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外科學-(第2版)
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外科學-(第2版) 版權信息
- ISBN：711709243
- 條形碼：9787117092432 ; 978-7-117-09243-2
- 裝幀：暫無
- 冊數：暫無
- 重量：暫無
- 所屬分類：
外科學-(第2版) 節選
衛生部教材辦公室于2006年8月在沈陽市召開了全國高等學校醫學成人學歷教
育(專科起點升本科)教材修訂工作主編會。根據再版修訂的原則和基本要求，本
書突出體現三個“特定”：①特定的對象和目的：主要面向具有大專及中專學歷并已
具有一定l臨床工作經驗的醫務工作者，進一步提高他們的理論水平和臨床診治能力。
②特定的目標和要求：盡管學員起點和水平不同，非零起點，但是學習的共同目標是
達到大學本科水平，在臨床診治能力方面要明顯高于大學本科學生。③特定的限制：
教材的內容和深度配合醫學院校教學要求和教學時數保持一致。教材的內容重視
“三基”，即基礎理論、基本知識和基本技能。由于特定的對象和目的，本書突出實
用特色，緊密聯系臨床實踐，減少重復，刪減陳舊的技術和方法，增補近幾年出現的
新理論、新知識、新技術和新方法。編寫風格力求文字簡練、通俗易懂，圖文并茂，
增加了一些典型原始圖片。書中外文專業名詞和中英文名詞對照的內容也有小部分調
整。各章結尾提出一些復習思考題幫助學習，為適應教學和執業醫師考試的需要，仍
要按教學大綱要求學習和掌握。
本書再版編寫之初，《外科學》第7版也同時進行修訂，在內容調整等方面與
《外科學》第7版的調整保持一致，編者認為有利于我國醫學教育的同步和統一。
本次再版增補了主編和副主編，編寫人員也進行了調整和補充，編寫隊伍有所壯
大，并趨于年輕化。
再版的中心目的是力求適應外科臨床的發展和進步，適應專升本外科教學的需
要。誠懇希望參與《外科學》專升本教學的師生，在教和學的過程中及時發現問題，
并給予指正。
戴顯偉趙浩亮
2007年8月
第十八章
現代外科診治技木
診斷和治療是臨床醫學*根本的任務，診療技術的進步促進了現代臨床醫學的發
展。長期以來，外科疾病的診斷，除了主要依靠癥狀、體征和實驗室診斷以外，還輔
以穿刺、內鏡、活組織檢查和手術探查等方法。近數十年來，隨著基礎醫學、臨床醫
學、醫學物理學、生物醫學工程、電子學等學科的飛速發展，不僅大大豐富了一般常
用的生物化學、微生物學、血清學、免疫學、病理學等實驗室檢查，同時使x線、
超聲波和核素檢查，以及生物電流等方法也廣泛應用于臨床。電子計算機被引入醫學
領域和圖像處理技術的發展，不僅更加提高了各項診斷的能力，而且也使自動快速診
斷成為可能。近年來醫學上已將放射診斷擴大到包括常規x線攝影、x線計算機體
層攝影(cT)、超聲波成像、放射性核素顯影、磁共振成像等，發展成為一門新的學
科——醫學影像學。
光導纖維應用于內鏡檢查、也是一項重大的革新。經過近30年的不斷改進，內
鏡已廣泛用于全身各系統的檢查，而且鏡型和品種不斷增加，20世紀80年代又新推
出了應用于臨床的電子內鏡。
近年來隨著科學技術的進步，不但現代診斷學正在向非侵人性、微量、自動和快
速化方向發展，還逐步將診斷和治療技術相結合，例如纖維十二指腸鏡檢查既是一項
診斷技術，又可經此鏡行0ddi’s括約肌切開術治療，從而逐步形成了內鏡外科。而
且近20年來已把診斷與治療相結合的放射學等分別命名為介入放射學、介人超聲學、
介人核醫學等。它包括在x線、超聲波、cT等監視和導向下實行經皮穿刺肝、膽、
胰等內臟或其他部位，進行活檢、抽液或置管引流等；經選擇性血管造影診斷內臟出
血，并行血管栓塞止血，或對狹窄的血管在造影和電視屏監視下行血管擴張或成形
術；對某些惡性腫瘤在血管造影下，經供血動脈行灌注化療或血管栓塞治療，以及經
皮穿刺動脈插管，將介入因子載帶的放射性核素制劑如放射性核素微球注入、滯留在
腫瘤局部，進行內輻射治療等。另外，隨著近代分子生物學發展的突飛猛進，不但從
分子水平和分子機制去揭示和認識外科疾病的本質與規律，而且應用“分子手段”
去診斷、預測、治療或配合外科技術的“分子治療”，如基因治療等也正處在研究、
探索之中。
本章介紹常用的較新的外科診療技術。
**節 血管造影術
血管造影是將高濃度的碘造影劑注入血液循環，行x線攝影以顯示心臟和血管
的一種方法。早期是經周圍靜脈或主動脈注藥造影，由于造影劑迅速被血液稀釋，而
且缺乏選擇性，顯影范圍大、血管影重疊，即使配合應用快速注射造影劑和快速換片
攝影，也很難獲得理想的診斷影像。手術切開血管插管造影，雖具選擇性，但因技術
操作較復雜，或因應用范圍較局限，所以在外科臨床應用上特別是內臟血管造影方面
受到一定限制。直接穿刺頸動脈、股動脈等造影，技術操作雖有所簡化，應用范圍仍
受限。1953年Seldinger首創用經皮穿刺股動脈插管行選擇性腹部動脈造影以后，推
動了選擇性血管造影技術的發展。
一、選擇性血管造影術
*常應用Seldinger經股動脈穿刺法，或根據需要經肱動脈、腋動脈或鎖骨下動
脈穿刺插管，行腹部、腦、盆腔、四肢、冠狀動脈等造影。
選擇性動脈造影術對下列外科疾病有較好的診斷價值：①確定血管阻塞、栓塞、
狹窄及動脈瘤、血管瘤、動靜脈畸形等血管疾病；②根據造影劑從血管外溢、在血管
外異常集聚等征象，以確定體內臟器出血和判定出血部位；③根據血管受壓推移、扭
曲、不規則擴張、異常血管增多、“腫瘤染色”或“無血管區”等征象，確定腫瘤、
膿腫、囊腫等占位性病變；④了解局部血管解剖狀況。
選擇性動脈造影一般比較安全，其常見的局部并發癥有：①穿刺處出血和血腫形
成；②動脈痙攣、動脈內膜損傷、血栓形成或栓塞；③導絲等器械穿破血管；④導管
或導絲在血管內折斷；⑤假性動脈瘤、動靜脈瘺形成等。全身性并發癥除造影劑引起
過敏反應外，常見的有血管迷走神經性低血壓、心律失常，以及因無菌操作不嚴格引
起全身感染和膿毒癥等，甚至有因嚴重并發癥導致死亡。此外，根據不同部位的血管
造影，還可有各異的并發癥發生。
(一)選擇性腹部動脈造影
根據診斷需要可行選擇性腹腔動脈，腸系膜上動脈、腸系膜下動脈造影。將導管
選擇性插入腹主動脈的第2、3級甚至更細小的分支，如肝動脈、脾動脈、胃左動脈
則稱超選擇性動脈造影。
臨床上主要應用于：①消化道出血的診斷和定位，一般出血速度超過每分鐘
0．5ml時即可顯影。對上消化道出血診斷的準確率可達60％～70％；②肝、脾、胰、
腎等外傷或其他病變引起的出血，以及診斷腫瘤、囊腫等占位性病變；③腸系膜動脈
急性阻塞和慢性缺血綜合征；④腹部血管的血管瘤、動脈瘤、動靜脈畸形、損傷、出
血及阻塞性血管疾病的診斷與定位；⑤通過脾動脈或腸系膜上動脈造影，顯示門靜
脈等。
腹部選擇性動脈造影常可引起惡心嘔吐、腹部脹痛及腰痛等反應。
(二)選擇性腦血管造影
用seldinger法將導管插入頸動脈或椎動脈作選擇性造影。目前，甚至有用小型
帶球囊導管或特制微小血管導管，已能插到大腦前、中、后動脈，椎一基底動脈及更
小的分支中，進行造影和栓塞治療。
腦動脈造影主要用于顱內腫瘤、膿腫、血腫等占位病變，顱內動脈瘤、動靜脈畸形，
頸動脈和顱內動脈阻塞性病變等血管疾病，顱腦外傷和顱內血腫等的診斷和定位。對
于無定位體征的蛛網膜下腔出血，懷疑幕上、幕下多發性病變，以及頸內動脈海綿竇瘺
等，選擇單一血管造影不易確定者，可行雙側頸動脈和椎動脈的選擇性全腦血管造影。
除了一般血管造影的并發癥外，選擇性腦血管造影還可發生暫時性運動和感覺障
礙，以及腦干損傷、血栓形成、空氣栓塞、顱內動脈瘤破裂、癲癇等。其中不少并發
癥與造影劑用量較大，注射壓力過高有關。
(三)選擇性腎動脈造影
主要用于。腎出血、損傷、腎動脈狹窄、動靜脈畸形等血管疾病，以及。腎腫瘤、囊
腫等占位性病變的診斷與定位。
(四)選擇性冠狀動脈造影
用于確定冠狀動脈硬化及其阻塞病變的部位、范圍和嚴重程度，對決定冠狀動脈
搭橋手術指征和手術方式有重要價值。其并發癥主要有心動過緩、心律不齊等，偶爾
也可發生心肌梗死、心室顫動和心搏驟停等嚴重并發癥。
二、數字式減影血管造影
血管造影術由于其成像血管與周圍的肌肉、骨骼、臟器等組織相互重疊，使血管
圖像受到干擾，影響其清晰度。20世紀70年代以前采用的一般性減影血管造影術是
在造影以前先攝取同一部位的平片，再插入血管導管，快速高壓注入造影劑，行連續
快速攝片，然后將有造影劑的相片和無造影劑的平片上的影像相合，自前一相片中消
去后一相片中與血管圖像無關的其他影像，使血管圖像清晰顯示。
20世紀70年代后期，由于電視和計算機技術以及影像增強技術的發展，產生了
數字式減影血管造影(digital subtmction angiogmphy，DSA)技術。其基本原理雖然也
是用有造影劑和無造影劑相片的減影，但它不是直接記錄圖像，而是利用電子計算機
將圖像進行數字化處理，用圖像顯示裝置或多幅照相機記錄血管造影的重建圖像。常
用有靜脈法和動脈法兩種。經靜脈注藥造影雖操作簡單，但影像清晰度欠佳，故目前
多采用選擇性或超選擇性動脈插管注藥造影的方法。
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