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病歷書寫基本規范及解讀 版權信息
- ISBN：9787559107664
- 條形碼：9787559107664 ; 978-7-5591-0766-4
- 裝幀：一般膠版紙
- 冊數：暫無
- 重量：暫無
- 所屬分類：>
病歷書寫基本規范及解讀 本書特色
內容簡介
本書以國家衛計委、中醫院管理局2010—2017年各項文件、規定為依據，結合等級醫院評審標準及醫療工作實際，在原有圖書基礎上予以更新、補充、完善，更加注重規范執業行為、加強醫患溝通、提高診療技術和病歷書寫質量。本書共分十一章，內容包括：病歷書寫基本要求，門（急）診病歷書寫要求及格式，入院記錄書寫要求及格式，入院記錄書寫要求及格式，病程記錄書寫要求及格式，知情同意書，專科病歷書寫重點要求，處方、醫囑書寫要求及格式，醫技科室常用申請單及報告單書寫要求及格式，住院病案首頁書寫要求及格式，電子病歷管理要求，病案（病歷）管理質量與控制。本書適合各級醫院醫務人員書寫病歷時參考，有助于促進病歷質量持續提高。
病歷書寫基本規范及解讀 內容簡介
編輯推薦：該書編寫內容全面、新穎、操作性強，結合了*文件規定，重點突出了書寫規范化、醫患溝通、診療技術及書寫質量等方面，對于提高醫療技術水平和工作質量，加強電子化、規范化管理等方面有較大幫助。
病歷書寫基本規范及解讀 目錄
病歷書寫基本規范及解讀
目 錄
**章 病歷書寫基本要求.....................1
**節 病歷的定義.....................1
第二節 病歷的價值及書寫意義.....................1
第三節 病歷的分類及組成.....................3
第四節 病歷書寫原則及基本要求.....................4
第二章 門（急）診病歷書寫要求及格式.....................7
**節 門（急）診病歷的書寫要求.....................7
第二節 門（急）診病歷格式.....................9
第三節 急診留觀記錄.....................13
第三章 入院記錄書寫要求及格式.....................15
**節 入院記錄書寫要求及格式.....................15
第二節 住院病歷書寫要求及格式.....................24
第三節 再次或多次入院記錄書寫要求及格式.....................31
第四節 24小時內入出院記錄書寫要求及格式.....................33
第五節 24小時內入院死亡記錄書寫要求及格式.....................35
第四章 病程記錄書寫要求及格式.....................37
**節 首次病程記錄書寫要求及格式.....................37
第二節 日常病程記錄書寫要求及格式.....................39
第三節 上級醫師查房記錄書寫要求及格式.....................40
第四節 疑難病例討論記錄書寫要求及格式.....................41
第五節 交（接）班記錄的書寫要求及格式.....................43
第六節 轉科記錄書寫要求及格式.....................46
第七節 階段小結書寫要求及格式.....................48
第八節 搶救記錄的書寫要求及格式.....................49
第九節 有創診療操作記錄書寫要求及格式.....................50
第十節 會診記錄書寫要求及格式.....................51
第十一節 輸血記錄書寫要求及格式.....................54
第十二節 術前小結書寫要求及格式.....................54
第十三節 術前討論記錄書寫要求及格式.....................56
第十四節 手術記錄書寫要求及格式.....................58
第十五節 術后首次病程記錄的書寫要求及格式.....................59
第十六節 麻醉術前訪視記錄書寫要求及格式.....................60
第十七節 麻醉記錄書寫格式及要求.....................62
第十八節 手術安全核查記錄書寫要求及格式.....................64
第十九節 麻醉術后訪視記錄書寫要求及格式.....................67
第二十節 出院記錄書寫要求及格式.....................68
第二十一節 死亡記錄書寫要求及格式.....................69
第二十二節 死亡病例討論記錄書寫要求及格式.....................71
第五章 知情同意書.....................74
**節 概述.....................74
第二節 知情同意書履行的主體.....................74
第三節 常用的知情同意書.....................79
第四節 知情同意書示例.....................80
第六章 ？撇v書寫重點要求.....................123
**節 呼吸內科病歷書寫重點要求.....................123
第二節 心血管內科病歷書寫重點要求.....................125
第三節 消化內科病歷書寫重點要求.....................126
第四節 腎臟內科病歷書寫重點要求.....................128
第五節 血液內科病歷書寫重點要求.....................129
第六節 內分泌科病歷書寫重點要求.....................130
第七節 神經內科病歷書寫重點要求.....................131
第八節 風濕免疫科病歷書寫重點要求.....................134
第九節 腫瘤內科病歷書寫重點要求.....................135
第十節 精神科病歷書寫重點要求.....................136
第十一節 外科病歷書寫重點要求.....................139
第十二節 急診內科病歷書寫重點要求.....................147
第十三節 急診外科病歷書寫重點要求.....................150
第十四節 老年醫學科病歷書寫重點要求.....................151
第十五節 重癥醫學科病歷書寫重點要求.....................152
第十六節 疼痛科病歷書寫重點要求.....................153
第十七節 婦產科病歷書寫重點要求.....................155
第十八節 兒內科病歷書寫重點要求.....................157
第十九節 兒外科病歷書寫重點要求.....................159
第二十節 中醫科病歷書寫重點要求.....................160
第二十一節 感染性疾病科病歷書寫重點要求.....................163
第二十二節 皮膚性病科病歷書寫重點要求.....................164
第二十三節 眼科病歷書寫重點要求.....................166
第二十四節 耳鼻喉科病歷書寫重點要求.....................169
第二十五節 口腔科病歷書寫重點要求.....................171
第二十六節 康復醫學科病歷書寫重點要求.....................176
第二十七節 放射腫瘤科病歷書寫重點要求.....................178
第二十八節 介入醫學科病歷書寫重點要求.....................179
第二十九節 核醫學科病歷書寫重點要求.....................180
第三十節 營養科病歷書寫重點要求.....................181
第三十一節 高壓氧科病歷書寫重點要求.....................182
第七章 處方、醫囑書寫要求及格式.....................183
**節 處方的定義、書寫規范.....................183
第二節 處方的權限、限量及質量控制標準.....................195
第三節 醫囑書寫要求及格式.....................198
第八章 醫技科室常用申請單及報告單書寫要求及格式.....................204
**節 放射醫學檢查申請單、報告單書寫要求及格式.....................204
第二節 超聲檢查申請單、報告單書寫要求及格式.....................212
第三節 內鏡檢查申請單、報告單書寫要求及格式.....................215
第四節 醫學檢驗申請單、報告單書寫要求及格式.....................218
第五節 病理檢查申請單、報告單書寫要求及格式.....................220
第六節 特檢申請單、報告單書寫要求及格式.....................223
第七節 核醫學檢查申請單、報告單書寫要求及格式.....................229
第九章 住院病案首頁書寫要求及格式.....................231
第十章 電子病歷管理要求.....................242
第十一章 病案（病歷）管理與質量控制.....................244
**節 概述.....................244
第二節 病案（病歷）管理相關規章制度.....................245
第三節 住院病歷質量評價標準.....................251
第四節 病歷表格使用印刷的規范.....................261
附錄.....................265
一、《中華人民共和國執業醫師法》摘錄.....................265
二、《中華人民共和國侵權責任法》摘錄.....................269
三、病歷書寫基本規范.....................273
四、電子病歷應用管理規范（試行）.....................280
五、醫療機構病歷管理規定.....................283
六、醫療事故處理條例.....................287
七、醫療質量管理辦法.....................296
八、處方管理辦法.....................302
九、住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016年版）.....................308
十、住院病歷排序.....................314
展開全部
病歷書寫基本規范及解讀 作者簡介
盧娜，副主任醫師，青島阜外心血管病醫院醫政部主任，從事醫院管理及醫療質量控制工作十余年，對醫療活動過程中的病歷質量管理具有豐富的管理經驗。
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