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最新護理文書書寫基本規范 版權信息
- ISBN：9787559121738
- 條形碼：9787559121738 ; 978-7-5591-2173-8
- 裝幀：一般膠版紙
- 冊數：暫無
- 重量：暫無
- 所屬分類：>
最新護理文書書寫基本規范 本書特色
作者根據各版醫療護理文書書寫規定，結合醫院護理工作實際，融合醫院信息化管理，以自身的成熟做法、經驗體會為基礎，參考、學習、吸納國內外相關文獻中的精華，將電子病歷納入書中，力求使其更具科學性、規范性、全面性和可操作性。圖書上市以來，數次重印，得到了廣大讀者的認可。隨著醫學的發展、醫院信息化管理技術的進步、新冠疫情的出現等，護理文書書寫也有了新的變化。鑒于此，在保持版圖書特色的同時，作者對部分內容進行了更新，主要包括新增或更新大量電子病歷，新增血栓風險因素 Ｃａｐｒｉｎｉ評估表，增加在新冠疫情下防疫相關文書內容等。可以滿足新形勢下醫院護理工作者及管理者的需求。
最新護理文書書寫基本規范 內容簡介
本書系統地介紹了護理文書的概念、意義，書寫的基本原則和要求；體溫單，醫囑單，一般、危重、特殊護理以及手術室護理記錄單的內容及要求；病室交班報告、整體護理病歷、護理告知及知情同意書、護理文書工作流程、護理文書管理及護理文書相關制度；此外，還介紹了戰時護理文書書寫及登統計工作等。內容全面、論述清晰、編排合理，可供軍地醫院護理工作者及管理者工作、學習、帶教之時參考。
最新護理文書書寫基本規范 目錄
目錄章 概述 / 1 一、護理文書概念 / 1 二、護理文書的意義 / 1 三、護理文書書寫的基本原則 / 2 四、護理文書書寫的基本要求 / 2 五、護理文書中常用術語釋義 / 3第二章 體溫單 / 7 一、書寫內容及要求 / 7 二、示例 / 8 三、質量考評 / 8第三章 醫囑單 / 16 一、醫囑單內容、種類和質控要求 / 16 二、長期醫囑單 / 17 三、臨時醫囑單 / 24 四、備用醫囑內容及要求 / 25 五、重整醫囑 / 32 六、醫囑單計算機管理的注意事項 / 32第四章 一般患者護理記錄單 / 34 一、書寫內容 / 34 二、護理病歷書寫的基本要求 / 34 三、示例 / 48 四、質量考評 / 91第五章 特別護理記錄單（重癥監護記錄 / 92 一、特別護理記錄單 / 92 二、重癥監護護理記錄單 / 93 三、示例 / 94 四、質量考評 / 115第六章 特殊護理記錄單 / 117 一、產科護理記錄單 / 117 二、新生兒護理記錄單 / 124 三、精神疾病患者護理記錄單 / 127 四、護理會診單 / 130 五、靜脈輸液記錄單 / 133 六、康復護理治療單 / 137 七、血液透析治療護理記錄表 / 140 八、手術護理記錄單 / 143第七章 臨床常用護理評估表單 / 151 一、住院患者跌倒/墜床危險因素連續評估表 / 151 二、住院患者壓力性損傷危險因素連續評估表 / 151 三、住院患者導管滑脫危險因素評估表 / 158 四、人工氣道及呼吸機相關肺炎監測評估表 / 158 五、深靜脈置管及相關感染監測評估表 / 158 六、留置導尿管及相關感染監測評估表 / 158 七、住院患者自理能力評定表 / 158 八、疼痛評估表 / 159 九、血栓風險因素Caprini評估表 / 159第八章 病區交班報告 / 173 一、書寫內容 / 174 二、書寫要求 / 174 三、書寫順序 / 174 四、格式 / 175 五、示例 / 175 六、質量考評 / 175第九章 整體護理病歷 / 179 一、入院病人護理評估單 / 179 二、護理計劃單 / 182 三、健康教育評估單 / 185 四、護理查房記錄單 / 195 五、護囑記錄單 / 199 六、住院病人護理評價單 / 202 七、住院病人出院指導單 / 204 八、整體護理病歷質量考評 / 207第十章 護理告知及知情同意書 / 209 一、入院病人告知書 / 209 二、住院病人離院責任告知書 / 209 三、住院患者各種風險告知書 / 213 四、特殊護理操作知情同意書 / 216第十一章 護理文書工作流程 / 223 一、執行長期醫囑工作流程 / 223 二、執行臨時醫囑工作流程 / 224 三、整體護理病歷書寫流程 / 225 四、護理記錄單書寫工作流程 / 226 五、健康教育工作流程 / 227 六、護理計劃單制訂工作流程 / 228 七、入院患者護理評估工作流程 / 229 八、病區交班報告工作流程 / 230 九、護理查房工作流程 / 231第十二章 護理文書管理 / 232 一、護理文書書寫中存在的問題 / 232 二、護理文書的責任制管理 / 233 三、護理文書的質量標準 / 233 四、護理文書的質量監控 / 234 五、護理文書的培訓管理 / 234 六、護理文書的風險規范管理 / 235 七、護理文書的歸檔管理 / 236第十三章 戰時護理文書書寫及登統計工作 / 237 一、戰時護理文書書寫及登統計工作的意義 / 237 二、戰時護理文書書寫及登統計工作的路徑 / 237 三、戰時護理文書的書寫 / 238 四、戰時護理登統計工作 / 251第十四章 護理文書相關制度 / 256 一、執行醫囑制度 / 256 二、關于醫囑執行單簽字及保存的規定 / 256 三、查對制度 / 257 四、搶救工作制度 / 257 五、護理事故、缺陷登記報告制度 / 257 六、住院護理病歷排列順序 / 258 七、出院（死亡病歷排列順序 / 258 八、住院病歷管理制度 / 260 九、病房醫療文件管理制度 / 260 十、值班、交接班制度 / 261 十一、分級護理制度 / 261第十五章 電子護理病歷書寫要求與質量監控 / 263附錄一 醫療機構病歷管理規定 / 265附錄二 病歷書寫基本規范 / 267附錄三 《病歷書寫基本規范》修訂情況淺析 / 274附錄四 中醫護理文件書寫規范及要求 / 279 一、護理文件書寫的基本要求 / 279 二、體溫單書寫要求及內容 / 280 三、醫囑單的內容及要求 / 282 四、護理記錄單書寫要求 / 283 五、 手術清點及安全核查記錄單填寫要求 / 285附錄五 電子護理病歷范本 / 287參考文獻 / 301
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最新護理文書書寫基本規范 作者簡介
楊靚，女，2001年畢業于第二軍醫大學護理學五年制本科專業，先后輪轉普通外科、麻醉科學習，先后在ICU、急診科工作，并參與“非典病房”的建立和臨床工作。2004年7月至今任廣州軍區總醫院心血管內科護士長。從事急危重癥、心血管內科臨床、科研、教學16年，先后榮立三等功一次，醫院嘉獎數次；發表論文5篇；參編專著6部，其中主編1部，副主編2部，編委3部；獲得實用新型專利1項；負責協助組織各級繼續教育項目8項。
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