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膽胰疾病ERCP診斷與治療 版權信息
- ISBN：9787030745163
- 條形碼：9787030745163 ; 978-7-03-074516-3
- 裝幀：一般膠版紙
- 冊數(shù)：暫無
- 重量：暫無
- 所屬分類：>
膽胰疾病ERCP診斷與治療 內(nèi)容簡介
本書全面闡述ERCP內(nèi)鏡診療技術在膽胰疾病診斷與治療中的應用。全書共分五章，內(nèi)容包括膽道及胰腺的解剖生理、ERCP診療技術、膽道疾病的ERCP診療、胰腺疾病的ERCP診療、膽胰疾病ERCP診療護理，重點介紹ERCP規(guī)范化診療操作技術、操作中特殊情況處理、術后注意事項及并發(fā)癥預防處理，并配有典型案例。內(nèi)容豐富，圖文并茂，是專科規(guī)范化重要用書，適用于臨床消化病專業(yè)醫(yī)師、護理師參考。
膽胰疾病ERCP診斷與治療 目錄
目錄
**章 膽道及胰腺的解剖生理 1
**節(jié) 膽管的解剖 1
第二節(jié) 胰腺的解剖 10
第三節(jié) 膽道、胰腺的生理功能 17
第二章 ERCP診療技術 21
**節(jié) ERCP診療技術的發(fā)展歷史 21
第二節(jié) ERCP手術相關設備及附件 24
第三節(jié) 十二指腸鏡及超聲內(nèi)鏡的消毒與維護 33
第四節(jié) ERCP診療基本技術 39
第五節(jié) ERCP圍術期管理及并發(fā)癥的防治 78
第六節(jié) ERCP診療室的規(guī)劃與布局 82
第三章 膽道疾病的ERCP 診療 95
**節(jié) 膽道疾病檢查方法 95
第二節(jié) 膽囊結石 98
第三節(jié) 肝內(nèi)外膽管結石的ERCP 診療 101
第四節(jié) 先天性膽管囊性擴張癥的ERCP 診療 107
第五節(jié) 膽道良性狹窄的內(nèi)鏡治療 111
第六節(jié) 膽管惡性腫瘤的ERCP診療 120
第七節(jié) ERCP聯(lián)合光動力治療在膽管惡性腫瘤中的應用 130
第八節(jié) 胃腸道改道術后的ERCP診療 134
第九節(jié) 膽道損傷的ERCP診療 139
第十節(jié) 特殊情況下的ERCP診療 149
第四章 胰腺疾病的ERCP診療 162
**節(jié) 急性膽源性胰腺炎的ERCP診療 162
第二節(jié) 慢性胰腺炎的ERCP診療 163
第三節(jié) 胰管狹窄的ERCP診療 164
第四節(jié) 胰腺癌ERCP診療 166
第五節(jié) 胰腺損傷ERCP診療 170
第五章 膽胰疾病ERCP診療護理 178
**節(jié) 概述 178
第二節(jié) 胰腺疾病ERCP治療的護理 190
第三節(jié) 常見膽道疾病ERCP治療的護理 200
**章 膽道及胰腺的解剖生理 1
**節(jié) 膽管的解剖 1
第二節(jié) 胰腺的解剖 10
第三節(jié) 膽道、胰腺的生理功能 17
第二章 ERCP診療技術 21
**節(jié) ERCP診療技術的發(fā)展歷史 21
第二節(jié) ERCP手術相關設備及附件 24
第三節(jié) 十二指腸鏡及超聲內(nèi)鏡的消毒與維護 33
第四節(jié) ERCP診療基本技術 39
第五節(jié) ERCP圍術期管理及并發(fā)癥的防治 78
第六節(jié) ERCP診療室的規(guī)劃與布局 82
第三章 膽道疾病的ERCP 診療 95
**節(jié) 膽道疾病檢查方法 95
第二節(jié) 膽囊結石 98
第三節(jié) 肝內(nèi)外膽管結石的ERCP 診療 101
第四節(jié) 先天性膽管囊性擴張癥的ERCP 診療 107
第五節(jié) 膽道良性狹窄的內(nèi)鏡治療 111
第六節(jié) 膽管惡性腫瘤的ERCP診療 120
第七節(jié) ERCP聯(lián)合光動力治療在膽管惡性腫瘤中的應用 130
第八節(jié) 胃腸道改道術后的ERCP診療 134
第九節(jié) 膽道損傷的ERCP診療 139
第十節(jié) 特殊情況下的ERCP診療 149
第四章 胰腺疾病的ERCP診療 162
**節(jié) 急性膽源性胰腺炎的ERCP診療 162
第二節(jié) 慢性胰腺炎的ERCP診療 163
第三節(jié) 胰管狹窄的ERCP診療 164
第四節(jié) 胰腺癌ERCP診療 166
第五節(jié) 胰腺損傷ERCP診療 170
第五章 膽胰疾病ERCP診療護理 178
**節(jié) 概述 178
第二節(jié) 胰腺疾病ERCP治療的護理 190
第三節(jié) 常見膽道疾病ERCP治療的護理 200
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膽胰疾病ERCP診斷與治療 節(jié)選
**章膽道及胰腺的解剖生理 **節(jié) 膽管的解剖 膽道系統(tǒng)是指將肝分泌的膽汁輸送至十二指腸的管道。一般分為肝內(nèi)和肝外兩個部分，肝內(nèi)部分由毛細膽管和小葉間膽管等組成，肝外部分包括左肝管、右肝管、肝總管、膽囊管、膽囊和膽總管。來自肝左葉和肝右葉的左、右肝管在肝門附近匯合成肝總管，肝總管與膽囊管在十二指腸韌帶中匯集成膽總管，膽總管大多與胰管在十二指腸降部后內(nèi)側壁匯合并開口于十二指腸乳頭（圖1-1）。 一、肝管和肝總管 （一）肝管 左半肝、右半肝內(nèi)的膽管逐步匯合，分別合成左肝管和右肝管，經(jīng)肝門出肝。左肝管、右肝管以不同角度匯合成肝總管，其匯合部位大多數(shù)在肝門下方；匯合點距肝門的距離：成人0.3～0.6cm，兒童0.1～0.4cm。 右肝管粗、短，長約0.88cm，管徑約0.35cm，與肝總管約呈150°匯入。左肝管細長，平均長度1.49cm，管徑約0.33cm，以近90°匯入肝總管。故左肝管膽汁引流緩慢，因而臨床上肝內(nèi)膽管結石以左半肝多見。此外，肝左、右管匯合處的深面有門靜脈和肝動脈的分支。 （二）肝總管 肝總管由肝左、右管在肝門處匯合而成，在肝十二指腸韌帶內(nèi)向右下方走行一段距離后與膽囊管匯合成膽總管。肝總管的長度有很大的個體差異，除取決于肝左、右管匯合點部位外，還取決于膽囊管與肝總管匯合點的高度。肝總管長約3cm，管徑0.4～0.6cm，兒童肝總管長1.1～2.5cm。 在肝門處，肝總管一般位于門靜脈的右前方，肝右動脈的右側；在肝門下方，肝右動脈和起自肝右動脈的膽囊動脈一般皆位于肝總管后方。但肝總管與肝右動脈的位置會有較多變化，故在尋找和分離肝總管時，須注意肝總管與肝右動脈的各種位置關系。 肝總管壁的結構可分為黏膜層、肌層和結締組織層，肝總管壁平滑肌的收縮可以保證當膽總管內(nèi)壓力增高時膽汁不至于向肝內(nèi)膽道逆流。 （三）副肝管 副肝管是指在肝門區(qū)除左、右肝管外，從某葉肝實質中獨立發(fā)出，并直接與肝外膽道的某一段相匯合的肝管。但由于各人對副肝管的理解不一，因此文獻記載副肝管的出現(xiàn)率為5%～15%。 副肝管多見于右側，偶見于左側，多為一條，也偶有兩條。副肝管絕大多數(shù)位于膽囊三角內(nèi)，與膽囊管、膽囊動脈及肝右動脈關系密切。據(jù)觀察，副肝管長7.5～17.8mm，平均11.3mm；外徑0.7～3.3mm，平均1.5mm。 按副肝管注入部位不一，可將其分為很多類型：Ⅰ型，副肝管由肝方葉發(fā)出并注入右肝管；Ⅱ型，副肝管由肝方葉發(fā)出注入左、右肝管匯合處：Ⅲ型，副肝管由肝方葉發(fā)出并注入肝總管；Ⅳ型，副肝管由肝右葉、方葉或尾狀葉發(fā)出注入肝總管；Ⅴ型，副肝管由肝方葉發(fā)出后注入膽囊管或膽囊；Ⅵ型，副肝管由肝右葉、方葉或尾狀葉發(fā)出注入膽總管；Ⅶ型，副肝管為兩支型。 副肝管與膽囊管位置密切，走向近似，因此辨認副肝管對膽囊手術具有重要意義。若誤傷副肝管而又未給予及時適當處理，可導致術后膽汁外漏，繼而并發(fā)膽汁性腹膜炎、膽外瘺。 二、膽 囊 膽囊是呈梨形的囊狀器官，位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。膽囊長10～15cm，寬3～5cm，膽囊壁厚1.86mm，容量40～60ml。膽囊有儲存、濃縮膽汁和調節(jié)膽道壓力的作用。 膽囊上方為肝，下后方為十二指腸上部、下方為曲結腸右曲，左為幽門部，右為結腸右曲。膽囊一般可分為膽囊底、膽囊體、膽囊頸和膽囊管4部分（圖1-2）。 （一）膽囊底 膽囊底部鈍圓，多突出于肝右葉下緣，整個膽囊底部皆有腹膜覆蓋。膽囊底的位置可因膽囊的充盈程度、人的體型、肝的大小、呼吸運動、體位及上腹部器官的位置不同而發(fā)生變化。其前方的體表投影相當于右側鎖骨中線或右腹直肌外側緣與右肋弓的交點處，故當膽囊發(fā)炎時，此處可有壓痛。膽囊底是膽囊穿孔的好發(fā)部位。 （二）膽囊體 膽囊體占膽囊中央大部分，是指膽囊底向左后上方逐漸縮小處與膽囊頸之間的部分，膽囊體和膽囊頸之間無明顯界限。 膽囊體的上面借疏松結締組織附于肝膽囊窩，兩側面及下面皆有腹膜覆蓋。膽囊體的下面亦稱游離面，其內(nèi)下方與十二指腸上部及降部上端相毗鄰，外下方與結腸右曲及橫結腸起始部毗鄰。故膽囊炎時？墒鼓懩遗c上述結構粘連。 （三）膽囊頸 膽囊頸較細，在肝門右側附近由膽囊體延續(xù)而成，開始朝前方向走行，然后彎轉向后下方，繼而膽囊頸迅速變窄，以近直角的弧度移行為膽囊管。由于膽囊頸的形狀結構特點，膽石阻塞常發(fā)生于該部位。 在膽囊頸的右側壁或膽囊體和膽囊頸之間有一膨向后方的囊狀結構，稱為Hartmann囊，膽囊頸部內(nèi)面的黏膜，呈螺旋狀皺襞突入腔內(nèi)，形成螺旋襞，可以控制膽汁的出入。 當膽囊頸部擴張時，由于螺旋襞的存在，膽囊頸的外面可出現(xiàn)螺旋狀縮窄。有時較大的結石，也常因螺旋襞的阻礙而嵌頓于此。 （四）膽囊管 膽囊管由膽囊頸向左后下方延續(xù)而成，長1.6～3.5cm，管徑2～3mm。 膽囊管近膽囊頸的一段，其黏膜皺襞與膽囊頸的結構相似，亦呈螺旋狀突入管腔，形成螺旋襞或稱Heister襞；而近膽總管的一段則內(nèi)襞光滑。此襞可以調控膽汁的進出，亦可使膽囊管不至過度膨大或縮小。當膽道炎癥，可致此襞水腫、粘連或結石嵌頓。 膽囊管一般多在肝總管的右側成銳角（約45°）匯入，但也有匯入肝總管其他部位的。 膽囊管長度變異較大，與肝總管的常見匯合形式可分為角型、平行型和螺旋型3種（圖1-3）。 1.角型 *為常見，指膽囊管和肝總管相遇后成角相交，匯合成膽總管。 2.平行型 膽囊管與肝總管相遇后（假匯合）被結締組織包繞，兩管在結締組織鞘內(nèi)平行下降一段距離后再匯合（真匯合）。若兩管間平行走行距離短，真匯合點在肝十二指腸韌帶內(nèi)者為短平行型；若真匯合點在十二指腸上部上緣以下的為長平行型；以前者較為多見。故膽囊切除分離膽囊管時，應緊靠真匯合點0.5～1.0cm處切斷膽囊管。若在假匯合點處即結扎切斷膽囊管，會使膽囊管殘端遺留過長，可能引起膽囊管殘留綜合征。 3.螺旋型 較少見，膽囊管可繞過肝總管的前方或后方，開口于肝總管的左壁或前外側壁，也可開口于后壁或后外側壁的。該型患者手術中不僅分離困難，而且常不易在緊鄰肝總管處結扎。因此，在手術中必須辨清匯合處的管道關系，以免造成肝總管的損傷和隨之而來的狹窄。 （五）膽囊三角（Calot三角） 由膽囊管、肝總管和肝臟下面構成的三角稱為膽囊三角。此三角內(nèi)除有膽囊動脈、膽囊淋巴結之外，還常有一些重要結構（圖1-4）。 1.肝右動脈 87%的肝右動脈是經(jīng)肝總管后方進入膽囊三角的，而13%是經(jīng)肝總管前方進入膽囊三角。肝右動脈向上進入肝之前，與膽囊管平行走行，約30%的肝右動脈位于膽囊管旁1cm內(nèi)。因此，易被誤為膽囊管而誤扎。 2.異常副肝管 約16%的人在膽囊三角內(nèi)有異常的副肝管，這些副肝管直徑多為肝總管的1/3～1/2，為1.5～2mm。 （六）膽囊的組織結構 膽囊壁由3層構成：由內(nèi)向外依次為黏膜層、肌層和外膜層。 1.膽囊黏膜層 由單層柱狀上皮細胞組成，這類細胞具有吸收功能，故使膽汁在膽囊內(nèi)得到濃縮。黏膜固有層較薄，內(nèi)含豐富的毛細血管和大量彈性纖維。膽囊黏膜向腔內(nèi)凸起許多高而分支的皺襞。 2.膽囊肌層 較薄，是由外環(huán)、內(nèi)縱的二層平滑肌組成，肌纖維之間有大量彈性纖維和神經(jīng)叢。膽囊底部肌層*厚，其次是頸部，體部*薄。 3.膽囊外膜層 較厚，相當于膽囊壁全層的1/2。膽囊與肝相接觸的部分，其外膜為纖維結締組織；而游離部分為漿膜，即臟腹膜。在肌層和漿膜之間，有一層很厚的疏松結締組織，內(nèi)含豐富的血管、淋巴管和神經(jīng)叢。 三、膽總管 膽總管由肝總管和膽囊管匯合而成，沿肝十二指腸韌帶內(nèi)右側緣下行，位于肝右動脈右側，門靜脈的右前方。膽總管經(jīng)十二指腸上部的后面，胃十二指腸動脈右側斜向右下，走行于胰頭后上外側并彎向右，在下腔靜脈的前方進入胰頭和十二指腸降部之間的膽總管溝，在十二指腸降部中1/3的后內(nèi)側與主胰管相遇，兩者匯合后斜穿十二指腸降部后內(nèi)側壁并開口于十二指腸大乳頭。膽總管的長度由膽囊管和肝總管匯合位置高低決定。成人膽總管長6～8cm，管徑0.6～0.8cm，一般不超過1cm；在行膽道造影時，若膽總管管徑超過1.2cm，稱膽總管擴張，應視為病態(tài)。 （一）膽總管的分段 根據(jù)膽總管的行徑和毗鄰，通常將膽總管分成十二指腸上段（**段）、十二指腸后段（第二段）、胰腺段（第三段）和十二指腸壁內(nèi)段（第四段）四部分（圖1-5）。 1.十二指腸上段 指膽總管起始部至十二指腸**段上緣之間部分，長2～5cm，為各段中*長。此段膽總管位于肝十二指腸韌帶中，即小網(wǎng)膜的右游離緣，左鄰肝固有動脈，右后鄰門靜脈，后有網(wǎng)膜孔和下腔靜脈；將手指伸入網(wǎng)膜孔中即可摸到此段膽總管，可用來探查結石或其他疾病。在膽總管十二指腸上段，膽總管和胃十二指腸動脈及其分支的關系密切，有時胃十二指腸上動脈可緊貼膽總管左壁走行；有時亦可從膽總管前面經(jīng)過。肝固有動脈及肝右動脈與膽總管的位置變化較大，因此在實施膽總管切開、探查、引流時，應注意避免損傷。 2.十二指腸后段 位于十二指腸**段后方，從十二指腸上緣至胰頭上緣，后方毗鄰下腔靜脈，左前方為門靜脈，左側為胃十二指腸動脈。長1～2cm。膽總管十二指腸后吻合術常于此段內(nèi)進行。胰十二指腸上后動脈由胃十二指腸動脈發(fā)出后，向下經(jīng)膽總管和門靜脈之前到右側，再向下至胰頭后面，該動脈是膽總管十二指腸后段前方*常遇到的血管，手術時應注意。 3.胰腺段 胰腺段膽總管位于胰頭和十二指腸之間的溝內(nèi)，部分被胰腺組織覆蓋， 長約3cm。因胰腺段膽總管與胰頭關系密切，胰頭病變時很容易侵襲膽總管，如慢性胰腺炎或胰頭癌常因壓迫胰腺段膽總管而導致阻塞性黃疸出現(xiàn)。 膽總管在胰腺后方下行，在穿入十二指腸壁前有長1～2cm的一段與十二指腸壁緊靠，中間無胰腺組織。此段膽總管與其后方的下腔靜脈之間也僅隔少量結締組織，間或有薄層胰腺組織。門靜脈在此段膽總管左后方上行，膽總管左側也與胃十二指腸動脈相毗鄰，從胃十二指腸動脈不同高度發(fā)出的胰十二指腸上后動脈可從前方或后方，也可呈螺旋狀環(huán)繞膽總管。胰十二指腸上后動脈與膽總管的這種關系，使暴露膽總管胰腺段時，易損傷胰十二指腸上后動脈。 4.十二指腸壁內(nèi)段 指膽總管穿經(jīng)十二指腸壁的一段，該段在十二指腸降部的后內(nèi)側壁中呈斜行走行，然后開口于十二指腸大乳頭。此段長1.0～1.5cm，為四段中*短。 在十二指腸開口處該段管徑為2.1mm，而在胰管、膽管匯合處，其管徑僅為1.9mm，是膽石容易嵌頓的部位。 膽總管在斜穿十二指腸壁內(nèi)時，與主胰管匯合，形成肝胰壺腹，通常稱Vater壺
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