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立體定向腦電圖與癲癇——病例精解 版權信息
- ISBN：9787030665195
- 條形碼：9787030665195 ; 978-7-03-066519-5
- 裝幀：一般膠版紙
- 冊數：暫無
- 重量：暫無
- 所屬分類：>>
立體定向腦電圖與癲癇——病例精解 內容簡介
本書分兩篇，**篇系統介紹SEEG評估全部流程中的每個重點環節，包括SEEG評估的方案設計、立體定向電極置入技術和熱凝毀損技術、立體定向電極術中監測、SEEG長程監測和分析、立體定向電極皮質電刺激技術、SEEG評估后手術方案的制訂等。第二篇展示了42個精心挑選的SEEG評估病例，致癇區定位難度從簡單至復雜，涉及全腦各腦葉及常見病因。每個病例均按照相同的書寫方式，首先明確學習要點，然后按照一般臨床資料、初步診斷、無創性評估、有創性評估、手術方案及預后、討論的順序詳述。本書*后附HansLuders教授在2019年更新的發作性事件分類和四維癲癇分類系統，幫助讀者合理運用發作癥狀學進行解剖-電-臨床分析。
立體定向腦電圖與癲癇——病例精解 目錄
目錄
**篇 SEEG評估流程及實施
第1章 SEEG評估流程及方案設計 2
**節 SEEG評估的目的、適應證和禁忌證 2
第二節 SEEG評估的方案設計、原則及注意事項 4
第2章 立體定向電極置人技術 8
**節 立體定向電極置入手術路徑設計 8
第二節 立體定向電極置入、熱凝毀損及拔除技術 14
第3章 立體定向電極置人術中監測 17
第4章 立體定向腦電圖監測和分析 21
第5章 立體定向電極皮質電刺激 30
第6章 SEEG評估后手術方案的制訂 34
第7章 SEEG在腦科學研究中的應用 37
第二篇 典型病例
病例1 先兆為“冷感”的顳葉癲癇 42
病例2 中央后溝FCD IIa所致伴軀體感覺先兆的癲癇 47
病例3 顳葉起源的“憲兵帽征” 53
病例4 被“截斷”的中央前回 60
病例5 雙側顳葉癲癇手術的困惑 68
病例6 伴“憲兵帽征”的過度運動發作 74
病例7 伴視覺先兆的雙側缺血、缺氧性腦病癲癇 80
病例8 旁中央小葉起始的不對稱姿勢性強直發作 87
病例9 附加島葉發作的頂葉癲癇 94
病例10 起始于顳葉新皮質的過度運動發作 100
病例11 島長回起始的不典型過度運動發作 106
病例12 表現為自主神經癥狀的中央蓋-后島短回癲癇 111
病例13 表現為“憲兵帽征”的中扣帶回癲癇 116
病例14 顳頂枕交界區網絡起始癲癇1例 122
病例15 顳葉起始的復雜運動發作 127
病例16 頭帶眼偏轉的顳下溝癲癇 133
病例17 FCD II型導致的楔前葉癲癇 139
病例18 伴多種情感反應及復雜運動發作的額葉癲癇 145
病例19 扣帶回BA25區起始的癲癇發作 152
病例20 起始于扣帶回BA24區后部的過度運動發作 158
病例21 先兆為身體漂浮感的后島葉癲癇 163
病例22 起始于島葉的經典雙側非對稱性強直 169
病例23 不能忽視的“視物模糊”先兆 174
病例24 復雜聽幻覺導致致癇區誤判的后頭部癲癇 181
病例25 缺血、缺氧性腦病繼發癲癇的手術治療及術后精神障礙 191
病例26 被誤切顳葉的顳枕交界區癲癇 196
病例27 表現為自動運動的眶額回癲癇 202
病例28 SEEG證實起始于內側眶額回的復雜運動發作 208
病例29 表現為“憲兵帽征”的SSMA癲癇 214
病例30 表現為愣神的顳葉新皮質癲癇 220
病例31 SEEG證實起始于顳葉的后扣帶回癲癇 225
病例32 維生素K缺乏致腦出血的繼發性癲癇 231
病例33 巨大型下丘腦錯構瘤繼發癲癇 238
病例34 癡笑伴自動運動發作的下丘腦錯構瘤癲癇 245
病例35 結節 性硬化導致的難治性癲癇致癇區定位 251
病例36 中央區結節 性硬化癲癇 257
病例37 腦室內多發灰質異位相關性癲癇 263
病例38 左側顳葉切除術后經SEEG證實的右側枕葉癲癇 269
病例39 SEEG證實起始于楔前葉的后頭部癲癇 275
病例40 起始于額下回的眼球偏斜發作 282
病例41 伴“穢語發作”的額葉癲癇 289
病例42 伴聽覺先兆的顳島交界區癲癇 295
附錄發作性事件分類和四維癲癇分類系統 300
參考文獻 306
**篇 SEEG評估流程及實施
第1章 SEEG評估流程及方案設計 2
**節 SEEG評估的目的、適應證和禁忌證 2
第二節 SEEG評估的方案設計、原則及注意事項 4
第2章 立體定向電極置人技術 8
**節 立體定向電極置入手術路徑設計 8
第二節 立體定向電極置入、熱凝毀損及拔除技術 14
第3章 立體定向電極置人術中監測 17
第4章 立體定向腦電圖監測和分析 21
第5章 立體定向電極皮質電刺激 30
第6章 SEEG評估后手術方案的制訂 34
第7章 SEEG在腦科學研究中的應用 37
第二篇 典型病例
病例1 先兆為“冷感”的顳葉癲癇 42
病例2 中央后溝FCD IIa所致伴軀體感覺先兆的癲癇 47
病例3 顳葉起源的“憲兵帽征” 53
病例4 被“截斷”的中央前回 60
病例5 雙側顳葉癲癇手術的困惑 68
病例6 伴“憲兵帽征”的過度運動發作 74
病例7 伴視覺先兆的雙側缺血、缺氧性腦病癲癇 80
病例8 旁中央小葉起始的不對稱姿勢性強直發作 87
病例9 附加島葉發作的頂葉癲癇 94
病例10 起始于顳葉新皮質的過度運動發作 100
病例11 島長回起始的不典型過度運動發作 106
病例12 表現為自主神經癥狀的中央蓋-后島短回癲癇 111
病例13 表現為“憲兵帽征”的中扣帶回癲癇 116
病例14 顳頂枕交界區網絡起始癲癇1例 122
病例15 顳葉起始的復雜運動發作 127
病例16 頭帶眼偏轉的顳下溝癲癇 133
病例17 FCD II型導致的楔前葉癲癇 139
病例18 伴多種情感反應及復雜運動發作的額葉癲癇 145
病例19 扣帶回BA25區起始的癲癇發作 152
病例20 起始于扣帶回BA24區后部的過度運動發作 158
病例21 先兆為身體漂浮感的后島葉癲癇 163
病例22 起始于島葉的經典雙側非對稱性強直 169
病例23 不能忽視的“視物模糊”先兆 174
病例24 復雜聽幻覺導致致癇區誤判的后頭部癲癇 181
病例25 缺血、缺氧性腦病繼發癲癇的手術治療及術后精神障礙 191
病例26 被誤切顳葉的顳枕交界區癲癇 196
病例27 表現為自動運動的眶額回癲癇 202
病例28 SEEG證實起始于內側眶額回的復雜運動發作 208
病例29 表現為“憲兵帽征”的SSMA癲癇 214
病例30 表現為愣神的顳葉新皮質癲癇 220
病例31 SEEG證實起始于顳葉的后扣帶回癲癇 225
病例32 維生素K缺乏致腦出血的繼發性癲癇 231
病例33 巨大型下丘腦錯構瘤繼發癲癇 238
病例34 癡笑伴自動運動發作的下丘腦錯構瘤癲癇 245
病例35 結節 性硬化導致的難治性癲癇致癇區定位 251
病例36 中央區結節 性硬化癲癇 257
病例37 腦室內多發灰質異位相關性癲癇 263
病例38 左側顳葉切除術后經SEEG證實的右側枕葉癲癇 269
病例39 SEEG證實起始于楔前葉的后頭部癲癇 275
病例40 起始于額下回的眼球偏斜發作 282
病例41 伴“穢語發作”的額葉癲癇 289
病例42 伴聽覺先兆的顳島交界區癲癇 295
附錄發作性事件分類和四維癲癇分類系統 300
參考文獻 306
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立體定向腦電圖與癲癇——病例精解 節選
**篇SEEG評估流程及實施 第1章SEEG評估流程及方案設計 **節SEEG評估的目的、適應證和禁忌證 —、SEEG評估的目的 癲癇患者術前立體定向電極置人的目的是在神經電生理水平精確定位致癇區，探究致癇網絡及擴散網絡，確定致癇區與功能區的相互關系，評估手術治療的可行性；同時也可作為一項癲癇治療技術，對致癇區及癲癇網絡中的重要節點實施局部射頻熱凝損毀術。 二、SEEG評估的適應證 在無創評估階段，經解剖-電-臨床分析及影像學、神經心理評估等無創性檢查，高度提示為局灶性起源癲癇，但仍不能對致癇區準確定側或定位，或致癇區與必需（prerequisite）功能區的關系不明確，這部分癲癇患者可作為SEEG評估的候選者。法國SEEG指南強調，SEEG實施前，必須對癲癇網絡有一個明確的假設，即致癇網絡和擴散網絡的三維空間分布，這也是SEEG實施的基本原則，不得任意發揮或曲解。但該原則在臨床應用中必須細化，才具有更強的可操作性。法國SEEG指南中提出了24條適應證條目，可供參考，在此不贅述。 根據我們500余例SEEG實施經驗，SEEG評估過程確有難易之分，因此將適應證進行分類，有助于對評估流程的把控和預后的判斷。參考相關文獻，我們依據三項核心結果在致癇區定側和定位（腦葉水平）中是否具有陽性價值，包括常規視頻腦電圖（video electroen-cephalogram，VEEG）間歇期癲癇樣放電的分布、發作期電-臨床特征、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示病灶，將SEEG評估的適應證進行分類，具體見表1-1-1。 常規腦電圖分類根據似Atlas and Classification of Electroencephalography—書中提出的分類方法，但筆者與原著作者Hans Luders、Soheyl Noachtar教授溝通后，對該書附錄中的錯誤進行了勘誤。更正和重新總結后的異常EEG分類標準見表1-1-2。 間歇期及發作期腦電圖定位分類如下： 1.局灶性（focal）只用于煩內電極EEG的間歇期、發作期癲癇樣放電，局限于1~2個電極接觸點。 2.多灶性（multifocal）只用于IEEG的間歇期放電，孤立棘波灶≥3個。 表1-1-1SEEG評估適應證的分類標準 表1-1-2腦電圖分類標準（Hans Luders & Soheyl Noachtar，2000） 3.腦區性（regional）位于一個腦葉或一個腦葉的部分，為頭皮腦電圖的*小定位區域。如果顱內電極癲癇樣放電≥3個電極部位，并局限在一個解剖部位，也可稱為腦區性。 4.多腦區性（multiregional）用于腦區灶≥3個情況下（一般為癲癇樣放電）。如果孤立性棘波灶為2個，用“腦區性”定位，并分別注明確切部位。 5.單側性（lateralized）EEG異常局限于一側半球，但并非該半球的一個腦葉或一個腦區。 6.全部性（generalized）雙側半球相對較為對稱、同步性分布的異常放電，并非必然以均等方式分布于全頭部，可以前頭部或后頭部為著。 7.彌漫性（diffused）原著中無此分類，我單位結合國內慣用術語和臨床實踐，從原著中分離、整合出此類，表示一側或雙側半球大部分受累的異常現象。雖為雙側半球受累，但以某一個或一個以上的腦區受累為著，或在彌漫性受累基礎之上另有持續性局灶性表現。 8.無側向性（nonlateralized）只用于發作型，發作型的起始不能定位，但又沒有明確的腦電圖和臨床證據表明為全部性。 三、SEEG評估的禁忌證 總體而言，對于缺乏合理致癇網絡假設的病例均不建議施行SEEG評估。在此基礎上，特別強調以下幾條禁忌證：①特殊病因，如全面性癲癇綜合征，年齡自限性局灶性癲癇綜合征，雙側半球廣泛發育性結構異常，各種進展性的遺傳代謝病、感染、免疫性癲癇，或由基因缺陷導致且缺乏致癇性局部結構異常（如Dravet綜合征）；②在假設致癇區置人電極缺乏可操作的置人路徑，如顱骨異；蛟黾映鲅L險；③患者精神狀態或全身基礎情況很差，不能承受手術及麻醉；④患者和（或）家屬不能理解或不能接受手術可能產生的并發癥。 第二節SEEG評估的方案設計、原則及注意事項 一、SEEG評估的方案設計 1.無創性術前評估階段 （1）病史采集及神經系統查體：在進行各 項檢查之前，詳細的病史采集和必要的神經系統查體對于癲癇病因學及致癇灶的定側、定位具有重要的提示意義。我們提倡從癲癇患者的母孕史開始問病史，按照時間順序依次詢問，包括母孕期的基本情況，出生時有無缺血缺氧等圍生期損傷，既往史有無熱性驚厥、腦炎、腦外傷史，生長發育是否正常，有無癲癇家族遺傳病史等。然后重點詢問癲癇發作史，首次發作和后續慣常發作類型需一一詢問，包括發作年齡、發作時的癥狀學演變（即把單一癥狀學按照時間發生順序排列）、發作前的先兆、發作后的癥狀體征、發作頻率、發作誘發因素、睡眠覺醒相關性等內容。輔助檢查及抗癲癇藥物使用情況建議單獨總結。*后，對患者進行必要的查體，特別是對于運動、視覺等功能區受累的癲癇患者具有重要意義。 在病史采集及神經系統查體完成后，應進行初步診斷。我們推薦依據Hans Luders教授2019年更新的四維診斷思路，按照如下步驟進行：①發作癥狀學（如自動運動發作）；②致癇區（如左顳）；③病因（如海馬硬化）；④共。ㄈ缃箲]）。 （2）VEEG及解剖-電-臨床分析：VEEG是癲癇術前評估的必查項目。成人癲癇患者進行視頻腦電圖監測一般采用國際10-10系統，兒童用10-20系統監測即可。對臨床上懷疑內側顳葉型癲癇的患者建議置人蝶骨電極提高癲癇樣放電記錄陽性率，同步記錄心電、四肢遠近端及其他必要部位的肌電。常規記錄3~5次慣常發作，應監測到所有發作類型，根據患者的發作頻率，通過合理減？拱d癇藥物、睡眠剝奪、飲用興奮性飲料等方法誘發癲癇發作。 常規分析清醒與睡眠期背景活動、活化試驗腦電圖變化及間歇期異常。術前評估*重要、*核心的部分為根據發作期癥狀學演變及相應的腦電圖變化進行解剖-電-臨床分析（圖1-1-1）。**步，需分析電與臨床（癥狀學順序）的關系：按照時間演變順序分析發作期癥狀學，然后確定發作期腦電圖起始時間點，以此點作為所有橫軸統一時間“零點”，在時間橫軸上按秒標出刻度，在臨床橫軸上標記各癥狀學出現的時間點。第二步，分析電與解剖的關系：根據腦電圖發作起始及擴散的導聯推測電活動在解剖上的空間演變，在電橫軸上依次標記不同時間點電活動累及的腦區及圖型（pattern）。第三步，分析臨床（癥狀學及其順序）和解剖的關系，分析發作期癥狀學演變的功能解剖，在解剖橫軸上依次標記可能產生該癥狀的腦區。第四步，綜合上述結果，依據功能網絡和解剖網絡，推測出相應癲癇發作時間及空間演變方式*可能的三維解剖通路。解剖-電-臨床分析完畢后，應形成初步的癲癇網絡假設，包括致癇網絡和擴散網絡，但該初步假設需要從MRI、正電子發射斷層顯像（positron emission tomography，PET）、腦磁圖（magnetoencephalography，MEG）神經心理等檢查結果中進一步尋找支持證據，進行補充及完善并形成*終假設，而驗證該癲癇網絡必須通過SEEG來實現。 （3）神經影像學檢查：神經影像學檢查包括結構影像學[頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、頭顱MRI]和功能影像學（PET、SPECT）。特別是高分辨率MRI對于發現結構性異常具有重要意義，能夠提高細微病變（如局灶性皮質發育不良）的診出率，是術前評估必查項目。近年來，影像后處理技術興起，使結構或代謝性異常的顯示更加敏感和直觀，在癲癇術前評估中的價值日益凸顯。但影像學異常腦區并非就一定與致癇區完全吻合，必須在解剖-電-臨床分析形成初步癲癇網絡假設的基礎上，從影像學異常中尋找支持證據，并進一步完善該假設。 （4）神經心理評估：神經心理評估是術前評估的重要內容之一，也是評估手術預后的重要指標，大多數國際知名癲癇中心將其列為術前評估必做項目。根據歐洲和北美癲癇中心共識及我院經驗，認知功能方面推薦常規使用量表如下：韋氏成人智力量表第四版中文版、韋氏兒童智力量表第四版中文版、韋氏幼兒智力量表第四版中文版、韋氏記憶量表第四版中文版；選擇性使用波士頓命名測試、威斯康星卡片分類測驗、瑞文標準推理測驗等不同認知閾測試量表。情緒和精神量表根據病史選擇性施測，如漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表、明尼蘇達多項人格測驗等。 應用神經心理評估對致癇區定側定位有一定幫助，但價值低于VEEG及影像學檢查，因其受到的影響因素更多、更復雜，解釋難度較大。我們的經驗是，總智商80分以上的患者，敏感性和特異性會更強。通過測定患者的言語理解和知覺推理指數（韋氏成人智力量表第四版），判斷語言優勢側、非優勢側半球的功能損傷程度，有助于致癇區定側。不同側別顳葉癲癇患者記憶商可有差異，如左側為語言優勢側的左側顳葉癲癇患者聽覺記憶分數更低，而右側顳葉癲癇患者視空間記憶分數更低。威斯康星卡片分類、瑞文標準推理測驗在額葉癲癇患者中有較大的定位價值，而頂葉、枕葉癲癇患者缺乏有效的定位、測量手段。 （5）MEG：除以上評估方法外，MEG對致癇區定位，尤其是大腦深部癲癇源偶極子的識別陽性率很高，對于皮質發育不良患者常能給出相當局限的偶極子定位，這對于指導立體定向電極精準置人具有重要意義。當然，也應認識到MEG的局限性，即對垂直于腦表面癲癇源的定位能力較弱。 （6）功能區評估：對懷疑致癇區累及功能區的病例，在立體定向電極置人前，可應用Wada試驗評價語言、運動及記憶功能。雖然一些癲癇中心更多使用功能MRI（functional MRI，fMRl），但在語言和記憶功能的定側方面，Wada試驗依然是金標準。此外，經顱磁刺激（TMS）導航引導下進行語言、運動和視覺等功能區定位也具有較高的臨床價值。功能區轉移或代償與否，將影響電極置人策略和手術切除方案的決策。 2.SEEG術前評估階段應首先參照本章**節中對SEEG評估目的、適應證和禁忌證的描述，經無創性評估符合SEEG評估要求的候選者進人此階段。此階段流程如下：**步，進行適應證分類，有助于判斷方案設計難度和預后。第二步，電極置人方案設計，這是SEEG評估成功的基礎，需嚴把設計原則和注意事項，在經典設計方案基礎上進行個體化完善。第三步，實施導航下立體定向電極置人術及術中監測，置人前需計劃電極置人路徑。第四步，SEEG監測、分析及皮質電刺激。第五步，組織SEEG評估討論會，確定手術方案。第六步，拔除電極或SEEG引導下射頻熱凝毀損術后拔除電極。 本章僅介紹上述**、二步，其他步驟將在后續章節中詳細介紹。 3.SEEG術前評估流程本流程不同于以往文獻及專業書籍中的癲癇術前評估流程，引人了解剖-電-臨床分析及SEEG評估適應證分類兩個核心步驟（圖1-1-2）。
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