2和PCO2在適當的水平，并減少呼吸做功。總的來說，各種原因引起的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，經保守治療后效果不佳而且在繼續發展者、呼吸停止及某些特殊治療目的，均為機械通氣的適應證。常見的機械通氣的適應證見表1-1。 機械通氣除上述適應證外，還可用于下列特殊的環境。如麻醉中保證鎮靜和肌松劑的安全使用；減少全身和心肌的氧耗；過度通氣降低顱內壓；促進肺泡復張、預防肺不張。 2．禁忌證目前一般認為，機械通氣沒有絕對的禁忌證，對于一些特殊疾病，可歸結為其相對禁忌證，這類疾病主要包括：如氣胸及縱隔氣腫、肺大皰、低血容量性休克、大咯血、氣管食管瘺等。針對這些疾病，積極處理原發病（如盡快行胸腔閉式引流、積極補充血容量等）同時不失時機地應用機械通氣。 （三）常用通氣模式的設置 1.機械控制呼吸（CMV）和機械輔助呼吸（AMV）CMV：是一種時間觸發、容量限定/容量切換或壓力限定/時間切換的通氣方式，潮氣量和頻率完全由呼吸機產生。 AMV：是一種壓力或流量觸發、容量限定/容量切換或壓力限定/時間切換的通氣方式，可保持呼吸機與患者吸氣同步。輔助/控制呼吸（A/C）則是兩種模式的結合，已取代CMV及AMV模式，可自動轉換，當患者自主呼吸觸發呼吸機時，進行輔助呼吸；當患者無自主呼吸或自主呼吸微弱，不能觸發呼吸機時，呼吸機自動轉換到控制呼吸。輔助/控制呼吸通氣方式適用于需完全呼吸支持的患者。 2.同步間歇指令性通氣（SIMV）是自主呼吸與控制通氣相結合的呼吸模式，在觸發窗內患者可觸發和自主呼吸同步的指令正壓通氣，若無觸發，則由呼吸機給予預設的指令通氣，在兩次指令通氣之間觸發窗外允許患者自主呼吸，指令通氣是以預設容量（容量控制SIMV）或預設壓力（壓力控制SIMV）的形式送氣。 3.壓力支持通氣（PSV）是一種患者觸發、壓力限定、流速切換的通氣方式。自主呼吸期間，患者吸氣相[z3]一開始，呼吸機即開始送氣，使氣道壓力迅速上升到預定的壓力值，并維持氣道壓在這一水平；當自主吸氣流速降低到*高吸氣流速的一定比例（如25%）時，送氣停止，患者開始呼氣。優點：①自主呼吸的周期、流速及幅度不變；②減少膈肌的疲勞和呼吸做功；缺點：潮氣量由吸氣用力、預設PSV水平和呼吸回路的阻力及順應性來決定，易致通氣不足或通氣過度，需監測潮氣量。 4.持續氣道正壓（CPAP）CPAP是患者在自主呼吸的基礎上，于吸氣期和呼氣期由呼吸機向氣道內輸送一個恒定的新鮮正壓氣流，正壓氣流大于吸氣氣流，氣道內保持持續正壓，氣流量和正壓可按患者具體情況調節。它是PEEP在自主呼吸條件下的特殊應用，因此也具有PEEP的各種優缺點。由于CPAP不提供通氣輔助功，CPAP只適用于呼吸中樞功能正常、具有較強自主呼吸能力的患者。 5.雙相氣道正壓通氣（BIPAP）雙相氣道正壓通氣（biphasic positive airway pressure，BIPAP）是指給予兩種不同水平的氣道正壓，為高壓力水平（Phigh）和低壓力水平（Plow）之間定時切換，且其高/低壓時間、高/低壓水平各自可調，從Phigh轉換至Plow時，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。該模式允許患者在兩種水平上自由呼吸，改善人機同步性。 （四）常用呼吸參數的調節 1.潮氣量的設定在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應保證足夠的氣體交換及患者的舒適性，通常依據體重選擇5～12ml/kg，并結合呼吸系統的順應性、阻力進行調整，避免氣道平臺壓超過30cmH2O。越來越多的證據證實不管是否有無ARDS，均應盡可能實施小潮氣量通氣已避免呼吸機相關性肺損傷。在壓力控制通氣模式時，潮氣量主要由預設的壓力、吸氣時間、呼吸系統的阻力及順應性決定；*終應根據動脈血氣分析進行調整。 2.呼吸頻率的設定呼吸頻率的選擇根據分鐘通氣量及目標PCO2水平，成人通常設定為12～20次/分，急/慢性限制性肺疾病時也可根據分鐘通氣量和目標PCO2水平超過20次/分，準確調整呼吸頻率應依據動脈血氣分析的變化綜合調整Vr與f。 3.流速調節理想的峰流速應能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設置在40～60L/min，根據分鐘通氣量和呼吸系統的阻力和肺的順應性調整，流速波形在臨床常用減速波或方波。壓力控制通氣時流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及受患者的吸氣努力影響。 4.吸氣時間/I：E設置I：E的選擇是基于患者的自主呼吸水平、氧合狀態及血流動力學，適當的設置能保持良好的人-機同步性，機械通氣患者通常設置吸氣時間為0.8～1.2秒或吸呼比為1：1.5～2；控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當延長吸氣時間及吸呼比，但應注意患者的舒適度、監測PEEPI及對心血管系統的影響。 5.觸發靈敏度調節一般情況下，壓力觸發常為1.5～0.5cmH2O，流速觸發常為2～5L/min，合適的觸發靈敏度設置將明顯使患者更舒適，促進人機協調；一些研究表明流速觸發較壓力觸發能明顯減低患者呼吸功；若觸發敏感度過高，會引起與患者用力無關的誤觸發，若設置觸發敏感度過低，將顯著增加患者的吸氣負荷，消耗額外呼吸功。 6.吸入氧濃度（FiO2）機械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴重缺氧，以后依據目標PaO2、PEEP水平和血流動力學狀態，酌情降低FiO2至50%以下，并設法維持SaO2＞90%，若不能達上述目標，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應用鎮靜劑或肌松劑；若適當PEEP和MAP可以使SaO2＞90%，應保持*低的FiO2。 7.PEEP的設定設置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復張、維持[z5]型呼吸衰竭，PEEP的設置在參照目標PaO2和氧輸送的基礎上，與FiO2與VT聯合考慮，雖然PEEP設置的上限沒有共識，但下限通常在P-V曲線的低拐點（LIP）或LIP之上2cmH2O；COPD患者可根據PEEPi指導PEEP的調節，外源性PEEP水平大約為PEEPi的80%，以不增加總PEEP為原則。 （五）ARDS肺保護性通氣策略 （1）由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規或大潮氣量通氣易導致肺泡過度膨脹和氣道平臺壓過高，加重肺及肺外器官損傷。小潮氣量通氣應設置潮氣量為6ml/kg。 （2）氣道平臺壓能夠客觀反映肺泡內壓，其過度升高可導致呼吸機相關性肺損傷（VALI）。氣道平臺壓應不超過30cmH2O。 （3）PEEP的選擇：應根據ARDS的嚴重程度采用合適的PEEP，輕度ARDS一般采用較低水平PEEP，中重度ARDS可采用10~15cmH2O較高水平的PEEP。ARDS廣泛肺泡塌陷不但可導致頑固性低氧血癥，而且部分可復張的肺泡周期性塌陷開放而產生剪切力會導致或加重VALI。充分復張塌陷肺泡后應用適當水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免剪切力，防治VALI。因此，ARDS應采用能防止肺泡塌陷的*低PEEP。有條件的情況下，應該根據靜態P-V曲線低位轉折點壓力+2cmH2O來確定PEEP。 （六）常見機械通氣過程中的并發癥 1.通氣不足管道漏氣或阻塞均可造成潮氣量下降，肺部順應性下降的患者，如使用潮氣量偏小，可造成通氣不足；自主呼吸與呼吸機拮抗時，通氣量也下降。 2.通氣過度潮氣量過大、呼吸頻率太快可造成通氣過度，短期內排出大量二氧化碳，導致PaCO2驟降和呼吸性堿中毒。 3.低血壓機械通氣時，因心輸出量的下降可發生低血壓。對血壓明顯下降的患者，除適當調節潮氣量、吸/呼之比及選用*佳PEEP外，還可選用下述措施：①適當補充血容量，使靜脈回流量增加，恢復正常的心輸出量；②應用增強心肌收縮藥物，選用氯化鈣、多巴胺、多巴酚丁胺或洋地黃增強心肌收縮力。 4.肺部氣壓傷機械通氣時，如氣道壓力過高或潮氣量過大，或患者肺部順應性差、原患肺氣腫、肺大皰等，易發生肺部氣壓傷。包括肺間質水腫、縱隔氣腫、氣胸等。為預防肺部氣壓傷，可采用較低的吸氣峰壓。 5.呼吸機相關肺炎原有的肺部感染可加重或肺部繼發感染。這與氣管插管或切開后，上呼吸道失去應用的防衛機制及與吸引導管、呼吸機和濕化器消毒不嚴有關，應加強床頭抬高、聲門下吸引、淺鎮靜及每日脫機篩查等預防措施。 6.胃腸道并發癥如氣囊充氣不足，吸入氣體可從氣囊旁經口鼻逸出，引起吞咽反射亢進，導致胃腸充氣。 7.少尿長期機械通氣的患者，可影響腎功能，出現少尿與水、鈉潴留。 （七）機械通氣的監護 1.常規監護定容型呼吸機，應觀察輸入壓力的變化。在每分鐘通氣量不變情況下，如壓力增加，表示呼吸道或管道阻塞或肺部病變加重；壓力減低，表示有漏氣或肺部病變好轉。定壓型呼吸機，需監測潮氣量或每分鐘通氣量。 2.臨床觀察
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