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睪丸腫瘤 版權信息
- ISBN：9787030687258
- 條形碼：9787030687258 ; 978-7-03-068725-8
- 裝幀：一般膠版紙
- 冊數：暫無
- 重量：暫無
- 所屬分類：>>
睪丸腫瘤 內容簡介
本書共12章，系統介紹了睪丸腫瘤多學科綜合診治方法，章至第三章介紹睪丸的解剖學與組織學、睪丸的生理功能、睪丸腫瘤流行病學和病因學；第四章至第九章詳述睪丸腫瘤的診斷、臨床分期和預后、病理診斷及分類、手術治療、放射治療、化學治療等方面的內容；第十章至第十二章闡述睪丸腫瘤的隨訪、護理，睪丸非生殖細胞腫瘤的治療。
睪丸腫瘤 目錄
目錄
**章 睪丸的解剖學與組織學 1
**節 睪丸的大體解剖 1
第二節 睪丸的血管、淋巴回流及神經支配 4
第三節 睪丸的組織學 7
第四節 睪丸的細胞學 9
第二章 睪丸的生理功能 15
**節 精子的發生 15
第二節 睪丸支持細胞的功能 18
第三節 睪丸間質細胞的功能 19
第四節 肌樣細胞 20
第五節 血睪屏障 21
第六節 精子發生中的內分泌調控 22
第七節 下丘腦-垂體-性腺軸的調控 25
第八節 睪酮 28
第三章 睪丸腫瘤流行病學和病因學 31
**節 睪丸腫瘤的流行病學特點 31
第二節 睪丸腫瘤的病因學 32
第四章 睪丸腫瘤的診斷 38
**節 病史與體征 38
第二節 影像學檢查 42
第三節 血清腫瘤標志物檢查 49
第四節 睪丸腫瘤的鑒別診斷 52
第五節 腹股溝探查及初步處理 54
第六節 睪丸病理檢查 55
第五章 睪丸腫瘤臨床分期與預后 59
**節 睪丸腫瘤臨床分期 59
第二節 睪丸腫瘤預后的判斷 64
第六章 睪丸腫瘤病理診斷及分類 68
**節 分類概述 68
第二節 睪丸腫瘤的病理分類 71
第七章 睪丸腫瘤的化療 87
**節 單純精原細胞瘤的化療 87
第二節 非精原細胞瘤 89
第三節 復發病灶的挽救性治療 91
第四節 化療的不良反應 94
第五節 治療中生殖功能保護 98
第六節 睪丸腫瘤其他內科治療 99
第八章 睪丸腫瘤放射治療 104
**節 腫瘤放射學 104
第二節 放射治療技術 107
第三節 睪丸腫瘤放療 110
第九章 睪丸腫瘤的手術學 118
**節 保留器官的睪丸腫瘤切除術 118
第二節 根治性睪丸切除術 120
第三節 腹膜后淋巴結清掃術 123
第四節 腹腔鏡腹膜后淋巴結清掃術 132
第五節 機器人輔助腹腔鏡下腹膜后淋巴結清掃術 138
第十章 睪丸腫瘤隨訪 142
**節 睪丸生殖細胞腫瘤隨訪 142
第二節 睪丸癌治療的生存質量和長期毒性 147
第三節 睪丸腫瘤患者的生育和性功能障礙問題 151
第十一章 睪丸非生殖細胞腫瘤的治療 154
**節 睪丸間質細胞腫瘤 154
第二節 支持細胞瘤 156
第三節 顆粒細胞腫瘤 157
第四節 其他睪丸非生殖細胞腫瘤 158
第十二章 睪丸腫瘤護理 162
**節 圍手術期護理 162
第二節 睪丸腫瘤化療的護理 164
第三節 睪丸腫瘤放療的護理 167
第四節 睪丸腫瘤心理護理 168
彩插 171
**章 睪丸的解剖學與組織學 1
**節 睪丸的大體解剖 1
第二節 睪丸的血管、淋巴回流及神經支配 4
第三節 睪丸的組織學 7
第四節 睪丸的細胞學 9
第二章 睪丸的生理功能 15
**節 精子的發生 15
第二節 睪丸支持細胞的功能 18
第三節 睪丸間質細胞的功能 19
第四節 肌樣細胞 20
第五節 血睪屏障 21
第六節 精子發生中的內分泌調控 22
第七節 下丘腦-垂體-性腺軸的調控 25
第八節 睪酮 28
第三章 睪丸腫瘤流行病學和病因學 31
**節 睪丸腫瘤的流行病學特點 31
第二節 睪丸腫瘤的病因學 32
第四章 睪丸腫瘤的診斷 38
**節 病史與體征 38
第二節 影像學檢查 42
第三節 血清腫瘤標志物檢查 49
第四節 睪丸腫瘤的鑒別診斷 52
第五節 腹股溝探查及初步處理 54
第六節 睪丸病理檢查 55
第五章 睪丸腫瘤臨床分期與預后 59
**節 睪丸腫瘤臨床分期 59
第二節 睪丸腫瘤預后的判斷 64
第六章 睪丸腫瘤病理診斷及分類 68
**節 分類概述 68
第二節 睪丸腫瘤的病理分類 71
第七章 睪丸腫瘤的化療 87
**節 單純精原細胞瘤的化療 87
第二節 非精原細胞瘤 89
第三節 復發病灶的挽救性治療 91
第四節 化療的不良反應 94
第五節 治療中生殖功能保護 98
第六節 睪丸腫瘤其他內科治療 99
第八章 睪丸腫瘤放射治療 104
**節 腫瘤放射學 104
第二節 放射治療技術 107
第三節 睪丸腫瘤放療 110
第九章 睪丸腫瘤的手術學 118
**節 保留器官的睪丸腫瘤切除術 118
第二節 根治性睪丸切除術 120
第三節 腹膜后淋巴結清掃術 123
第四節 腹腔鏡腹膜后淋巴結清掃術 132
第五節 機器人輔助腹腔鏡下腹膜后淋巴結清掃術 138
第十章 睪丸腫瘤隨訪 142
**節 睪丸生殖細胞腫瘤隨訪 142
第二節 睪丸癌治療的生存質量和長期毒性 147
第三節 睪丸腫瘤患者的生育和性功能障礙問題 151
第十一章 睪丸非生殖細胞腫瘤的治療 154
**節 睪丸間質細胞腫瘤 154
第二節 支持細胞瘤 156
第三節 顆粒細胞腫瘤 157
第四節 其他睪丸非生殖細胞腫瘤 158
第十二章 睪丸腫瘤護理 162
**節 圍手術期護理 162
第二節 睪丸腫瘤化療的護理 164
第三節 睪丸腫瘤放療的護理 167
第四節 睪丸腫瘤心理護理 168
彩插 171
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睪丸腫瘤 節選
**章 睪丸的解剖學與組織學 **節 睪丸的大體解剖 睪丸（testis）為男性生殖腺，左、右各一，位于陰囊內，一般左側略低于右側。呈兩個微扁的橢圓形，表面光滑，分前、后緣，上、下端和內、外側面。前端游離，后緣有血管、神經和淋巴管出入，并與附睪和輸精管睪丸部相接觸。上端被附睪頭遮蓋，下端游離。外側面較隆凸，與陰囊內壁相貼。內側面較平坦，與陰囊中隔相鄰（圖1-1）。 成人兩個睪丸重20～30g。新生兒的睪丸相對較大，性成熟期前發育較慢，隨著性成熟迅速生長，老年人的睪丸則萎縮變小。正常成年人的睪丸平均縱徑4～5cm，橫徑2.5～3.5cm，前后徑3cm。正常成年男子的兩側睪丸體積大致相同。目前通常采用國際通用的睪丸體積測量器測量睪丸體積（包括陰囊皮膚在內）。中國人的睪丸大小范圍為15～25號，見表1-1。臨床上對小于12號的睪丸考慮診斷為“睪丸萎縮”。在男科學臨床工作中，睪丸體積是一個診斷男性不育癥的重要指標。 圖1-1 睪丸的毗鄰 表1-1 中國成人男子睪丸體積 陰囊（scrotum）是包裹于睪丸外層的皮膚囊袋，位于陰莖的后下方。陰囊靠來自肉膜肌肉和陰囊中隔（septum of scrotum）分成左、右兩腔，其外以陰囊縫為標志。陰囊由多層組織構成，自外向內分別為皮膚、肉膜、精索外筋膜、提睪肌、精索內筋膜和鞘膜。陰囊皮膚薄而柔軟，富有汗腺、皮脂腺及少量陰毛，色素沉著明顯，汗腺可以調節睪丸溫度。陰囊皮下組織為肉膜，厚1～2mm，主要由平滑肌構成，并含有致密的結締組織和彈性纖維。平滑肌隨外界溫度變化呈反射性舒縮，以調節陰囊內的溫度，這有利于精子的發育。肉膜下有一層橫紋肌和提睪肌筋膜，它是由腹內斜肌伸入陰囊延續而成的，此膜形成圍繞精索的鞘。在陰囊極度肥大時，尚可分辨出另外的兩層：精索外筋膜，是腹外斜肌的腱膜囊；精索內筋膜，是腹橫肌的腱膜囊。陰囊內組成鞘膜的間皮細胞和位于鞘膜中的巨噬細胞均有吞噬作用（圖1-2）。 圖1-2 陰囊的基本結構 在胚胎發育期睪丸是腹膜后器官。正常發育的男嬰，出生時睪丸已經沿腹股溝管下降至陰囊內。在睪丸下降過程中，睪丸鞘膜（tunica vaginalis of testis）由鞘狀突形成，分為臟層和壁層，臟層直接覆蓋睪丸和附睪表面，與睪丸后緣及附睪和精索下端的后面折轉向前移行于壁層，兩層之間的鞘膜腔含有少量漿液作為潤滑劑，可以減少睪丸在陰囊內移動時的阻力。睪丸表面覆以漿膜，即鞘膜臟層，深部為致密結締組織構成的白膜（tunica albuginea），白膜在睪丸后緣增厚形成睪丸縱隔（mediastinum testis）（圖1-3）。睪丸縱隔的結締組織呈放射狀伸入睪丸實質形成睪丸小隔（septulum testis），將睪丸實質分成錐體形小葉。白膜與睪丸小隔相連，使實質不易與白膜剝離。 圖1-3 睪丸的基本結構 肉眼觀察睪丸剖面，其實質可用針尖挑出細絲。鏡下觀察，睪丸實質被分為100～200個錐形睪丸小葉（lobule of testis），每個小葉內有2～4條長30～80cm，直徑150～250μm，細而彎曲、能產生精子的生精小管，稱為精曲小管（contorted seminiferous tubule，又稱曲細精管）。曲細精管的總長5～6m，小管上皮可以產生精子。曲細精管間的疏松結締組織稱為睪丸間質。各葉的曲細精管向睪丸后緣匯集成精直小管（straight seminiferous tubule，又稱直細精管）。直細精管進入睪丸縱隔進而相互吻合成睪丸網（rete testis），再匯合成12～15條睪丸輸出小管（efferent ductule of testis），從睪丸后上緣穿出與附睪頭部連接。睪丸內有3種具有特殊功能的細胞，包括曲細精管壁的生精細胞和支持細胞（Sertoli細胞）以及睪丸間質中的間質細胞（Leydig細胞）。 附睪（epididymis）呈新月形，緊貼睪丸的上端和后緣而略偏外側。附睪上端膨大形成附睪頭，中部為附睪體，下端為附睪尾（圖1-4）。睪丸輸出小管進入附睪后，彎曲盤繞形成膨大的附睪頭，末端匯合成一條附睪管。附睪管紆曲盤回而成附睪的體和尾，進而增大延續成輸精管（ductus deferens）。尾部分別與兩側輸精管相連接，兩側輸精管向上經腹股溝管進入盆腔，*終走行于前列腺的底部，再走行于精囊（seminal vesicle）內側，并且與來自精囊的精囊管匯合成為射精管（ejaculatory duct）。射精管穿過前列腺，*終開口于前列腺部尿道中的精阜。附睪為暫時儲存精子的器官，其分泌的附睪液可供給精子營養，促進精子進一步成熟。當性高潮到來時，由于肌肉的收縮作用，精子便進入輸精管，與精囊液和前列腺液混合在一起，通過射精管開口進入尿道，并排出體外。 第二節 睪丸的血管、淋巴回流及神經支配 一、睪丸的動脈 睪丸血供主要來自睪丸動脈（testicular artery），提睪肌動脈和輸精管動脈也有分支與睪丸動脈吻合。動脈進入睪丸后反復分支，形成毛細血管網，分布到曲細精管周圍；繼而先后匯合成管間靜脈、睪丸靜脈和白膜靜脈叢，*后形成蔓狀靜脈叢。 睪丸的血液主要來自睪丸動脈，即精索內動脈（arteriae spermatica interna）。睪丸動脈細而長，左、右各有一支，睪丸動脈在腎動脈下方，來自腹主動脈的前內側，也有起自左、右兩側腎動脈者。兩側睪丸動脈走行不盡相同，右側跨過腰大肌、下腔靜脈、生殖股神經、輸尿管和髂外動脈；左側睪丸動脈自發出后在降結腸和乙狀結腸的后面下行。兩側均經腹膜后壁，經腹股溝管內環與輸精管共同進入腹股溝管內，隨精索進入陰囊。睪丸動脈主要營養睪丸和附睪。睪丸動脈離開腹股溝管到達睪丸上方至睪丸后緣上端后再一分為二，沿睪丸內側面和外側面下降，穿過白膜進入睪丸實質。有些進入睪丸縱隔，分布于睪丸網及縱隔結締組織內，再呈放射狀分支進入睪丸小隔及睪丸小葉的間質內，此時管徑達100μm左右，稱管間微動脈；此后再依次分支并且走向逐漸變紆曲，遂形成管間和環繞管周的毛細血管網。睪丸的動脈管壁大多比較薄，管腔大，脈壓小，溫度稍低。在腹部，睪丸動脈供應腎周圍脂肪組織、輸尿管和髂淋巴結；在腹股溝管內，它還供應提睪肌。 睪丸動脈沿途還分出輸精管動脈和提睪肌動脈分支，對睪丸、附睪的血供有補充作用。輸精管動脈由睪丸尾部進入睪丸并與睪丸動脈有吻合。睪丸尚接受腹壁下動脈提睪肌支的血液供應。因此，在腹部較高部位損傷睪丸動脈時對睪丸沒有影響；而在精索區發生損傷，則可導致睪丸動脈和提睪肌動脈的阻斷。 附睪的血液由發自睪丸動脈的附睪上、下動脈和輸精管動脈的末梢支共同供應。附睪動脈是睪丸動脈的單一分支，通過毛細血管供應附睪的頭和體。附睪尾部則由來自提睪肌的動脈供應。輸精管的血供主要由輸精管動脈供給。輸精管動脈與睪丸動脈的附睪下動脈及鄰近的動脈匯合。有時膀胱下動脈也有分支至輸精管。 附睪上、下動脈和輸精管動脈之間相互吻合形成睪丸血管網（testicular vascular network），這些動脈發出分支經附睪內管道系統間發達的結締組織，形成圍繞管道的管周毛細血管網。附睪頭的血管較密，在睪丸輸出小管之間也存在管間血管。這種血管網提供了廣泛的血液循環，當結扎睪丸動脈后，睪丸則依靠這個袢吻合睪丸末端或遠端的_動脈供血。睪丸和輸精管動脈的吻合沒有固定模式。 提睪肌動脈在精索內筋膜的表面，供應很少的血供給內部結構。一些終末支可能到達睪丸下極與附睪輸精管動脈袢吻合，在行隱睪下降手術時若此動脈太短可以給予結扎。 供應陰囊的動脈有股動脈的陰部外淺、深動脈，陰部內動脈的陰囊后動脈和腹壁下動脈的精索外動脈，其分支構成致密的皮下叢。睪丸動脈內血流緩慢，到達睪丸時動脈血溫度明顯降低；睪丸靜脈表淺，直接位于陰囊皮下，從睪丸返回的靜脈血溫度很接近陰囊表面溫度。睪丸內動脈行程長而高度盤曲，其外面是蔓狀靜脈叢。睪丸這樣復雜的管脈系統具有高效率的反流散熱機制，即動脈血抵達睪丸之前先降溫，使睪丸內的溫度比腹腔溫度低4 ～7℃。這樣的脈管系統的另一個作用是減低血流的脈搏幅度。睪丸血管的這些特點使睪丸保持較低溫度及低脈搏幅度，具有重要的生理意義，有利于精子產生。 二、睪丸的靜脈 睪丸和附睪的靜脈起自實質內的管周毛細血管網，然后逐級匯合，*后在睪丸和附睪頭的上方形成蔓狀靜脈叢（pampiniform plexus），包繞睪丸動脈和輸精管。這種結構能夠形成熱量的逆流交換，有利于降低睪丸動脈中血液的溫度。蔓狀靜脈叢由8～12條小靜脈組成，以輸精管為界可分為前、后兩組，前組位于輸精管前方，與睪丸動脈伴行；后組在輸精管后方。此外，尚有部分小靜脈與輸精管關系密切，稱輸精管靜脈。 兩側睪丸靜脈解剖學存在一定的差異：睪丸靜脈細長，右側直接注入下腔靜脈，而左側則以直角注入左腎靜脈，且左側比右側長4 ～6.5cm；左、右兩側的睪丸靜脈均存在靜脈瓣，可防止血液逆流至陰囊內的睪丸蔓狀靜脈叢。但左側精索靜脈內無靜脈瓣或瓣不健全要較右側多，因此左側易發生靜脈血逆流；睪丸靜脈行程長，途中易受鄰近器官及異常走行血管的壓迫，特別是左側可受到乙狀結腸和睪丸動脈的壓迫。另外，腸系膜上動脈、腹主動脈搏動時壓迫左腎靜脈，也可影響睪丸靜脈的回流。左側腎上腺靜脈匯入腎靜脈處正好與左側睪丸靜脈匯入處相對應，而前者所攜帶的腎上腺素可彌散至左側睪丸靜脈入口處，造成血管的收縮，也增加左側睪丸靜脈回流的阻力。上述左、右睪丸靜脈的解剖學差異也是左側易發生精索靜脈曲張的原因之一。此外，凡能使睪丸靜脈血液回流受阻的機械性壓迫，均能導致精索靜脈曲張發生，如腹腔內或腹膜后腫瘤、囊腫等，特別是腎癌。 三、睪丸的淋巴回流 睪丸和附睪的淋巴管形成淺、深兩叢。淺淋巴管叢位于睪丸固有鞘膜臟層的內面；深淋巴管叢起始于睪丸、附睪內管道系統的毛細淋巴管，位于睪丸和附睪的實質內。 深淋巴管叢匯成4 ～8條淋巴管，在精索內伴隨睪丸血管上行，在與輸尿管交叉平面與血管分開，向內側匯入腔靜脈前淋巴結，*后入腰淋巴結。右側睪丸的淋巴管匯入位于腎靜脈和主動脈交叉之間的主動脈前淋巴結和腔靜脈前淋巴結。左側睪丸的淋巴回流到主動脈旁淋巴結。在極少數情況下，睪丸淋巴沿輸精管直接回流到髂外淋巴結。__由于睪丸起源于腎和腎上腺的平面，因此睪丸的淋巴與腎和腎上腺的淋巴之間相互有吻合。 根據睪丸的淋巴引流途徑，睪丸癌通常是按照一定的順序，以特有的方式轉移的。一般來說，左側睪丸的主要淋巴引流不越過腹主動脈，故左側睪丸腫瘤從左到右轉移的機會很少。但是，右側睪丸淋巴引流常引流至對側，因此，右側睪丸腫瘤可轉移到對側。所以，左側睪丸腫瘤可經左側結腸旁溝入路行單側腹膜后淋巴結清掃術。而對于右側睪丸腫瘤，對側淋巴結常可能受累，因而有主張經右側結腸旁溝入路行雙側腹膜后淋巴結清掃術。當腎門下淋巴結無癌轉移時，腎門上淋巴結轉移一般是不常見的。但若腎門下有轉移淋巴結時，則腎門上淋巴結約有25%為陽性，因而需要行腎門上淋巴結清掃術。 標準的雙側腹膜后淋巴結清掃范圍是腔靜脈旁、主動脈-腔靜脈間、腹主動脈前、髂總動脈分叉間，以及兩輸尿管內側的淋巴及疏松組織。在多數情況下，切除范圍取決于殘余腫塊的大小和位置。目前常采用保留神經的腹膜后淋巴結清掃術。對于右側睪丸腫瘤，其清掃范圍為：上達右腎靜脈上緣，下達同側髂血管分叉處的髂動脈外側，右側達輸尿管內緣，左側達主動脈前中部，至腎下極稍下方水平。對于左側睪丸腫瘤，其清掃范圍為：上達左腎靜脈上緣，下達同側髂總動脈下段，左側達輸尿管內緣，右側達腔靜脈前中部，至腎下極稍下方水平，以及腸系膜下動脈以下的腹主動脈、髂總動脈前外側（圖1-5）。 圖1-5 睪丸腫瘤早期淋巴結轉移區域及百分率 四、睪丸的神經支配 分布于睪丸的神經，來自腎叢及
睪丸腫瘤 作者簡介
陳輝，教授，主任醫師，醫學博士，博士后，博士研究生導師，哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院泌尿外科二病區主任。
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