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骨盆骨折腰骶叢神經減壓術 版權信息
- ISBN:9787030713278
- 條形碼:9787030713278 ; 978-7-03-071327-8
- 裝幀:一般膠版紙
- 冊數:暫無
- 重量:暫無
- 所屬分類:>>
骨盆骨折腰骶叢神經減壓術 本書特色
骨盆骨折合并腰骶叢神經損傷是較嚴重的復雜損傷,臨床診斷及治療較為困難,存在較大爭議。目前骨盆骨折合并腰骶叢神經損傷的基礎及臨床研究較少,且缺乏相應的治療指南或專家共識,醫生在臨床處理上存在較多困惑和誤區。由于認識不足,治療上廣泛存在處理不規范,甚至存在原則性錯誤,嚴重影響患者的生活質量。本專著的出版,填補了國內外關于骨盆骨折合并腰骶叢神經損傷系統、全面、規范治療方面的空白。
骨盆骨折腰骶叢神經減壓術 內容簡介
本書從腰骶叢神經的解剖入手,結合各神經根的支配功能、骨盆骨折特點,介紹了骨盆骨折合并腰骶叢神經損傷的定位及定性診斷方法,不同類型損傷的神經減壓手術方法及臨床療效。詳細敘述了臨床治療的思維、手術技巧等,所選病例涵蓋了臨床常見的骨盆骨折合并腰骶叢神經損傷類型,旨在為臨床治療提供很好的治療方案,減少致殘率。 本書可供臨床骨科醫生、影像科醫生等參考閱讀。
骨盆骨折腰骶叢神經減壓術 目錄
第1章骨盆周圍神經與血管1
**節骨盆骨性解剖結構1
第二節骨盆周圍血管4
第三節腰、骶叢神經分布及支配功能6
第2章骨盆骨折合并神經損傷的診斷8
**節骨盆骨折常見分型8
第二節受傷機制11
第三節臨床表現12
第四節神經損傷的定位診斷17
第五節神經損傷的定性診斷19
第六節骨盆骨折合并神經損傷的鑒別診斷21
第3章骨盆骨折合并腰骶叢神經損傷減壓術26
**節后路減壓26
第二節前路減壓27
第三節前后聯合入路減壓30
第4章骶骨H形骨折骶管占位后路神經減壓術34
**節后路腰髂撐開復位固定間接減壓術35
第二節后路腰髂撐開復位固定+骶管擴大減壓術37
第三節后路腰髂撐開復位固定+骶管、骶后孔擴大減壓術37
第四節后路腰髂撐開復位固定+骶管擴大減壓+骶神經根吻合術38
第五節后路腰骶(SAI螺釘)撐開復位固定39
第六節后路腰椎-骨盆固定手術并發癥44
第5章新鮮骨盆骨折合并腰骶干神經損傷前路減壓術49
**節閉合復位間接神經減壓術49
第二節開放復位神經探查減壓術53
第三節開放復位壓迫骨塊去除減壓術55
第四節開放復位壓迫骨塊固定減壓術58
第五節骨折斷端卡壓神經根減壓術62
第六節漂浮骶骨翼合并神經損傷復位減壓術64
第七節前路減壓手術風險、并發癥70
第6章新鮮骨盆骨折合并S1神經根損傷減壓術72
**節后路撐開復位間接神經減壓術73
第二節開放復位神經探查減壓術75
第三節開放復位壓迫骨塊取出減壓術80
第7章兒童骨盆骨折合并神經損傷減壓術83
**節骶髂關節脫位合并神經損傷83
第二節骨盆骨折(TileC1.3型)合并腰骶干神經損傷88
第三節骶骨U形骨折90
第四節骶骨骨折合并腰骶干神經損傷94
第8章陳舊性骨盆骨折合并腰骶叢神經損傷前路減壓術99
**節前路神經探查減壓術99
第二節前路骨折端清理、神經探查減壓術102
第三節前路骨折截骨復位神經探查減壓術104
第四節前路骨折截骨復位神經探查減壓術+后路腰髂撐開復位固定術109
第9章亞陳舊性骨盆骨折合并腰骶叢神經損傷前路減壓術112
**節后路腰骶撐開復位、前路神經探查減壓術112
第二節前路截骨復位、神經探查減壓術115
第三節前路骨折端清理復位固定、神經探查減壓術118
第10章腰骶干神經損傷腹腔鏡下神經探查減壓術123
**節新鮮骨盆骨折123
第二節骶髂螺釘卡壓腰骶干神經127
第11章骨盆骨折合并遲發性腰骶叢神經損傷前路減壓術131
**節陳舊性骨盆骨折合并遲發性S1神經損傷131
第二節陳舊性骨盆骨折合并遲發性腰骶叢神經損傷134
第12章醫源性神經損傷137
**節腰骶干神經損傷137
第二節骶髂螺釘位置偏差導致腰骶干神經損傷146
第三節手術錯誤導致的誤診誤治150
第13章骨盆骨折合并腰骶叢神經損傷的疑難病例154
**節骨盆骨折合并骶管占位、神經損傷154
第二節骨盆骨折合并周圍神經損傷158
第三節骨盆骨折合并L5神經根性撕脫損傷160
參考文獻163
骨盆骨折腰骶叢神經減壓術 節選
第1章骨盆周圍神經與血管 **節骨盆骨性解剖結構 一、骨盆 骨盆由骶、尾骨和左右髖骨及其韌帶連接而成,被斜行的界線(為骶骨岬、髂骨弓狀線、髂恥隆起、恥骨梳、恥骨結節、恥骨嵴、恥骨聯合上緣連線)分為兩部分,界線以上為大骨盆,界線以下為小骨盆(真骨盆)(圖 1-1)。小骨盆有上、下兩口,上口又稱入口,由界線圍成;下口又稱出口,高低不平,呈菱形,其周界由后向前為尾骨尖、骶結節韌帶、坐骨結節、坐骨下支、恥骨下支、恥骨聯合下緣。兩側恥骨下支在恥骨聯合下緣形成的夾角為恥骨角,男性為70°~75°,女性為90°~100°。 正常情況下,人體直立時骨盆向前方傾斜。骨盆上口平面與水平面形成一斜度,稱為骨盆傾斜度,為 50°~ 60°。骨盆下口平面與水平面也形成約 15°的角。由于骨盆向前方傾斜,因此骶尾骨朝前下方,而恥骨聯合的后面向后上方。骨盆斜度正常時腰椎有一前凸,骨盆傾斜度的增減將影響脊柱的彎曲,如傾斜度增大,則重心前移,必然導致腰曲前凸增大,反之則腰曲前凸減少。 圖1-1骨盆 二、骨盆的組成 (一)髖骨 髖骨為不規則的扁骨,上部扁闊,中部窄厚,有朝向外下的髖臼;下部有一大的閉孔,由 3個骨化中心形成的髂骨、坐骨和恥骨結合而成(圖 1-2),此 3塊骨于 16歲以前由軟骨聯結,成年后骨化,在髖臼處互相愈合。髖臼底部中央粗糙,無關節軟骨附著,稱為髖臼窩。窩的周圍骨面光滑,稱月狀面。髖臼的前下部骨緣缺口為髖臼切跡。 圖 1-2髖骨 1.髂骨 髂骨位于髖骨后上部,分為髂骨體和髂骨翼。髂骨體位于髂骨下部,參與構成髖臼的上 2/5。由髂骨體向上伸出的扇形骨板為髂骨翼。髂骨翼的上緣稱髂嵴,為髂骨的上緣,凸向上,呈 S形。髂嵴的*高點位于髂嵴中點略向后方,兩側髂嵴*高點連線約平第 4腰椎棘突,是計數椎骨的重要標志。髂嵴的前后兩端突出形成髂前上棘和髂后上棘。髂前上棘為縫匠肌和闊筋膜張肌的起點,也是腹股溝韌帶的起點,其下方 3~ 5cm處有股外側皮神經通過。在髂前上棘后方 5~ 7cm處,髂嵴有一向外側的突起稱髂結節。髂前上棘下方約 4cm出處有一突起,稱為髂前下棘,是股直肌的起點。髂后上棘對應骶髂關節中部,有骶結節韌帶、骶髂背側長韌帶及肌肉附著。在髂后上棘的下方有一突起稱髂后下棘,髂后下棘下方有深陷的坐骨大切跡。 髂骨盆面(內側面)構成的淺窩稱髂窩,較為光滑,上界是髂嵴的內唇,下界是弓狀線,后界是耳狀面及髂粗隆的前緣,有髂肌覆蓋,髂窩中心骨質薄,有時可出現先天性的髂窩骨質缺如。髂窩下界有一圓鈍骨嵴稱弓狀線,骨質較厚,髖臼前柱骨折可沿其邊緣放置鋼板接骨板進行固定。髂骨盆面后部為耳狀面,與骶骨耳狀面構成骶髂關節,耳狀面周圍有關節囊及骶髂前韌帶附著,后上方粗糙面為髂粗隆,是豎脊肌、多裂肌、骶髂骨間韌帶和骶髂背側韌帶的附著點。 2.坐骨 坐骨位于髖骨后下部,分為坐骨體和坐骨支,坐骨體構成髖臼的后下 2/5,整體呈三棱柱狀,為軀體坐位時支撐身體重量的主要部分,可分前后緣及內外側面。前緣較為銳利,構成閉孔的后界。后緣肥厚,向上移行為髂骨后緣,構成坐骨大切跡的下部。坐骨大切跡下方有向后突出的三角形骨突,稱坐骨棘,肛提肌、尾骨肌、上孖肌及骶棘韌帶附著于此,為坐骨大小孔之間的分界。坐骨棘下方有坐骨小切跡,向下移行于坐骨結節。坐骨體的外側面前外下方有閉孔外肌附著,內側面光滑,有閉孔內肌附著。坐骨體下后部向前、上、內延伸而成為坐骨支,其末端與恥骨下支結合。坐骨體與坐骨支移行處的后部是粗糙的隆起,為坐骨結節,是坐骨*低部,可在體表捫到。 3.恥骨 恥骨位于髖骨前下部,分為恥骨體及恥骨上支、恥骨下支 3部分。恥骨體組成髖臼前下 1/5,與髂骨體的結合處骨面粗糙隆起,稱髂恥隆起,由此向前內伸出恥骨上支,其末端急轉向下成為恥骨下支。恥骨上、下支相互移行處內側的橢圓形面稱恥骨聯合面,兩側聯合面借軟骨相接,構成恥骨聯合。恥骨上支的上緣有一銳利的骨嵴,稱恥骨梳,有腹股溝鐮、反轉韌帶、腔隙韌帶附著,其后端起于髂恥隆起,前端終于恥骨結節。由坐骨和恥骨圍成的骨環稱閉孔。閉孔內緣銳利,由閉孔膜封閉。閉孔膜內外面分別有閉孔內、外肌附著。在閉孔前上方,閉孔膜與恥骨的閉孔溝構成一纖維骨性管道,稱閉膜管,向前、內、下方斜行,內有閉孔血管、神經通過。 (二)骶骨和尾骨 1.骶骨 骶骨由 5節骶椎融合而成,至成年后相互融合成一塊,呈倒三角形,底向上,尖向下,前面凹陷(圖 1-3)。骶骨底寬大,向前突出,上緣中分向前隆突稱骶岬。骶骨尖部與尾骨相關節。骶骨底上的腰骶關節面呈橢圓形,與第 5腰椎形成腰骶關節。骶骨底的兩側平滑,稱為骶骨翼。骶骨的兩側上部粗糙,為上 3個骶椎橫突相融合所致,呈耳郭狀,又稱耳狀面,與髂骨相應的耳狀面形成骶髂關節。骶骨中部有 4條橫線,是椎體融合的痕跡。橫線兩端有 4對骶前孔,由骶管發出的前 4對骶神經前支由此穿出。骶骨背面粗糙隆凸,正中部為骶正中嵴,由第 1~ 4骶椎的棘突連成,中間部為骶中間嵴,由各骶椎的關節突形成。在骶中間嵴的外側有 4對骶后孔,前 4對骶神經的后支由此穿出。第 5腰椎若出現腰椎骶化或骶骨下部與第 1尾椎相融合,則可出現 5對骶后孔。骶后孔外側部有骶外側嵴,由骶椎橫突構成。骶前、后孔與骶管相通,有骶神經前、后支通過。骶管下端的裂孔為骶管裂孔,第 5骶神經和尾神經從此穿出。骶管裂孔兩側向下突出為骶角,是骶管麻醉常用的標志。 圖 1-3 骶骨和尾骨 2.尾骨 尾骨呈三角形,由 3~ 5節獨立的尾椎構成,后相互融合。有時與骶骨融合成為一整塊骨,或與骶骨形成關節。尾骨后上部的凹陷與骶骨相連的部分稱為骶尾間隙。在關節面后部兩側各有一尾骨角,相當于尾骨的椎弓和關節突,尾骨的側緣是肌肉與韌帶的附著點。 第二節骨盆周圍血管 骨盆血液供應豐富,髂內外動脈及眾多分支均從盆腔通過,動脈分支及其伴行靜脈在盆腔內密布成血管網,在臟器周圍形成血管叢(圖 1-4)。骨盆創傷易導致盆腔內血管破裂,引起大出血,出血致死率較高。由于骨盆解剖結構的復雜性,骨盆損傷的手術治療難度大,了解骨盆動脈的特點、損傷的類型、部位及側支循環有利于治療。 (一)髂總動脈及其分支 髂總動脈(圖 1-5)由腹主動脈于第 4腰椎下緣的左前方分為左、右髂總動脈。髂總動脈的內后方分別有左、右髂總靜脈伴行,左髂總靜脈在第 5腰椎下緣的右前方與右髂總靜脈匯合成下腔靜脈。因此,右髂總動脈起始部位則位于左髂總靜脈末段前方,這種毗鄰關系使左髂總靜脈長期處于潛在受壓狀態,故臨床上左下肢靜脈栓塞的發生率較高,是妊娠后期左下肢水腫較多見的原因之一。髂總動脈沿腰大肌內側斜向外下,至骶岬或 L5/S1椎間盤水平,又分為髂內、髂外動脈。 圖1-4男性骨盆血管 圖1-5髂總動脈及其分支 骶正中動脈是腹主動脈的一個細小終末支,起自腹主動脈終端后壁的上方,距其分叉處 1~ 15mm。 1.髂外動脈 髂外動脈發出后,沿腰大肌內側緣下行至腹股溝韌帶中點,經血管腔隙移行為股動脈。如由臍下左一指遠處至腹股溝韌帶中點畫一連線,此線上 1/3相當于髂總動脈的行程,下 2/3則相當于髂外動脈行程。在腹股溝韌帶深面,腹橫筋膜位于其前,髂筋膜位于其后,這兩層筋膜隨股動脈形成股鞘。髂外動脈起始部的前方有輸尿管跨過。在男性,髂外動脈外側有睪丸血管和生殖股神經與之伴行,其末段前方有輸精管越過。在女性,髂外動脈起始部的前方有卵巢血管越過,其末段的前上方有子宮圓韌帶斜向越過。髂外動脈在近腹股溝韌帶處發出腹壁下動脈和旋髂深動脈,后者向外上方貼髂窩走行,分布于髂肌和髂骨。 2.髂內動脈 為一短干,長約 4cm,于骶髂關節前方由髂總動脈分出后,斜向內下進入盆腔。其前外側由輸尿管越過,后方鄰近腰骶干,髂內靜脈和閉孔神經行于其內側。主干行至坐骨大孔上緣處,分為前、后干。前干分支多至臟器,后干分支多至盆壁。前、后干的分支均向下行于覆蓋腰大肌和梨狀肌腹膜壁層的深面,越過腰骶叢的淺部。髂內動脈按其分布可分為壁支和臟支。 (1)壁支 1)髂腰動脈:發自后干,經閉孔神經與腰骶干之間,至腰大肌深面,分出腰支和髂支,供應腰大肌、髂肌及髂骨。 2)骶外側動脈:發自后干,沿骶前孔內側下行,分布于梨狀肌、尾骨肌和肛提肌等。 3)臀上動脈:發自后干,向下經腰骶干和第 1骶神經前支之間穿梨狀肌上孔出盆腔至臀區,后分為淺支和深支。淺支供應臀大肌,覆蓋其上的皮膚;深支發出至髂骨外側皮質的滋養動脈,供應臀小肌、闊筋膜張肌、髖關節和大轉子的分支。 4)臀下動脈:為前干的終末支,由坐骨大孔出盆,多在第 2、3骶神經之間,向下至梨狀肌下孔后至臀部。臀下動脈發小支供應梨狀肌、肛提肌及骶結節韌帶,供應股后肌、髖關節、臀后及大腿后側皮膚。 5)閉孔動脈:發自前干,可起源于髂內動脈,也可起源于腹壁下動脈,發出后于真骨盆緣下方,貼壁向前下斜行到閉孔上部后穿閉膜管到股部,營養大腿內收肌群、髖關節等。閉孔動脈在穿閉膜管前發出一細小的恥骨支與腹壁下動脈的恥骨支吻合(死亡冠)。閉孔動脈本干發育不良或缺如,則由腹壁下動脈或髂外動脈發出粗大的恥骨支替代,形成異常閉孔動脈,發生率為 17.95%,行經股環或腔隙韌帶的深面,向下進入閉膜管。 (2)臟支:包括膀胱上動脈、膀胱下動脈、直腸下動脈及陰部內動脈等,骶正中動脈分布于盆部。在女性有子宮和陰道動脈。胚胎時 , 髂內動脈的末端為臍動脈,出生后此段的終末部分變為臍外側韌帶。男性膀胱下動脈的變異較多,有的較大,代替部分陰部內動脈的功能。女性沒有膀胱下動脈,但有陰道動脈,多自子宮動脈發出。子宮動脈行于闊韌帶的基部,在離子宮 2cm處越過輸尿管,然后彎曲向上,分支供應輸尿管,并與卵巢動脈相吻合。子宮動脈向下 ,與陰道動脈相吻合,形成宮頸的冠狀動脈。 1)膀胱上動脈:起自髂內動脈的臍動脈,向下走行,分布于膀胱上、中部。 2)膀胱下動脈:發自前干,沿骨盆側壁行向下,分布于膀胱下部、精囊、前列腺及輸尿管盆部等。 3)直腸下動脈:發自前干,行向內下,分布于直腸下部。 4)陰部內動脈:發自前干,經梨狀肌下孔出盆腔至臀部,繞坐骨棘后面,穿經坐骨小孔至坐骨肛門窩,進入陰部管。在管內前行,發出肛動脈,橫過坐骨肛門窩脂體,分布于肛門周圍。在陰部管前端,陰部內動脈分為會陰動脈和陰莖(陰蒂)動脈進入尿生殖區。 (二)髂總靜脈及其分支 1.髂外靜脈 髂外靜脈為股靜脈的續行段,由腹股溝韌帶至腰骶關節,與髂內靜脈形成髂總靜脈。接收腹壁下靜脈和旋髂深靜脈。 2.髂內靜脈 髂內靜脈位置較深,位于髂內動脈的后內側,貼骨盆側壁在髂內動脈的后內側上升,在骶髂關節前方與髂外靜脈匯合成髂總靜脈。它的屬支一般均與同名動脈伴行,分為臟支和壁支。盆部的靜脈數目較多,壁薄且吻合豐富,多環繞各器官形成靜脈叢,包括膀胱靜脈叢、直腸靜脈叢、男性前列腺靜脈叢、女性子宮靜脈叢、陰道靜脈叢及卵巢靜脈叢等。匯合成靜脈干后多數匯入髂內靜脈。盆腔內靜脈叢無瓣膜,吻合豐富,可自由交通,有利于血液的回流。骨盆創傷可導致靜脈叢大出血。 (三)骶前靜脈叢 靜脈多吻合成網狀、壁薄,缺少彈性,撕裂后易出血。在骶骨前方有骶外側靜脈及骶前靜脈組成的骶前靜脈叢,骶骨骨折時易導致損傷,直腸、肛管手術時應避免損傷骶前靜脈。 第三節腰、骶叢神經分布及支配功能 了解腰、骶叢神經分布及其支配功能,對早期神經損傷的定位診斷、早期手術探查松解及手術減壓方式的選擇有重要的指導作用。 一、腰叢 腰叢位于腰大肌深面,由 T12前支的一部分、L1~L3和L4前支的一部分組成(圖 1-6)。腰叢除發出
骨盆骨折腰骶叢神經減壓術 作者簡介
樊仕才,主任醫師,博士研究生導師,博士后合作導師。 南方醫科大學第三附屬醫院、廣東省骨科醫院創傷骨科主任、環骨盆創傷外科主任。廣東省骨科研究院創傷救治中心主任。 廣東省醫師協會創傷骨科醫師分會主任委員、廣東省醫學會創傷骨科分會副主任委員、靠前創傷與矯形學會(SICOT)中國委員會廣東省分會副主任委員兼秘書長、301環骨盆微創救治聯盟骨外科學專家理事會執行副主席、廣東省醫學會骨科學分會第十屆委員會創傷學組副組長、廣東省生物醫學工程學會粵港澳骨科學分會副主任委員、SICOT中國部廣東省數字骨科學分會常委、SICOT中國部創傷骨科分會常委、白求恩公益基金會老年髖部骨折專業委員會委員、《中華創傷雜志》編委、《中華骨與關節外科雜志》編委、《中國臨床解剖學雜志》編委、《創傷外科雜志》編委。《中華骨科雜志》《中華創傷骨科雜志》審稿專家,《羊城晚報》嶺南名醫智庫特邀專家、2019實力中青年醫生。 1994年畢業于軍醫大學臨床醫療專業,2001年研究生畢業于軍醫大學臨床解剖專業,師從鐘世鎮院士、金大地教授、朱青安教授。從事骨科臨床與科研、教學工作20余年,曾在美國哈佛醫學院做訪問學者,對疑難、復雜、陳舊的骨盆髖臼骨折的微創治療有較深入研究。率先開展經腹直肌外側入路(LRA)治療骨盆、髖臼骨折,直接后方入路(DPA)治療髖臼后壁(后柱)骨折,金屬3D打印個性化髖臼接骨板技術治療復雜髖臼骨折,真正實現骨盆、髖臼骨折治療的微創化、精準化、個性化。帶領團隊連續七年組織舉辦華南區創傷骨科高峰論壇暨骨盆、髖臼骨折治療進展學習班,參加培訓的6000余名學員遍布全國多個省、市、自治區;多次參與國內外創傷骨科領域重大會議并發言。 主持國家自然科學基金、省重大科技計劃項目等多項,參編《脊柱椎間關節成形術》《數字骨科學》等專著。在核心期刊發表學術論文60余篇,其中SCI收錄10余篇,獲國家8項,科技成果獎1項;培養研究生10多名,多人獲重量很好研究生。
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