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解放軍總醫院臨床病例精粹(第3輯) 版權信息
- ISBN：9787030754288
- 條形碼：9787030754288 ; 978-7-03-075428-8
- 裝幀：一般膠版紙
- 冊數：暫無
- 重量：暫無
- 所屬分類：>
解放軍總醫院臨床病例精粹(第3輯) 本書特色
《解放軍總醫院臨床病例精粹》第 1 輯和第 2 輯出版后，廣受臨床醫師好評，成為臨床工作的重要參考書。第3輯的出版為更多醫師做臨床指導。
解放軍總醫院臨床病例精粹(第3輯) 內容簡介
本書精選解放軍總醫院**、第二醫學中心經以外科手術為基本治療的多學科綜合治療得以存活10年以上的癌癥病例46例，主要涉及進展期胃癌、結腸癌，以及胰腺癌、肝癌及肺癌等。每個病例包括病例介紹、病例點評，并根據**進展闡述疾病精要，重點介紹解放軍總醫院專家對病例的討論及點評，目的是使臨床醫師在疾病診療過程中樹立整體觀，通過資料收集、分析、診斷、治療決策及治療結果反饋，總結每個病例診治過程中的正反經驗，培養、提高臨床系統思維能力。
解放軍總醫院臨床病例精粹(第3輯) 目錄
目錄
病例1 罕見巨大纖維板層肝細胞癌成功手術根治切除后32年，無腫瘤復發，身體健康 1
病例2 胰腺頭部導管腺癌，胰十二指腸根治術后11年無瘤生存 13
病例3 壺腹腺癌累及膽總管開口部，胰十二指腸根治術后存活33年 25
病例4 食管胃結合部腺癌ⅢA期（pT3N2M0），施行全胃切除，術后19年死亡 37
病例5 食管胃結合部腺癌ⅢB期（pT4aN3aM0），全胃切除術后無瘤生存12年 49
病例6 胃底體部腺癌ⅢB期（pT4aN3aM0），全胃切除術后13年未發現轉移 58
病例7 食管胃結合部腺癌ⅢA期（pT4aN2M0），術后無瘤生存已超過24年 68
病例8 進展期食管胃結合部腺癌，85歲高齡行根治性近端胃大部切除術，術后6年4個月殘胃癌，經多次局部治療又生存8年，手術后存活15年，病故時已100歲 76
病例9 食管胃結合部腺癌ⅢA期（pT4aN2M0），近端胃切除術后無瘤生存11年余 85
病例10 食管胃結合部腺癌ⅢA期（pT4aN2M0），腹腔鏡輔助近端胃切除術后無瘤生存11年 93
病例11 食管胃結合部腺癌ⅢB期（pT4aN3aM0），11年7個月隨訪病情穩定 101
病例12 食管胃結合部癌ⅢA期（pT4aN2M0），近端胃切除術后無瘤存活12年 107
病例13 食管胃結合部腺癌ⅢA期（pT4aN2M0），近端胃食管下端切除術后已存活11年 113
病例14 食管胃結合部癌ⅢB期（pT4aN3aM0），近端胃大部切除術后2年發現肝轉移，微波消融術后已存活12年 120
病例15 胃竇體部巨大潰瘍型低分化腺癌遠端胃切除術后24年3 個月死于腫瘤廣泛轉移 128
病例16 胃竇大彎側腺癌，腫瘤分期ⅢA期（pT4aN1M0）。已生存12年以上 140
病例17 胃竇腺癌（pT2N0M0），腹腔鏡輔助下遠端胃切除術后無瘤存活12年 152
病例18 胃角小彎腺癌，腹腔鏡輔助遠端胃切除術后存活12年余 156
病例19 胃竇肝樣腺癌ⅢB期（pT4aN3aM0），遠端胃切除術后已存活12年 162
病例20 進展期胃癌術后無瘤生存超過24年 166
病例21 進展期胃角小彎側癌手術治愈18年無瘤生存 175
病例22 胃竇部腺癌ⅢA期（pT4aN2M0），遠端胃次全切除術后已存活12年 181
病例23 胃癌侵及黏膜下層，行遠端胃切除，小彎側淋巴結1/3轉移，17年后殘胃癌，發生殘胃癌5年后腫瘤進展廣泛轉移 185
病例24 進展期右半結腸癌術后長期存活，終年102歲 196
病例25 升結腸癌異時性右肝轉移先后行右半結腸切除，肝轉移癌切除術后16年無結腸腫瘤復發 203
病例26 升結腸腺癌ⅡB期（pT4aN0M0），無瘤生存15年。15年后發現肝轉移，手術切除。首次手術后9年確診肺癌、前列腺癌。手術后17年因癌癥廣泛轉移死亡 212
病例27 升結腸癌ⅡA期（pT3N0M0），右半結腸切除術后無瘤生存12年 223
病例28 進展期（ⅢC期，pT4bN2M0），乙狀結腸癌根治術后無瘤生存超過13年 227
病例29 乙狀結腸腺癌ⅢB期（pT3N1M0），根治性切除術后，無瘤生存已24年 239
病例30 乙狀結腸癌ⅢB期（pT3N1M0），左下腹斜切口乙狀結腸癌根治切除術后無瘤生存（DSF）21年，享年102歲 244
病例31 局部進展期結腸癌術后27年無腫瘤復發 249
病例32 乙狀結腸管狀腺癌行乙狀結腸癌局部切除，無瘤生存（DSF）23年 258
病例33 降結腸、直腸上段、橫結腸、乙狀結腸、直腸下段先后5次異時性結直腸癌自**次癌切除術后31年死亡 263
病例34 原發性肝細胞癌，乙型肝炎肝硬化，同種異體原位肝臟移植術，已生存11年以上 269
病例35 慢性乙型肝炎后肝硬化7年后發現原發性肝細胞肝癌，行同種異體原位肝臟移植術，術后12年仍然無瘤存活 275
病例36 肝細胞癌根治性手術切除術后隨訪12年無瘤生存 283
病例37 原發性肝細胞癌Ⅱ期肝右葉切除術，術后輔以TACE治療，手術13年發現肝癌再發，應用TACE射頻綜合治療，情況良好 288
病例38 肝臟腫瘤切除術治療早期肝癌無瘤生存20余年 293
病例39 肝門部膽管癌根治性手術切除無瘤生存11年 297
病例40 十二指腸乳頭腺癌累及腸壁深肌層行胰十二指腸切除術后無瘤存活已超過11年 305
病例41 十二指腸乳頭腺癌手術后無瘤生存12年 309
病例42 有支氣管侵犯的Ⅱ期右上肺腺癌患者反復復發，經二次手術、二次放療，生存期長達26年 315
病例43 高風險復發的左下肺腺癌，術后10年出現腦轉移，經治療后繼續存活8年 323
病例44 晚期右上肺腺癌患者，手術3年后復發，經連續多種治療高質量存活12年 332
病例45 晚期肺癌患者，局部腫瘤切除加術后淋巴結放療及全身化療，生存達10年 344
病例46 高齡老年多原發肺癌患者，先后采取手術治療、根治性放療加化療，患者高質量生存10多年 356
附錄 解放軍總醫院實驗室檢查項目及正常參考值 375
病例1 罕見巨大纖維板層肝細胞癌成功手術根治切除后32年，無腫瘤復發，身體健康 1
病例2 胰腺頭部導管腺癌，胰十二指腸根治術后11年無瘤生存 13
病例3 壺腹腺癌累及膽總管開口部，胰十二指腸根治術后存活33年 25
病例4 食管胃結合部腺癌ⅢA期（pT3N2M0），施行全胃切除，術后19年死亡 37
病例5 食管胃結合部腺癌ⅢB期（pT4aN3aM0），全胃切除術后無瘤生存12年 49
病例6 胃底體部腺癌ⅢB期（pT4aN3aM0），全胃切除術后13年未發現轉移 58
病例7 食管胃結合部腺癌ⅢA期（pT4aN2M0），術后無瘤生存已超過24年 68
病例8 進展期食管胃結合部腺癌，85歲高齡行根治性近端胃大部切除術，術后6年4個月殘胃癌，經多次局部治療又生存8年，手術后存活15年，病故時已100歲 76
病例9 食管胃結合部腺癌ⅢA期（pT4aN2M0），近端胃切除術后無瘤生存11年余 85
病例10 食管胃結合部腺癌ⅢA期（pT4aN2M0），腹腔鏡輔助近端胃切除術后無瘤生存11年 93
病例11 食管胃結合部腺癌ⅢB期（pT4aN3aM0），11年7個月隨訪病情穩定 101
病例12 食管胃結合部癌ⅢA期（pT4aN2M0），近端胃切除術后無瘤存活12年 107
病例13 食管胃結合部腺癌ⅢA期（pT4aN2M0），近端胃食管下端切除術后已存活11年 113
病例14 食管胃結合部癌ⅢB期（pT4aN3aM0），近端胃大部切除術后2年發現肝轉移，微波消融術后已存活12年 120
病例15 胃竇體部巨大潰瘍型低分化腺癌遠端胃切除術后24年3 個月死于腫瘤廣泛轉移 128
病例16 胃竇大彎側腺癌，腫瘤分期ⅢA期（pT4aN1M0）。已生存12年以上 140
病例17 胃竇腺癌（pT2N0M0），腹腔鏡輔助下遠端胃切除術后無瘤存活12年 152
病例18 胃角小彎腺癌，腹腔鏡輔助遠端胃切除術后存活12年余 156
病例19 胃竇肝樣腺癌ⅢB期（pT4aN3aM0），遠端胃切除術后已存活12年 162
病例20 進展期胃癌術后無瘤生存超過24年 166
病例21 進展期胃角小彎側癌手術治愈18年無瘤生存 175
病例22 胃竇部腺癌ⅢA期（pT4aN2M0），遠端胃次全切除術后已存活12年 181
病例23 胃癌侵及黏膜下層，行遠端胃切除，小彎側淋巴結1/3轉移，17年后殘胃癌，發生殘胃癌5年后腫瘤進展廣泛轉移 185
病例24 進展期右半結腸癌術后長期存活，終年102歲 196
病例25 升結腸癌異時性右肝轉移先后行右半結腸切除，肝轉移癌切除術后16年無結腸腫瘤復發 203
病例26 升結腸腺癌ⅡB期（pT4aN0M0），無瘤生存15年。15年后發現肝轉移，手術切除。首次手術后9年確診肺癌、前列腺癌。手術后17年因癌癥廣泛轉移死亡 212
病例27 升結腸癌ⅡA期（pT3N0M0），右半結腸切除術后無瘤生存12年 223
病例28 進展期（ⅢC期，pT4bN2M0），乙狀結腸癌根治術后無瘤生存超過13年 227
病例29 乙狀結腸腺癌ⅢB期（pT3N1M0），根治性切除術后，無瘤生存已24年 239
病例30 乙狀結腸癌ⅢB期（pT3N1M0），左下腹斜切口乙狀結腸癌根治切除術后無瘤生存（DSF）21年，享年102歲 244
病例31 局部進展期結腸癌術后27年無腫瘤復發 249
病例32 乙狀結腸管狀腺癌行乙狀結腸癌局部切除，無瘤生存（DSF）23年 258
病例33 降結腸、直腸上段、橫結腸、乙狀結腸、直腸下段先后5次異時性結直腸癌自**次癌切除術后31年死亡 263
病例34 原發性肝細胞癌，乙型肝炎肝硬化，同種異體原位肝臟移植術，已生存11年以上 269
病例35 慢性乙型肝炎后肝硬化7年后發現原發性肝細胞肝癌，行同種異體原位肝臟移植術，術后12年仍然無瘤存活 275
病例36 肝細胞癌根治性手術切除術后隨訪12年無瘤生存 283
病例37 原發性肝細胞癌Ⅱ期肝右葉切除術，術后輔以TACE治療，手術13年發現肝癌再發，應用TACE射頻綜合治療，情況良好 288
病例38 肝臟腫瘤切除術治療早期肝癌無瘤生存20余年 293
病例39 肝門部膽管癌根治性手術切除無瘤生存11年 297
病例40 十二指腸乳頭腺癌累及腸壁深肌層行胰十二指腸切除術后無瘤存活已超過11年 305
病例41 十二指腸乳頭腺癌手術后無瘤生存12年 309
病例42 有支氣管侵犯的Ⅱ期右上肺腺癌患者反復復發，經二次手術、二次放療，生存期長達26年 315
病例43 高風險復發的左下肺腺癌，術后10年出現腦轉移，經治療后繼續存活8年 323
病例44 晚期右上肺腺癌患者，手術3年后復發，經連續多種治療高質量存活12年 332
病例45 晚期肺癌患者，局部腫瘤切除加術后淋巴結放療及全身化療，生存達10年 344
病例46 高齡老年多原發肺癌患者，先后采取手術治療、根治性放療加化療，患者高質量生存10多年 356
附錄 解放軍總醫院實驗室檢查項目及正常參考值 375
展開全部
解放軍總醫院臨床病例精粹(第3輯) 節選
病例1罕見巨大纖維板層肝細胞癌成功手術根治切除后32年，無腫瘤復發，身體健康 【要點】纖維板層肝細胞癌（fibrolamellar hepatic carcinoma）占全部肝癌 患者的1%～2%，1986年10月我院收治一例巨大纖維板層肝細胞癌女性，腫瘤幾乎占據整個腹腔，術后稱重腫瘤達6kg。巨大腫瘤壓迫導致患者行動困難，臟器功能障礙，嚴重貧血，血紅蛋白73g/L。根治切除右肝巨大腫瘤已32年健在，無腫瘤復發。 一、病例介紹 （一）病史簡介 患者，女性。1937年出生。因腹脹、食欲減退于1979年在北京某大醫院檢查發現右上腹腫物，肋緣下4橫指，質地軟，表面光滑，無觸痛。B超診斷為“肝血管瘤”，未行治療。近半年腫瘤增大迅速，腹脹明顯加重，活動受影響，尤其無法彎腰，且體重進行性下降，貧血（圖1-1）。曾就診于北京各大醫院，均未收治。1986年11月10日收入我院外科。 1.既往史1972年患“無黃疸型肝炎”，持續治療2個月后肝功能轉為正常。 2.體格檢查慢性病容，消痩，貧血貌。體溫37°C，脈搏90次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。頭頸未發現異常，肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音。胸壁未見靜脈曲張。腹部明顯隆起膨大，可及巨大腫瘤，自肋緣測量上下徑為35cm，左右徑為30cm，巨大腫瘤自右肋緣向下達盆腔，質地中等偏軟，表面光滑，似有彈性，腫瘤幾乎占據整個腹腔。臍的左上方相當于移位后的肝門區可聞及明顯的動脈血管雜音。肝上界第5肋，腹水征陰性。 3.實驗室檢查血紅蛋白73g/L，白細胞4.6x109/L，中性粒細胞0.77，血小板196x109/L;谷丙轉氨酶正常范圍，膽紅素正常，血糖4.3mmol/L，尿素氮4.641mmol/L（13mg/dl），肌酐44pmol/L;凝血酶原時間17.5秒，凝血酶原活動度72%;堿性磷酸酶28U/L，血鉀5.3mmol/L，血鈉147mmol/L，血氯102mmol/L;乙肝表面抗原陽性；AFP陰性。 4.影像學檢查 （1）增強CT診斷（1986年11月20日，本院）：肝內巨大血管瘤，瘤內鈣化囊性改變（圖1-2）。 （2）胸部左、右、前斜位片（1986年11月24日，本院）：右上肺條索狀結核病變，左心室大，不除外左心房大。 （3）肝動脈造影（1986年11月24日，本院）：顯示肝右動脈擴張，增粗，肝內動脈分支壓迫、伸展，動脈后期見不規則濃染，部分可呈團塊狀。印象：巨大肝腫瘤，考慮海綿狀血管瘤可能性大（圖1-3）。 （4）肝血池（1986年11月20日，本院）：右肝為大片放射性缺損區占據，左肝代償性增大，并受壓左移，脾增大。同位素99mTc血池顯像見右葉巨大缺損區內上側明顯無充盈，但缺損區大部仍未充填（圖1-4）。初步診斷：肝右葉巨大血管瘤伴中心部蛻變可能性大。同位素99mTc血池顯像見右葉巨大缺損區內上側明顯無充盈，但缺損區大部仍未充填（圖1-4）。初步診斷：肝右葉巨大血管瘤伴中心部蛻變可能性大。 （5）超聲檢查（1986年11月25日，本院）：腫瘤主要占據右肝前葉，小部分占據在右肝后葉，巨大腫瘤達盆腔，肝左葉被推移向左側移位，內部血管走行清晰，回聲分布均勻，肝左葉內見一前后徑為9cm的回聲減低區，內部回聲不均勻，可見不規則無回聲區。第二肝門處見肝靜脈回聲，被推移向下及左移位，見擠壓現象。脾不大。印象：肝右葉占位性病變考慮肝臟血管瘤。 （二）臨床診斷 肝臟巨大血管瘤（右肝）。 （三）診療經過 1.第1次全院多學科討論 （1）討論目的：①明確診斷；②解救患者，切除巨大肝腫瘤的可能性和手術巨大風險的預防措施。 （2）病情評估：患者女性，47歲。病史7年，近半年腫瘤迅速增大，生活、工作均受到影響，腫瘤巨大，而體重逐漸降低，進食減少，貧血，曾在北京多家大醫院就診，均因風險太大，未收治。 根據病史、B超、CT、血管造影、血池掃描診斷“右肝巨大肝血管瘤”雖然是良性，近半年增長迅速，貧血，表明腫瘤在體內形成一巨大血庫，腫瘤主要在右前葉及右后葉部分，部分右后葉及左葉肝未受累。超聲提示肝右及肝中靜脈有移位，肝左靜脈正常，CT顯示有囊性變，可能是肝臟退行性變，腫瘤沒有侵蝕下腔靜脈，肝右后葉部分及左肝正常，手術切除右前葉及右后一部分，術后基本能維持肝臟功能，因為現在的肝臟功能主要依靠右后部分及左肝葉維持。若不做手術則患者不可能有出路，只有手術切除腫瘤尚有治愈的可能，但手術危險性相當大，主要是手術出血多，出血*常見的部位是第二肝門，其次是下腔靜脈。手術中宜先結扎肝右動脈以減少出血，肝臟體積也有可能變小。因右肝腫瘤巨大，肝門移位，控制肝門是手術的關鍵。血液供應十分關鍵，至少要準備10000ml血液備用。 麻醉科：手術宜用全身麻醉，保證呼吸通暢，麻醉中*怕大出血及手術時間過長，過多輸庫血，可能出現不良反應。 心內科：心電圖有改變，可能與貧血、長期心臟負荷過重有關，如果沒有大出血，則可承擔手術，若發生大出血則存在風險。 血庫：備上萬毫升的血比較困難，需要醫院、醫務部門協調。 （3）討論結論：準備手術切除，做好術前準備，手術細節尚待進一步分析。 2.第2次全院多學科討論討論目的：主要討論手術前準備及術中注意事項。 （1）決定手術基本出發點：患者近半年腫瘤增大迅速，體重減輕、貧血，生活難以自理，病情尚在進展期，若不治療，則生活質量很差，必將威脅患者生命。 （2）手術成功的條件：普外科手術技術能力強；全院有關科室全力配合；院領導重視。患者及其家屬信任。 （3）對手術極大風險的預測和減少出血及止血的措施：手術中*大的風險是術中大出血，出血有可能達到數千到上萬毫升，因此首先要準備足夠血源，備血10000ml。術中先控制肝右動脈、肝門靜脈、下腔靜脈，控制好阻斷血流時間。 （4）認真討論術前動脈栓塞問題，一致意見是栓塞肝右動脈不能達到止血目的，因為門靜脈不能栓塞，對腫瘤出血無法控制。但如果術中探查發現肝門不能控制，則腫瘤無法切除，應準備術中栓塞。 （5）手術后處理：術中可能出現大出血；因血壓波動、大量快速輸入全血，術后對生命體征的監測和器官功能的維護至關重要，當時普外科已成立重癥監護室，有6張床位，術后患者進入重癥監護室。對輸液量和尿量嚴密觀察，保證機體內環境穩定，順利度過創傷反應期。預防胸、腹腔感染，促進傷口愈合，特別注意大量出血及大量輸入庫血后引起的凝血功能障礙、低溫、心功能障礙及腎、肺、肝功能障礙。 （四）手術 1986年11月29日手術，手術歷時11小時45分鐘，麻醉12小時40分鐘。 手術切口自劍突至恥骨聯合，腹壁十分菲薄，肌肉層極弱，并在臍上向左側加做橫切口。肝腫瘤顯露在切口部，腫瘤占據整個腹腔，測量腫瘤長徑超過40cm，橫徑30cm（圖1-5）。右半肝幾乎全部被腫瘤侵犯，左半肝代償性增大，被推向左側，呈長條形，左右肝之間沒有清楚的界線。**肝門向左、向下移位，肝固有動脈顯著增粗，直徑約1.5cm，并有明顯震顫，此點與血管瘤不相符合，一般血管瘤的肝固有動脈不增粗。本例肝腫瘤巨大，呈紫紅色，表面血管充盈，加壓有彈性，但與海綿狀血管瘤不同之處在于擠壓時不能擠癟。相當第二肝門處有一囊樣區域，正好騎跨于下腔靜脈與肝靜脈相交部位。由于腫瘤不能擠癟，又有囊樣的血湖，因此手術難度比預想的更大。按預定方案，行規則性右半肝切除，首先處理**肝門，結扎、切斷右肝動脈、膽囊動脈、膽囊管及右肝管，結扎、切斷右側門靜脈。此時經第6肋間開胸，游離三角、冠狀及鐮狀韌帶。肝短靜脈異常增粗，經腫瘤回流之血管支增多，右肝靜脈短，在第二肝門處分離極易出血，手術仍轉至右肝腫瘤表面界線偏左側切肝，切開2/3處為一血竇，出血猛烈，血壓下降，輸血后血壓回升，按此情況分析，雖右肝動脈及右門靜脈向肝血供已阻斷，而左肝尚有來血，此時立即托出腫瘤，部分阻斷腔靜脈血流，阻斷部分腔靜脈時血壓有明顯下降，輸血后血壓回升，顯露右肝靜脈，鉗夾切斷并結扎，循此與前面的肝切緣會合，切除肝臟巨大腫瘤（圖1-6）。發現相當于右肝靜脈部位有一囊腔，充盈肉樣組織，因此曾考慮為“血管內皮細胞瘤”，而不像海綿狀血管瘤。肝臟切緣縫合止血，止血過程費時2～3小時。在切肝過程中，阻斷肝動脈4次，每次15分鐘，阻斷肝門1次，時間為12分鐘。手術歷時11小時45分鐘，術中出血8500ml，術中輸血7600ml，手術全程血壓幾度波動，血源供應及時，很快回升。關胸、關腹過程中血壓一直平穩，安置胸腔引流、腹腔引流（圖1-7）。
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