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婦產科學-(第3版) 版權信息
- ISBN：9787811164206
- 條形碼：9787811164206 ; 978-7-81116-420-6
- 裝幀：暫無
- 冊數：暫無
- 重量：暫無
- 所屬分類：>>
婦產科學-(第3版) 節選
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教材建設是提高教學水平的一項重要任務。作為知識的載體，教材是學習專業知識的必
備工具，亦是啟迪思考的引導書。學校的領導和教師必須十分重視教材建設工作。
醫學高等專科學校是為我國培養助理醫師的學校，廣大教師和學生希望能有一套適用這
一層次醫學教育的教材。過去用的醫學專科教育的教材，不少是本科教材的“壓縮版”，給
教與學帶來困難。為了解決專科教材建設中存在的這種問題，北京大學醫學出版社(即原北
京醫科大學出版社)于1993年和2002年兩次組織了北醫的老師和華北地區醫學專科學校的
老師，經過研討，編寫了臨床醫學專業教材(**版和第二版)，并于2000年組織了護理專
業的專科教材。十幾年來，通過教學實踐表明這兩套教材具有較好的適用性，其中許多教材
被評為教育部“十五”及“十一五”國家級規劃教材。
為了進一步適應科學技術的發展和社會大眾對醫療保健需求的提高，落實以人為本的科
學發展觀，提高專科醫學教育的質量，2007年北京大學醫學出版社決定在全國范圍內組織
有關學校的老師編寫第三版臨床醫學專業和第二版護理專業教材。為此，成立了教材編審委
員會，以推動教材建設的改革，進一步提高其適用性。本版教材本著“理論夠用，結合實
踐，指導自學”的原則，力求語言流暢，敘述清晰，圖文并茂，利于教學。同時參考了助理
醫師執業資格考試的要求，使教材內容更加符合未來職業實踐的要求。
教材建設不只是編寫，加強研討同樣十分重要。在北京大學醫學出版社的支持下，教材
編審委員會將認真組織好各科教材的研討會，推動教學改革，提高教學質量。我們誠懇地希
望使用本套教材的各校師生能適時地提出你們的建議和指正，使本套教材能與時俱進，為我
國的醫學專科教育做出貢獻。
第十一章異常產褥
**節 產褥感染
產褥感染(puerperainfection)指分娩及產褥期生殖道受病原體侵襲，引起的局部或全
身性炎癥變化。產褥感染是孕產婦死亡四大原因之一，發病率1％～7．2％。產褥病率(pu-
erperal morbidity)指分娩24小時以后的10天內，用口表每日測量體溫4次，凡體溫有2
次≥38℃者。導致產褥病率的主要原因為產褥感染，但生殖道以外的感染如急性乳腺炎、泌
尿系統感染、上呼吸道感染、血栓靜脈炎等也可引起產褥病率。
[病因]
(一)感染誘因病原體入侵機體是否會引起感染及其嚴重程度與病原體的種類、數量、
毒力以及機體的防御能力密切相關。妊娠期及分娩期女性生殖道的防御功能和自凈作用下
降，使自身防御功能降低，病原體入侵機會增加，所以易被細菌感染。若產婦伴有貧血、體
質虛弱、營養不良、胎膜早破、產程延長、產道損傷、產前產后出血過多、胎盤殘留或手術
產等，均會使機體抵抗力降低，病原體得以繁殖，而成為產褥感染的誘因。
(二)病原體種類 引起產褥感染的病原體種類很多。孕期及產褥期生殖道內有許多病
原體寄生，包括需氧菌、厭氧菌、衣原體、支原體及真菌，這些非致病菌病原體在寄生環境
發生改變時可以致病。且此時外源性病原體也會入侵引起局部或全身炎癥。
1．需氧性鏈球菌 是外源性病原體致產褥感染的主要致病菌，其中β溶血性鏈球菌毒
力*強，能產生致熱外毒素和溶組織酶，可引起嚴重感染，且炎癥可迅速擴散，重的可發生
敗血癥。
2．厭氧性革蘭陽性鏈球菌 為存在于陰道為條件致病菌，也是產褥感染中*常見的病
原體，當胎盤殘留、產道損傷、局部組織壞死缺氧時，可迅速繁殖，常與大腸桿菌混合造成
感染，放出異常惡臭氣味。
3．大腸桿菌屬 與其相關的革蘭陰性桿菌、變形桿菌也是產褥感染的主要外源性致病
菌，是菌血癥和感染性休克*常見的病原菌。
4．葡萄球菌易引起傷口感染，其中金黃色葡萄球菌引起的感染*重，多為外源性感
染，而表皮葡萄球菌存在于陰道菌群中，只引起較輕的感染。
5．革蘭陰性桿菌的厭氧類桿菌屬 可導致產褥感染，因這類細菌有加速血液凝固的特
點，可引起感染鄰近部位的血栓性靜脈炎。此外，目前尚可見淋球菌、衣原體和支原體及病
毒引起的產褥感染。
綜上所述，產褥感染一般為需氧菌和厭氧菌混合感染。
(三)感染途徑
1．內源性感染 正常生育年齡婦女生殖道或其他部位寄生有大量病原體，多數并不致
病，當機體抗力下降出現感染誘因時則可致病。像寄生在身體其他部位(呼吸道、消化道、
泌尿道或皮膚)的病原體或感染灶的病原菌經血液循環或間接接觸播散到生殖道引起感染，
而生殖道原有炎癥性病灶的致病菌也可能是產褥感染的來源。內源性感染比外源性感染危害
性更大，因不僅導致產褥感染，還可通過胎盤、胎膜、羊水間接感染胎兒，導致流產、早
產、胎膜早破、胎兒發育不良及死胎等。
2．外源性感染 由外界病原體進入生殖道引起。由于消毒隔離制度不嚴，接觸被病原
菌污染的衣物、用具、物品，可引起感染。另外，空氣中的細菌播散，一些醫療操作中無菌
技術不嚴，滅菌不夠以及不規范的多次肛查及內診、臨近預產期的不潔性交及盆浴均可將外
界病原菌帶人生殖道引起感染。
[病理及臨床表現]
(一)急性外陰、陰道、宮頸炎 *常見為分娩時會陰裂傷或會陰切口處傷口感染。患
者自覺局部疼痛、灼熱、下墜或小便困難，低熱，深部膿腫形成時可出現高熱，查體時發現
局部傷口紅腫、發硬、有膿性分泌物，傷口部分或全部裂開。急性陰道炎多繼發于陰道裂傷
及挫傷，表現為黏膜充血、潰瘍、膿性分泌物增多，重者日后會導致陰道粘連或瘢痕形成。
分娩時宮頸會有不同程度裂傷，裂傷處發生感染會形成急性宮頸炎，表現為局部紅腫，表面
有膿性滲出，有時裂口邊緣有組織壞死，炎癥可向深部組織蔓延，向宮旁組織擴散，引起盆
腔結締組織炎。
(二)急性子宮內膜炎、子宮肌炎、急性子宮內膜炎 是產褥感染中常見的病變。病原
體經胎盤剝離處的創面侵入，擴散到蛻膜，沿及整個子宮內膜，侵及子宮肌層時則稱子宮肌
炎(myometritis)。兩者常同時存在。其臨床表現因致病菌不同各異。輕癥致病菌多為大腸
桿菌及厭氧鏈球菌，感染常較表淺，患者可出現低熱，下腹疼痛較輕，惡露量多而混濁，有
臭味，下腹部有壓痛，子宮復舊欠佳。如感染及時控制，則內膜可在數日內修復。重癥者致
病菌多為溶血性鏈球菌，肌層常受累，表現為寒戰、高熱、頭痛、下腹痛，子宮有明顯壓
痛，惡露不一定多，因而容易誤診。白細胞升高，治療不及時，細菌迅速入侵宮旁組織，感
染進一步擴散而引起敗血癥。
(三)急性盆腔結締組織炎 多由急性子宮內膜炎發展而造成，或宮頸炎細菌經淋巴或
血行蔓延達宮旁組織而致。臨床表現為寒戰、發熱、兩側或一側下腹疼痛。檢查時，子宮固
定，其一側或兩側組織增厚、壓痛，病變部位可出現包塊，并形成膿腫，病變未控制或膿腫
破潰后引起腹膜炎。
(四)急性輸卵管炎 大都是由宮頸或宮壁經淋巴擴散而來，病原體先侵犯輸卵管系膜、
漿膜，后累及管壁及黏膜，管腔內有漿液或膿性分泌物，傘端可閉鎖。常和子宮內膜炎并
存。淋病雙球菌可沿生殖道黏膜上行感染，侵及輸卵管后很快波及輸卵管各層，其主要病理
特點為：黏膜水腫，出現漿液或膿性滲出，輸卵管腫脹迂曲，傘端閉鎖時形成輸卵管積膿。
多于產后8～9天發病，患者高熱、腹痛。檢查時，子宮兩側或一側有條索狀物，質地稍硬，
壓痛明顯。
(五)急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎 炎癥進一步發展會擴散至子宮漿膜，形成盆腔
腹膜炎，繼而發展成彌漫性腹膜炎，盆腔腹膜水腫、充血，腹膜面分泌大量滲出液，纖維蛋
白覆蓋使大網膜、腸管和盆腔器官之間相互粘連，其間有炎性滲出物聚集而形成膿腫(即盆
腔膿腫)。患者寒戰、高熱、惡心、嘔吐及腹脹、腹痛，檢查時下腹部有壓痛、反跳痛及腹
肌緊張，后穹窿飽滿，會出現明顯觸痛，且可觸到子宮直腸窩腫塊，與周圍組織粘連，有波
動感。炎癥波及膀胱可出現排尿困難，子宮直腸窩形成膿腫，直腸受炎癥刺激可出現腹瀉和
里急后重。不及時治療常可發展為敗血癥和感染性休克，急性期如治療不徹底可發展為慢性
盆腔炎而導致不孕。
(六)血栓靜脈炎 是產褥感染中較為嚴重的一種類型，為胎盤剝離處的血栓感染脫落
而引起，常在產后1～2周發病。常見病原體為厭氧菌，因為此細菌能分泌肝素酶，將肝素
分解，因而可促成凝血。盆腔內血栓性靜脈炎常侵及子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內靜脈和陰道
靜脈。表現為在子宮內膜炎基礎上，出現寒戰、高熱且反復發作，呈弛張熱型。檢查時體征
不明顯，不易與盆腔結締組織炎鑒別。與病變的靜脈位置高而且深有關。盆腔靜脈炎癥向下
擴展累及下肢靜脈造成下肢靜脈栓塞與炎癥時稱下肢血栓性靜脈炎。病變多發生在股靜脈、
胭靜脈及大隱靜脈。病人出現寒戰、高熱、下肢疼痛腫脹。站立時癥狀加重，可影響行走。
檢查時見局部靜脈壓痛，觸之呈硬索條狀。因血栓使靜脈阻塞，血液回流受阻，導致下肢水
腫且皮膚發白，故稱“股白腫”。彩色超聲多普勒檢查可協助診斷。
(七)膿毒血癥及敗血癥 感染血栓脫落后進入血液循環可引起膿毒血癥，引起肺、腦、
腎膿腫及肺栓塞。細菌進入血液循環并大量繁殖則形成敗血癥，患者持續高熱、寒戰，全身
出現明顯中毒癥狀，重者譫語、昏迷，發展為感染性休克而危及生命。
[診斷與鑒別診斷]
(一)病史應詳細詢問孕期、分娩期及產后有無引起產褥感染的原因和誘因，及其產
褥感染的癥狀，并排除引起產褥病率的其他疾病以及切口感染等。
(二)全身檢查包括體溫、脈搏、血壓、上呼吸道視診、肺部聽診和乳房檢查，除外
常致產后發熱的上呼吸道感染、肺結核、乳腺炎及泌尿系感染等。
(三)局部檢查要做腹部檢查及雙合診，甚至三合診檢查。注意傷口愈合情況，惡露
量及氣味、性狀，陰道、子宮頸有無裂傷及其他異常，有無子宮壓痛，有無輸卵管增粗及盆
腔包塊等。
(四)實驗室檢查做血、尿常規，子宮腔分泌物的細菌培養和藥物敏感試驗，能協助
確定致病病原體種類。檢測急性期反應物質的血清C反應蛋白，以利于對感染做出早期診
斷。根據病情還可選擇其他輔助檢查，如疑盆腔膿腫時可行B超檢查，胸部X線攝片可協
助診斷肺栓塞并排除肺結核，彩色超聲多普勒檢查可協助診斷血栓性靜脈炎。通過以上檢查
和輔助檢查，可確定病變部位。
[預防]
(一)孕期 做好孕期宣教，臨產前一個月避免性生活及盆浴，加強孕期保健，增強抵
抗力。積極治療全身及生殖系統炎癥。
(二)分娩期 嚴格無菌操作是分娩期預防感染的關鍵。盡可能減少產道損傷，有損傷
應及時正確縫合。認真檢查胎盤胎膜的完整性，防止產后出血。對于有感染可能的患者要及
早應用抗生素預防感染。
(三)產褥期 產褥期10天內不坐浴，嚴禁性生活，有產前及產時感染者積極使用抗生
素。產褥期要保持外陰清潔，防止切口感染。
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