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包郵 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)

作者：王偉民
出版社：科學(xué)出版社出版時(shí)間：2021-06-01
開(kāi)本： 其他 頁(yè)數(shù)： 312
中 圖 價(jià):¥155.0(6.8折) 定價(jià)  ¥228.0 登錄后可看到會(huì)員價(jià)
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冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù) 版權(quán)信息

冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù) 內(nèi)容簡(jiǎn)介

本書(shū)系統(tǒng)介紹了冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的相關(guān)知識(shí)，從發(fā)展歷史、設(shè)備及原理、標(biāo)準(zhǔn)操作流程、適應(yīng)證的選擇到并發(fā)癥的處理，并介紹了腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)在冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)中的作用，融入了目前鈣化病變介入治療領(lǐng)域的**進(jìn)展。同時(shí)，本書(shū)收錄了豐富的冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)經(jīng)典病例，展現(xiàn)了治療策略、操作過(guò)程，總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù) 目錄

目錄
**章 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的歷史與進(jìn)展 1
**節(jié) 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的歷史 2
第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的進(jìn)展 4
第二章 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的設(shè)備及原理 9
**節(jié) 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨系統(tǒng)的構(gòu)成 9
第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的物理原理及目的 22
第三章 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程 26
**節(jié) 旋磨前硬件準(zhǔn)備 26
第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的操作流程 27
第三節(jié) 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)后效果的評(píng)估 33
第四章 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證 35
**節(jié) 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的適應(yīng)證 35
第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的禁忌證 82
第五章 影像學(xué)在冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)中的作用 84
**節(jié) 鈣化病變的影像學(xué)識(shí)別 84
第二節(jié) 腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù) 95
第六章 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的特定適應(yīng)證及操作技巧 165
**節(jié) 無(wú)保護(hù)左主干病變 165
第二節(jié) 開(kāi)口病變 172
第三節(jié) 心功能不全 183
第四節(jié) 彌漫性病變 191
第五節(jié) 成角病變 196
第六節(jié) 冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變 203
第七節(jié) 擴(kuò)張后出現(xiàn)夾層的病變 214
第八節(jié) 支架植入之后的旋磨治療 221
第七章 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的并發(fā)癥及處理 240
**節(jié) 冠狀動(dòng)脈痙攣 243
第二節(jié) 慢血流/無(wú)復(fù)流 245
第三節(jié) 冠狀動(dòng)脈夾層 247
第四節(jié) 旋磨頭嵌頓 250
第五節(jié) 旋磨導(dǎo)絲斷裂 253
第六節(jié) 冠狀動(dòng)脈穿孔 255
第八章 冠狀動(dòng)脈鈣化病變斑塊銷(xiāo)蝕的其他技術(shù) 259
**節(jié) 準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈斑塊銷(xiāo)蝕術(shù) 259
第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈軌道旋磨術(shù) 281
第三節(jié) 冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)碎石術(shù) 288
縮略詞表 299
展開(kāi)全部

冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù) 節(jié)選

**章 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的歷史與進(jìn)展 近年來(lái)，隨著我國(guó)人口年齡結(jié)構(gòu)、人們生活方式的改變，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。冠心病的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成是血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、脂質(zhì)沉著和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等多種因素所致。冠狀動(dòng)脈鈣化（coronary artery calcification，CAC）是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的鈣化主要發(fā)生于冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)膜下，于脂質(zhì)條紋形成后不久就已經(jīng)開(kāi)始形成，是以羥磷灰鈣為主要成分的鈣鹽在冠狀動(dòng)脈血管壁的異位沉積。鈣化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度、病變范圍成正比，但并不反映冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度。冠狀動(dòng)脈鈣化是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的重要階段性標(biāo)志，冠狀動(dòng)脈鈣化的發(fā)病率因應(yīng)用的影像學(xué)評(píng)估方法不同而有差異，冠狀動(dòng)脈造影顯示約1/3的冠狀動(dòng)脈病變中可見(jiàn)中/重度鈣化。 既往認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的鈣化是被動(dòng)、靜止的過(guò)程，但近來(lái)研究表明，鈣化是動(dòng)態(tài)進(jìn)展的過(guò)程，反映了機(jī)體的廣泛炎癥狀態(tài)，尤其多見(jiàn)于代謝綜合征、糖尿病或慢性腎臟病患者。冠狀動(dòng)脈鈣化通常與更大的斑塊負(fù)荷及更重的復(fù)雜病變，如分叉病變、慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變等有關(guān)。另外，特殊類(lèi)型冠狀動(dòng)脈鈣化病變，如鈣化結(jié)節(jié)、冠狀動(dòng)脈微鈣化等，與斑塊不穩(wěn)定及易損性有關(guān)，可引起血小板活性增加及有血栓形成傾向。因此，冠狀動(dòng)脈鈣化病變?nèi)纛A(yù)處理不充分可帶來(lái)更高的再血管化失敗（如器械通過(guò)困難、球囊膨脹不良、支架脫載、膨脹不全或斷裂，且可能導(dǎo)致藥物支架涂層損壞等）及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)中并發(fā)癥（如無(wú)復(fù)流、冠狀動(dòng)脈夾層、穿孔等）風(fēng)險(xiǎn)，從而使患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。ACUITY（Acute Catheterization and UrgentIntervention Triage StrategY）研究及HORIZONS-AMI（Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stentsin Acute Myocardial Infarction）研究顯示，中/重度鈣化病變的急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者PCI支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)、缺血靶病變PCI干預(yù)失敗風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組分別升高62%和44%。臨床研究數(shù)據(jù)顯示，冠狀動(dòng)脈鈣化與更高的心血管不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)呈高度正相關(guān)，是預(yù)測(cè)心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。鈣化病變是PCI的一大挑戰(zhàn)，是當(dāng)之無(wú)愧的“硬骨頭”。 因此，針對(duì)存在嚴(yán)重鈣化病變的冠心病患者，為提升PCI成功率、減少并發(fā)癥并改善預(yù)后，通常需要對(duì)鈣化病變進(jìn)行預(yù)處理，以改善其順應(yīng)性，臨床常用手段包括切割及棘突球囊擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)、準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈斑塊銷(xiāo)蝕術(shù)，以及新近開(kāi)展的冠狀動(dòng)脈軌道旋磨術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲碎石術(shù)等。 近年來(lái)，冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)（rotational atherectomy，RA）是*常用于PCI術(shù)前預(yù)處理鈣化病變的措施，被認(rèn)為是鈣化病變安全、有效的處理手段，其原理是基于“差異切割”“選擇性切割”“垂直移動(dòng)摩擦”，利用帶有鉆石顆粒的橄欖形旋磨頭高速旋轉(zhuǎn)（可達(dá)22萬(wàn)轉(zhuǎn)/分），以物理方法將鈣化內(nèi)膜或斑塊磨成直徑小于10μm的微顆粒碎屑，隨血液流向遠(yuǎn)端微循環(huán)，*終被吞噬細(xì)胞吞噬。冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)能夠在真正意義上減容動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，即刻擴(kuò)大病變血管管腔并提供光滑的內(nèi)皮表面，便于支架及球囊等器械通過(guò)，提高手術(shù)成功率。 本章結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)道，在國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家共識(shí)及臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，闡述了冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的歷史，以及冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的臨床研究進(jìn)展，旨在為讀者了解冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨技術(shù)的發(fā)展沿革，以及今后在臨床實(shí)踐中為冠心病患者選擇適宜的治療策略提供參考。 **節(jié) 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的歷史 *初，冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)主要是用于替代血管球囊成形術(shù)、選擇性銷(xiāo)蝕鈣化組織，但早期研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)未能減少金屬裸支架（baremetalstent，BMS）植入術(shù)后冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，但在藥物洗脫支架（drug-elutingstent，DES）時(shí)代，有證據(jù)表明冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)通過(guò)對(duì)鈣化病變進(jìn)行斑塊修飾，聯(lián)合新一代藥物涂層支架植入可以安全、有效地治療嚴(yán)重鈣化病變，提高手術(shù)成功率，改善患者預(yù)后。 《冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中也提出冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)作為PCI中的一項(xiàng)重要技術(shù)，經(jīng)歷了一個(gè)由先熱階段［冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)（plain old balloon angioplasty，POBA）時(shí)代］到后冷階段（BMS時(shí)代），再到再熱階段（DES時(shí)代）的過(guò)程。 一、先熱階段（POBA時(shí)代） 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)*早由DavidC.Auth在20世紀(jì)80年代初發(fā)明。1988年JeanL.Fourrier等首次將冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)應(yīng)用于冠心病的介入治療，為10例冠心病患者成功完成旋磨介入治療，其中5例患者單獨(dú)進(jìn)行了旋磨手術(shù)，另外5例患者在旋磨術(shù)后還進(jìn)一步接受了POBA，這次嘗試取得了較好的效果，所有接受旋磨手術(shù)的患者冠狀動(dòng)脈管腔的狹窄顯著減輕，管腔光滑而規(guī)則，并且沒(méi)有出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，在手術(shù)后2～3天，所有患者均無(wú)癥狀并順利出院。 隨后在20世紀(jì)90年代初，冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)順利獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）的批準(zhǔn)。在早期POBA時(shí)代，冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)是POBA之外不可替代的斑塊銷(xiāo)蝕技術(shù)，可減少術(shù)后斑塊的彈性回縮。但POBA時(shí)代的COBRA（Comparison of Balloonvs Rotational Angioplasty）研究和ERBAC（the ExcimerLaser，Rotational Atherectomy，and Balloon Angioplasty Comparison）研究顯示，冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)后再狹窄率＞37%，與球囊擴(kuò)張術(shù)后再狹窄率相當(dāng)。 二、后冷階段（BMS時(shí)代） 隨后冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)在臨床上得到進(jìn)一步的發(fā)展，并在預(yù)處理復(fù)雜病變（尤其是嚴(yán)重鈣化病變）行支架植入時(shí)顯示出較好的效果。合理有效的旋磨可以使纖維化和鈣化斑塊的形態(tài)學(xué)發(fā)生改變，銷(xiāo)蝕掉嚴(yán)重鈣化的斑塊，獲得相對(duì)平滑的血管腔，利于器械通過(guò)，有助于支架充分膨脹，減少貼壁不良的發(fā)生率。 然而，冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)也同時(shí)帶來(lái)一些其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如穿孔、慢血流/無(wú)復(fù)流等。在以球囊擴(kuò)張及BMS為主的介入治療時(shí)代，旋磨后的支架內(nèi)再狹窄率高達(dá)30%～40%，因此在BMS時(shí)代，由于無(wú)法解決術(shù)后支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率較高的問(wèn)題，對(duì)患者的遠(yuǎn)期治療效果也并沒(méi)有獲得明顯的益處，所以限制了冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的發(fā)展，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)未普遍應(yīng)用。 三、再熱階段（DES時(shí)代） 在DES時(shí)代，由于血管內(nèi)膜增生被顯著抑制，不論是否鈣化病變，其PCI術(shù)后再狹窄率及靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建率顯著下降。伴隨著人口老齡化、糖尿病發(fā)病率增高，冠心病患者伴有復(fù)雜病變、鈣化病變的比例也明顯增加，流行病學(xué)資料顯示，鈣化病變?cè)?0～49歲人群中的發(fā)生率約為50%，在60～60歲人群中的發(fā)生率約為80%。在CT檢查中，狹窄程度＞75%的冠狀動(dòng)脈節(jié)段中54%存在冠狀動(dòng)脈鈣化。中重度鈣化病變單純采用球囊擴(kuò)張和支架植入難以獲得滿(mǎn)意的效果，甚至導(dǎo)致各類(lèi)并發(fā)癥，DES植入術(shù)后早期和晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率亦較高。隨著DES的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)被重新定義為嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈鈣化病變斑塊修飾的重要方法。斑塊修飾強(qiáng)調(diào)通過(guò)旋磨頭打磨鈣化斑塊之后形成新的通道，以便后續(xù)球囊擴(kuò)張及支架植入過(guò)程順利進(jìn)行。盡管在BMS時(shí)代及DES時(shí)代，隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果提示冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)未能降低遠(yuǎn)期缺血事件，但在嚴(yán)重鈣化病變中，合理使用冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)可提高PCI治療的成功率，其中旋磨聯(lián)合DES植入術(shù)的手術(shù)成功率高達(dá)98%～100%。應(yīng)用旋磨比非旋磨策略的優(yōu)勢(shì)：一方面，旋磨策略可獲得即刻更大的血管直徑、更大的管腔橫截面積，方便后續(xù)治療器械通過(guò)；另一方面，旋磨能有效修飾鈣化病變，改變鈣化斑塊順應(yīng)性以利于支架擴(kuò)張和貼壁，并減少鈣化病變對(duì)DES上藥物的剮蹭，從而減少支架術(shù)后剩余狹窄及獲得更高的手術(shù)成功率和更低的遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄率。 我國(guó)2019年旋磨術(shù)數(shù)據(jù)于2020年5月發(fā)布（圖1-1），表明近年來(lái)全國(guó)旋磨術(shù)病例數(shù)呈上升趨勢(shì)，從2015年的2271例增加至2019年的8655例，2019年較2018年增長(zhǎng)39.84%。雖然旋磨術(shù)病例數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)，但與英國(guó)、法國(guó)等國(guó)家相比，旋磨術(shù)比例仍然較低，2019年僅為0.83%。北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心有豐富的旋磨術(shù)經(jīng)驗(yàn)，2019年中心的旋磨術(shù)比例高達(dá)5.1%。 總之，冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)對(duì)于冠狀動(dòng)脈鈣化或纖維化病變、球囊不能通過(guò)或無(wú)法擴(kuò)張的病變具有重要價(jià)值，既可作為嚴(yán)重鈣化病變首選處理方法，亦可作為球囊擴(kuò)張失敗后的次選措施。雖然目前研究結(jié)果顯示旋磨治療并不一定能改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，但是可提高即刻成功率，在某些情況下能夠使PCI介入操作更為簡(jiǎn)便快捷（平均減少手術(shù)時(shí)間19分鐘）。而且，隨著旋磨術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和裝置的改善，冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的特定適應(yīng)證范圍也在擴(kuò)大和充實(shí)。 圖1-1 2015～2019年全國(guó)冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)病例數(shù)趨勢(shì)圖 第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的進(jìn)展 2015年歐洲經(jīng)皮心血管介入學(xué)會(huì)（EAPCI）發(fā)表《歐洲冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)專(zhuān)家共識(shí)》，2019年美國(guó)介入專(zhuān)家和工業(yè)設(shè)備專(zhuān)家在經(jīng)過(guò)四輪會(huì)議討論基礎(chǔ)上發(fā)表了《北美專(zhuān)家旋磨述評(píng)》，對(duì)旋磨實(shí)踐進(jìn)行了總結(jié)和評(píng)述。我國(guó)在2014年和2017年先后發(fā)表了《冠狀動(dòng)脈鈣化病變?cè)\治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》和《冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，指導(dǎo)中國(guó)心血管介入醫(yī)生規(guī)范臨床應(yīng)用旋磨技術(shù)。近年來(lái)，冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)在旋磨理念、技術(shù)和策略方面有所更新，本節(jié)就近年來(lái)旋磨領(lǐng)域的新進(jìn)展做簡(jiǎn)要介紹。 （一）旋磨理念更新 旋磨的理念從*初的斑塊銷(xiāo)蝕轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳暗陌邏K修飾，早期冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)主要用于銷(xiāo)蝕粥樣硬化斑塊，輔助球囊擴(kuò)張或支架植入，但高的再狹窄率和對(duì)血管壁的損傷限制了其臨床廣泛應(yīng)用。隨著DES的發(fā)展，旋磨理念被重新定義為斑塊修飾，這一理念的轉(zhuǎn)變?cè)从赟DRATAS（the Study to Determine Rotablator and Transluminal Angioplasty Strategy）研究和CARAT（Coronary Angioplasty and Rotablator Atherectomy Trial）研究結(jié)果，研究表明以斑塊銷(xiāo)蝕為目的的旋磨策略（大旋磨頭，旋磨頭/血管直徑比＞0.7），血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、靶病變?cè)傺芑皣g(shù)期心肌肌酸激酶（CK-MB）升高風(fēng)險(xiǎn)更高。應(yīng)用以斑塊修飾為目的的旋磨策略（小旋磨頭，旋磨頭/血管直徑比≤0.7），并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低，且在減少血管損傷風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)能夠有效修飾斑塊，獲得平滑管腔，利于PCI器械通過(guò)，并能獲得更滿(mǎn)意的PCI效果。斑塊修飾強(qiáng)調(diào)通過(guò)旋磨頭打磨鈣化斑塊之后形成新的通道。一方面，旋磨開(kāi)通的管腔方便后續(xù)治療器械通過(guò)；另一方面，旋磨能有效修飾鈣化病變，平滑管腔內(nèi)壁、破壞血管壁內(nèi)環(huán)形鈣化帶，有利于后續(xù)球囊擴(kuò)張成功，改善DES的膨脹和貼壁。 （二）腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)旋磨治療 冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其診斷鈣化的敏感度較低，也無(wú)法準(zhǔn)確辨別鈣化與管腔的關(guān)系。而腔內(nèi)影像技術(shù)，包括血管內(nèi)超聲（intravenousultrasound，IVUS）、光學(xué)相干斷層成像（opticalcoherencetomography，OCT）

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