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肺癌多學科聯合診治示范經典案例 版權信息
- ISBN：9787030716460
- 條形碼：9787030716460 ; 978-7-03-071646-0
- 裝幀：一般膠版紙
- 冊數：暫無
- 重量：暫無
- 所屬分類：>>
肺癌多學科聯合診治示范經典案例 本書特色
多學科團隊協作（multiple disciplinary team，MDT）是以腫瘤（疾。┨卣鳛榛A，綜合患者身體狀況和客觀條件，在循證醫學指導下通過多學科共同為患者制訂科學、規范、合理的個性化治療方案。
肺癌多學科聯合診治示范經典案例 內容簡介
肺癌是我國發病率優選的癌癥，也是目前腫瘤學領域擁有挑戰性的惡性腫瘤，多學科綜合診療（MDT）模式是攻克肺癌診療的很好組合！斗伟┙浀浒咐齅DT演示實錄》針對遴選出的 23例具有代表性的肺癌案例，復盤這些案例如何利用 MDT方式組織相關人員進行科學評估，從而精準化、個體化解決肺癌診療中各種有關問題，并全面介紹了不同醫院應用 MDT模式解決臨床實際問題的全過程，對如何開展肺癌診治起到示范作用！斗伟┙浀浒咐齅DT演示實錄(精)》內容豐富實用，涉及的內容來自臨床并緊密結合實踐使診治過程得以升華，對推動腫瘤學領域 MDT的發展將有很大幫助。
肺癌多學科聯合診治示范經典案例 目錄
目錄
**部分 杭州站MDT研討實錄 1
【案例1】EGFR L861Q突變腺癌患者的綜合治療1例 1
【案例2】ALK陽性的肺鱗癌患者診治1例 10
【案例3】Ⅲ期轉Ⅳ期肺癌綜合治療1例 20
【案例4】Ⅲ期肺鱗癌綜合治療1例 26
【案例5】無基因突變寡轉移患者的綜合治療1例 32
第二部分 廣州站MDT研討實錄 40
【案例1】ⅢA期N2非小細胞肺癌的手術選擇及全程管理1例 40
【案例2】多原發肺癌綜合診療1例 46
【案例3】ALK陽性NSCLC患者的綜合治療1例 56
第三部分 上海站MDT研討實錄 64
【案例1】二線Nivolumab肺癌診療1例 64
【案例2】右上肺腺癌新輔助免疫治療1例 79
【案例3】ALK融合晚期NSCLC診治1例 87
第四部分 北京站MDT研討實錄 99
【案例1】新輔助化療在右肺ⅢB期鱗癌中的應用1例 99
【案例2】新輔助化療聯合及不聯合免疫治療在晚期非小細胞肺癌的應用2例 106
【案例3】2例免疫治療相關性肺炎的研究 115
【案例4】晚期肺腺癌EGFR-TKI治療后小細胞轉化1例 128
【案例5】肺鱗癌合并胰腺轉移1例 136
【案例6】局部晚期NSCLC新輔助免疫治療1例 148
【案例7】ⅢB期肺腺癌新輔助靶向治療1例 158
第五部分 成都站MDT研討實錄 164
【案例1】雙側縱隔淋巴結及雙側頸部淋巴結轉移的ⅢB期肺癌1例 164
【案例2】EGFR-Del19+伴雙側縱隔淋巴結轉移ⅢB期肺腺癌1例 173
【案例3】免疫聯合化療及外科手術治療Ⅳ期寡轉移肺癌病例1例 179
附錄 各站MDT研討病例摘要選登 185
一、晚期右肺上葉腺癌患者全程綜合管理1例 185
二、晚期左肺腺癌伴胸膜增厚綜合治療1例 193
三、Ⅳ期肺鱗癌伴EGFR突變診治1例 197
四、腺鱗癌術后復發EGFR突變聯合治療1例 202
五、右上肺ⅣB期腺鱗癌骨轉移伴疼痛治療1例 205
六、晚期右上肺鱗腺癌伴腸系膜腫瘤診療1例 208
七、晚期肺鱗癌孤立性轉移診療1例 210
八、小細胞肺癌全程治療1例 215
九、非小細胞肺癌新輔助化療后根治性袖式切除1例 219
十、肺部轉移性纖維肉瘤診治1例 222
十一、納武利尤單抗聯合化療新輔助治療ⅢA期肺鱗癌1例 227
**部分 杭州站MDT研討實錄 1
【案例1】EGFR L861Q突變腺癌患者的綜合治療1例 1
【案例2】ALK陽性的肺鱗癌患者診治1例 10
【案例3】Ⅲ期轉Ⅳ期肺癌綜合治療1例 20
【案例4】Ⅲ期肺鱗癌綜合治療1例 26
【案例5】無基因突變寡轉移患者的綜合治療1例 32
第二部分 廣州站MDT研討實錄 40
【案例1】ⅢA期N2非小細胞肺癌的手術選擇及全程管理1例 40
【案例2】多原發肺癌綜合診療1例 46
【案例3】ALK陽性NSCLC患者的綜合治療1例 56
第三部分 上海站MDT研討實錄 64
【案例1】二線Nivolumab肺癌診療1例 64
【案例2】右上肺腺癌新輔助免疫治療1例 79
【案例3】ALK融合晚期NSCLC診治1例 87
第四部分 北京站MDT研討實錄 99
【案例1】新輔助化療在右肺ⅢB期鱗癌中的應用1例 99
【案例2】新輔助化療聯合及不聯合免疫治療在晚期非小細胞肺癌的應用2例 106
【案例3】2例免疫治療相關性肺炎的研究 115
【案例4】晚期肺腺癌EGFR-TKI治療后小細胞轉化1例 128
【案例5】肺鱗癌合并胰腺轉移1例 136
【案例6】局部晚期NSCLC新輔助免疫治療1例 148
【案例7】ⅢB期肺腺癌新輔助靶向治療1例 158
第五部分 成都站MDT研討實錄 164
【案例1】雙側縱隔淋巴結及雙側頸部淋巴結轉移的ⅢB期肺癌1例 164
【案例2】EGFR-Del19+伴雙側縱隔淋巴結轉移ⅢB期肺腺癌1例 173
【案例3】免疫聯合化療及外科手術治療Ⅳ期寡轉移肺癌病例1例 179
附錄 各站MDT研討病例摘要選登 185
一、晚期右肺上葉腺癌患者全程綜合管理1例 185
二、晚期左肺腺癌伴胸膜增厚綜合治療1例 193
三、Ⅳ期肺鱗癌伴EGFR突變診治1例 197
四、腺鱗癌術后復發EGFR突變聯合治療1例 202
五、右上肺ⅣB期腺鱗癌骨轉移伴疼痛治療1例 205
六、晚期右上肺鱗腺癌伴腸系膜腫瘤診療1例 208
七、晚期肺鱗癌孤立性轉移診療1例 210
八、小細胞肺癌全程治療1例 215
九、非小細胞肺癌新輔助化療后根治性袖式切除1例 219
十、肺部轉移性纖維肉瘤診治1例 222
十一、納武利尤單抗聯合化療新輔助治療ⅢA期肺鱗癌1例 227
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肺癌多學科聯合診治示范經典案例 節選
**部分 杭州站 MDT研討實錄 本站特邀嘉賓浙江省腫瘤醫院原院長胸外科主任毛偉敏教授擔任點評專家。 【案例1】EGFR L861Q 突變腺癌患者的綜合治療1例 （浙江省腫瘤醫院） 主持人：胸外科曾劍醫師。 匯報醫師：胸外科駱濤波醫師。 MDT團隊專家：浙江省腫瘤醫院放療科主任鄭曉教授；放療科季永領；胸外科曾劍及駱濤波；腫瘤內科邵嵐；病理科朱梁；放射科陸方曉。 客座專家：北京大學腫瘤醫院腫瘤內科主任王子平教授、江西省腫瘤醫院胸外科主任匡？到淌诤头暖熆浦魅瘟_輝教授、浙江省中醫院腫瘤內科主任郭勇教授、重慶大學附屬腫瘤醫院放療科副主任謝悅教授、復旦大學附屬腫瘤醫院胸外科葉挺副教授。 案例匯報：患者男，52歲，農民。因“體檢發現右肺占位半個月”于2014年6月7日入院；颊呷朐呵鞍雮月于當地醫院體檢，胸部計算機斷層掃描（CT）提示右上肺腫物。既往史無特殊，吸煙指數為400，按美國東部腫瘤協作組織（ECOG）評分為0分。查體無特殊。入院后完善相關檢查。2014年6月11日胸部及上腹部增強 CT提示：右肺上葉占位，首先考慮惡性腫瘤；右肺門及縱隔淋巴結腫大，轉移可能性大。支氣管鏡、全身骨顯像、顱腦 MRI、頸部及鎖骨上超聲、肺功能檢查均未見明顯異常。診斷：右肺癌，周圍型， cT1bN2bM0，Ⅲ A期。 主持人：本例患者通過 CT檢查發現右上肺占位伴縱隔肺門淋巴結腫大（圖1-1-1），首先考慮肺癌伴縱隔淋巴結腫大。先請放射科陸方曉醫師解讀 CT片，然后請相關科室醫師提出診斷意見。 圖1-1-1 患者就診時顯示右上肺腫物CT片結果 放射科醫師：從患者CT圖像中可以看到右上肺前段有一個2cm 左右的軟組織結節，邊緣可見淺分葉，邊界清晰，縱隔窗顯示，病灶呈中度強化；右肺門（10區）及縱隔（4R區、3A 區）均可見腫大的淋巴結，亦呈中度強化，邊界清晰。按照第八版教材肺癌TNM分期，病灶大小2cm，屬于T1b；X 區、4R 區、3A 區均見腫大的淋巴結，其中3A 區淋巴結位于氣管中線右側，分期在 N2b，考慮患者肺癌的影像學分期為T1bN2bM0。 胸外科醫師：患者肺癌的臨床分期為T1bN2bM0，Ⅲ A 期。對于Ⅲ A 期N2陽性的非小細胞肺癌，人衛第八版教材肺癌的TNM 分期將N2分為N2a1、N2a2、N2b 三個亞型，各亞型的治療及預后有所差異。本例患者應屬于N2b，治療難度較大。國家衛生健康委員會2018年頒布的《原發性肺癌診療規范》中指出：N2期單組縱隔淋巴結腫大并且直徑＜3cm或兩組縱隔淋巴結腫大但尚未融合，并且預期能完全切除的病例，推薦開展MDT 討論，推薦新輔助化療+/-放療+手術，或者手術+化療+/-放療的方案。本例患者第4組、第3組兩組縱隔淋巴結腫大，考慮轉移，符合此類。但是*新版美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南中指出，對于 N2陽性患者，建議行同步放化療。新輔助化療后可以手術的患者，也可以選擇化療+手術的治療方案。故綜合這兩個指南，推薦本例患者采用新輔助化療+手術+/-放化療的治療方案。在采取下一步治療之前，明確病理診斷是必要的，建議行肺部腫物穿刺活檢，縱隔淋巴結采用經支氣管鏡針吸活檢術（TBNA）、經支氣管鏡腔內超聲（EBUS）或縱隔鏡明確病理診斷。 腫瘤內科醫師：本例患者通過影像學檢查，肺癌的臨床分期是 T1bN2bM0，Ⅲ A期。目前針對這類分期的患者， NCCN指南對下一步的檢查有明確的推薦。本例患者除了已經完成的檢查之外，需要通過縱隔淋巴結穿刺或縱隔鏡檢查明確淋巴結的性質，要進一步明確Ⅲ A N2的診斷，*好完成正電子發射體層成像（PET-CT）檢查以排除是否有遠處轉移。以上是對患者下一步檢查的推薦。如果患者經過評估不能手術， NCCN指南是以Ⅰ類證據推薦根治性同步放化療、免疫維持治療；如果本例患者有潛在手術機會，預期可手術，同意外科曾劍醫師的意見進行新輔助治療。新輔助治療除了傳統化療之外，目前還有免疫治療和靶向新輔助治療。*近，免疫治療成為熱點，從 CheckMate159、Nivolumab單藥免疫新輔助治療研究開始，到現在的雙免治療 NEOSTAR研究，還有免疫聯合化療新輔助治療，使腫瘤緩解率、病理緩解率都明顯提高，但還需要總生存期（OS）的數據來進一步證實。如果本例患者的病理證實是 EGFR敏感突變，還可以考慮靶向新輔助治療，從 CTONG1103研究證實靶向新輔助治療同樣具有優勢。由于本例患者的病理結果和基因狀態都不明確，因此，首先推薦新輔助化療，有條件時可以考慮免疫新輔助治療。 放療科醫師：本例患者有兩站 N2淋巴結腫大，通過觀察可能完全切除，在決定手術還是非手術之前，建議進一步評估以下內容。 1.若患者具備相關條件，建議行 PET-CT檢查，因為多站淋巴結轉移的患者出現 N3、遠處轉移的風險較大。 2.明確病理檢查結果，如果組織量多的話，*好明確 EGFR/PD-L1狀態，對于手術還是非手術治療的選擇都具有一定的指導意義。 3.治療方面，如果排除其他轉移，明確為兩站 N2的Ⅲ A患者，考慮根治性同步放化療+免疫治療是目前循證醫學證據*充分的一個選擇。迄今為止，多項放化療與手術比較的隨機對照研究，總體上沒有生存差異。對于本例患者，首先推薦新輔助化療+手術。 郭勇教授：我認為對本案例的討論有點積極了。首先，本例患者尚未獲得病理診斷，患者是小細胞肺癌還是非小細胞肺癌？是非小細胞肺癌中哪個類型？分化程度怎樣？到底是否存在轉移？ PACIFIC研究的對象和本例患者存在不同，前者研究的是Ⅲ期放化療后病情穩定、雖不可手術，但免疫治療獲益的患者。針對本例患者，前兩位醫師的討論意見比較到位。首先要明確是否存在遠處轉移，其次 PET-CT檢查很重要。本例患者屬于邊緣狀態，如果沒有遠處轉移，應盡量做轉化性治療，從一個潛在可手術切除的患者轉化為一個可手術切除的患者，這一點非常重要。目前主要是明確診斷，在明確診斷的前提下，再去評估患者的營養狀態、心肺功能等是否能夠耐受手術治療，這些都是針對此類患者首先要考慮的問題。當然，回顧性的討論會給我們一些誤導，因為我們已經知道了后面的過程，所以思維方式可能會不一樣。但在臨床遇到此類患者時，首先要考慮疾病診斷、病理類型、臨床分期、體力狀態，以及治療方案的選擇，然后再結合指南確定方案。不要過多地去討論指南和套用研究，因為指南落地是有難度的。指南是綱領性的，臨床上很難完全按照指南去做，因為患者的個體化非常復雜，所以我們不要過多依賴指南。 羅輝教授：同意郭勇教授的意見，針對本病例需要根據明確的診斷決定下一步治療方案；如果沒有明確的診斷，包括全身腫瘤狀況和分子診斷等，治療方案的討論就沒有依據。謝悅教授：先明確診斷更為重要。對本例患者而言，為非小細胞肺癌的可能性更大，如果病理確診為小細胞肺癌，那就沒必要繼續討論。 匡？到淌冢罕纠颊叩腃T顯示，3A 區淋巴結明顯腫大。針對此類患者要做手術，應該更加慎重。在術前要明確診斷，并進行新輔助化療，若化療有效，可以嘗試手術；如果化療無效，手術治療的意義可能不是很大。我做手術是比較激進的，但對于3A 區淋巴結這么大的患者，決定做手術我可能會保守一點。 主持人：指南是一個綱領，具體理解因人而異，F在經過團隊討論，建議患者行PETCT+EBUS/TBNA/縱隔鏡等進一步檢查，治療方案可選擇： 1.新輔助化療+手術。 2.同步放化療。 3.手術+靶向輔助治療（敏感基因突變）。 4.手術+輔助放化療。 案例繼續匯報：該患者在我院進一步完善了檢查，2014年6月16日EBUS 檢查，病理結果示（4R 組）纖維、淋巴組織內見轉移性低分化腺癌。診斷為：右上肺腺癌，周圍型，cT1bN2M0，Ⅲ A 期。但本例患者可能出于某些原因考慮，要求出院回當地醫院治療，沒有施行我們所建議的新輔助治療。 患者2014年6月26日在當地市人民醫院接受“右上肺癌根治術（剖右胸右肺上葉切除術+淋巴結清掃）”。手術及恢復過程順利。術中探查未見胸腔積液及胸膜轉移結節，腫塊位于右上肺前段，大小約2cm×2cm×2cm，未累及臟層胸膜，肺門縱隔淋巴結腫大。術中直接行右上肺葉切除，冷凍結果：（右上肺）腺癌（圖1-1-2）。清掃縱隔及肺門淋巴結多枚，直徑大小0.5～2cm，質硬，尤其3A 組淋巴結，約2cm×2cm。術后病理結果：右上肺結節型（瘤體2cm×1.8cm×1.5cm）浸潤性腺癌（腺泡為主型，部分為實性及微乳頭狀生長），累犯肺內支氣管，浸潤或轉移至（第10組）1/4只、（第12組）0/1只、（第2組）0/1只、（第4組）2/4只、（第7組）0/3只、（第11組）0/1只、（3A 組）1/6只淋巴結。支氣管切緣陰性。免疫組化：CK5、CK6、P40和P63陰性，CK7、TTF-1和Napsin A 陽性。分子檢測結果：EGFR 基因（ARMS）（腫瘤樣本中檢測到EGFR 基因Ex21 L861Q 突變，未發現其他已知突變）。 患者術后診斷：右上肺腺癌，周圍型，pT1bN2M0，ⅢA期，EGFR 基因Ex21 L861Q 突變；颊邽榍筮M一步診治再次就診我院。 主持人：本例患者可能由于經濟情況，沒有在我院手術，也沒有接受我們的建議行新輔助治療。患者回當地醫院接受了手術治療，術后的病理結果和術前我們的診斷相同，第3、第4和第10組淋巴結陽性。首先請病理科醫師為我們解讀病理結果。 病理科醫師：本例患者病理組織學形態及免疫組化表達均符合肺腺癌的診斷標準，故診斷結果為肺腺癌。組織學特點如下。 1.原發灶主要成分為腺泡狀生長，伴有實性及微乳頭的生長方式。 2.具有多站及多個淋巴結的轉移，且轉移灶的癌成分均為實性及微乳頭狀生長。 基于本例的病理學特征，有必要探討具有少量低分化腺癌（實性及微乳頭狀生長）的存在，是否會影響患者的預后？根據Zhao Y 等學者的研究，發現肺腺癌中存在少量實性或微乳頭狀的癌成分，既可顯著增加縱隔淋巴結的轉移范圍及數量，又可影響患者的生存預后，并且這種影響程度與實性或微乳頭狀成分的占比多少無關。綜上所述，我們認為對本例患者后續的治療應采取更加積極的態度。 主持人：我們從病理科醫師處得知，該患者病灶中有實性和微乳頭成分。這樣的成分雖不多，但容易導致術后廣泛轉移。基于這樣的情況，患者在手術之后還是需要接受輔助治療的。該患者具有EGFR 基因Ex21 L861Q 突變。CTONG1104的研究結果給了我們一個選擇，敏感突變患者在術后可以接受輔助靶向藥物治療。放療也是一個可考慮的選擇。讓我們先聽聽腫瘤內科對術后輔助治療的觀點。 腫瘤內科醫師：本例患者在當地醫院做了肺癌根治手術，術后病理分期是Ⅲ AN2，分子分型是EGFR 基因 Ex21 L861Q 突變。對于Ⅲ AN2肺癌患者術后輔助治療，不管是中國指南還是NCCN 指南都是推薦術后輔助化療，對于有EGFR 敏感突變的患者中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南推薦選擇EGFR-TKI 靶向輔助治療。但要注意這例患者是一個比較特殊的L861Q 非經典突變，我們都知道，非經典突變EGFR-TKI 靶向治療的療效不如經典突變，因此這位患者的輔助靶向治療證據不足。對于是否需要輔助性放療，需要請教放療科季永領主任。對于化療藥物的選擇，2021年美國臨床腫瘤學會（ASCO）會上報道日本的一線研究顯示，術后輔助培美曲塞聯合順鉑對比經典 NP方案（長春瑞濱聯合順鉑），兩組無復發生存率（RFS）曲線是重疊的，但是培美曲塞聯合組的安全性和完成率更高。對于這例肺腺癌患者，我首先推薦培美曲塞聯合順鉑的術后輔助化療方案。 主持人：不知各位專家對術后輔助放療有什么意見？ 放療科醫師：關于術后輔助
肺癌多學科聯合診治示范經典案例 作者簡介
趙平主任醫師、教授、博士生導師，享受國務院政府特殊津貼。國家腫瘤防治科普專家。原中國醫學科學院腫瘤醫院/腫瘤研究所院所長，亞洲國家癌癥中心聯盟原秘書長，F任中國癌癥基金會理事長；中華預防醫學會腫瘤預防與控制專業委員會主任委員；中國科協聯合國咨商生命科學與人類健康專委會專家；中國老年學和老年醫學學會老年腫瘤專業委員會主任委員；中國老年保健醫學會主任委員
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