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肝膽胰外科手術難點與攻克(精) 版權信息
- ISBN：9787030730480
- 條形碼：9787030730480 ; 978-7-03-073048-0
- 裝幀：一般膠版紙
- 冊數：暫無
- 重量：暫無
- 所屬分類：>>
肝膽胰外科手術難點與攻克(精) 內容簡介
作者從肝膽外科臨床工作積累的大量病例中精選出典型病例130余例進行分析。每個病例皆闡述發病經過、臨床各項檢查、診斷、手術過程、預后情況及經驗與體會。手術難點與手術過程為本書重點，圖文結合講解手術具體過程；經驗與體會部分針對手術過程進行個性化分析、點評、總結，旨在幫助讀者訓練臨床思維、舉一反三、拓寬視野、提高臨床診療能力。 本書病例資料豐富、翔實，實用性強，可供臨床外科醫師、研究生參考閱讀。
肝膽胰外科手術難點與攻克(精) 目錄
目錄
概述 1
**章 膽囊切除術 6
病例1 結石性膽囊炎LC后2年，膽管癌，施姑息性切除、改良盆式Roux-en-Y術 6
病例2 結石性膽囊炎，誤診為膽囊癌，治療過程中逐漸糾正，施膽囊切除、膽腸Roux-en-Y術 8
病例3 膽囊結石并膽囊十二指腸瘺、肝膽管結石，施膽囊切除、改良盆式Roux-en-Y術 10
病例4 結石性慢性巨大膽囊炎、肝膽管結石、膽總管出口狹窄，施膽囊切除、改良盆式Roux-en-Y術 11
病例5 高齡患者左肝外葉下段膽管結石、膽管口狹窄、膽囊結石，合并冠心病，施膽囊切除、內吻合T形管引流術 15
病例6 急性結石性膽囊炎并膽囊壞死、局限性腹膜炎，合并酒精性肝硬化、門靜脈高壓、膽源性胰腺炎16天，施膽囊切除術 18
病例7 結石性膽囊炎、膽道蛔蟲、膽管炎、膽總管狹窄，施膽囊切除、改良盆式Roux-en-Y術 20
病例8 膽囊癌，施S4、S5肝及膽囊切除、肝膽管盆式Roux-en-Y術 22
病例9 巨大結石性膽囊炎，并膽囊十二指腸瘺、膽石性腸梗阻，施膽囊切除、胃次全切除、腸切開取石術 25
病例10 十二指腸潰瘍并膽囊十二指腸瘺、瘺管破裂、局限性腹膜炎，合并高血壓、糖尿病、房間隔缺損修補后，施膽囊切除、胃次全切除術 28
病例11 結石性膽囊炎、膽囊壞疽、膽總管結石，PTCD后并心動徐緩，施膽囊切除、膽總管T形管引流術 30
病例12 結石性膽囊炎并Mirizzi綜合征Ⅱ型，施改良盆式Roux-en-Y術 33
病例13 結石性膽囊炎并膽總管結石，腹腔鏡中轉開腹，施膽囊切除、T形管引流術 34
病例14 膽囊癌、膽總管癌，施膽囊癌根治聯合胰頭十二指腸切除術 36
病例15 結石性膽囊炎，胃十二指腸復合潰瘍、大出血，施急癥膽囊切除、胃次全切除術 40
第二章 膽總管T形管（導管）引流術 43
病例1 肝膽管結石，并發AOSC、肺部感染，PTCD無效，血小板11×109/L，立即開腹手術膽道減壓，獲救 44
病例2 原發性膽總管結石，先后6次行膽總管T形管引流，終施改良盆式Roux-en-Y術 45
病例3 結石性急性膽囊炎，膽石嵌頓膽囊管、膽總管，施膽囊切除、膽總管探查、T形管引流術 46
病例4 結石性膽囊炎，并膽總管結石嵌頓、AOSC，施膽囊切除、膽總管切開取石、長臂T形管引流術 47
病例5 膽總管結石嵌頓，取石困難，施延長膽管切口取出膽石 49
病例6 右肝尾葉膽管結石、肝左管口狹窄，合并先天性心臟病、糖尿病、高血壓，施盆式T形管引流術 50
病例7 高齡患者，結石性膽囊炎、壞疽，形成膽囊周圍膿腫，肝總管狹小，施膽囊切除、穿刺法膽道T形管引流術 51
病例8 急性結石性膽囊炎、膽總管結石、AOSC，并膽汁性腹膜炎，腹痛緩解，急癥施膽囊切除、膽管T形管引流術 55
病例9 肝膽管結石、左肝外葉切除后，右肝后葉膽管內多發結石、膽管相對狹窄，采取右肝后葉膽管結石感途徑、長臂T形管留置 57
病例10 肝膽管結石，多級膽管狹窄，合并膽汁性肝硬化、門靜脈高壓，PTCD后施膽道探查、硬質膽道鏡鈥激光碎石、T形管引流術 59
病例11 結石性膽囊炎并膽總管結石嵌頓、AOSC，施膽總管探查、膽囊切除、改良盆式Roux-en-Y術 62
第三章 肝膽管結石，肝膽管盆式內引流術 64
病例1 肝膽管結石，多次左肝切除后，右肝內廣泛結石、肝內多級膽管狹窄、肝左管缺如，再次施改良盆式Roux-en-Y術 65
病例2 殘余右肝及左肝內葉結石，左右肝管狹窄，經肝圓韌帶途徑、膽囊床途徑施改良盆式Roux-en-Y術 67
病例3 肝膽管結石，合并右肝后葉下段膽管口狹窄、肝肥大-萎縮征，先后8次手術效果不佳，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 70
病例4 肝膽管結石并門靜脈海綿樣變，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 72
病例5 肝膽管結石，1974～2020年先后施行5次膽腸內引流手術，再施改良盆式Roux-en-Y術 74
病例6 肝膽管結石，左半肝切除后復發右肝結石，一級肝門移位胸骨后，施改良盆式Roux-en-Y術 76
病例7 肝膽管結石，先后施行左半肝切除、膽腸Roux-en-Y術，再施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 78
病例8 肝膽管結石、肝方葉肥大，先后施膽腸Roux-en-Y術后復發大量膽石，再施肝方葉切除、改良盆式Roux-en-Y術 81
病例9 肝膽管結石并左右二級肝門狹窄，施雙口內吻合、改良盆式Roux-en-Y術 84
病例10 肝膽管結石并膽汁性肝硬化、門靜脈海綿樣變，施膽囊次全切、改良盆式Roux-en-Y術 86
病例11 肝膽管結石，施膽腸Roux-en-Y術后8年，并肝左管口狹窄、肝肥大-萎縮征，施改良盆式Roux-en-Y術 90
病例12 肝膽管結石、右肝前葉膽管狹窄、右肝前葉肝內多發結石，并肝肥大萎縮征，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 92
病例13 肝膽管結石、左肝外葉下段膽管口狹窄、左肝外葉肥大，施肝左管、左肝外葉下段膽管內吻合，T形管引流術 96
病例14 肝膽管結石，施行盆式內引流，19年后施結石感途徑膽道鏡取石，僅2年再施改良盆式Roux-en-Y術 100
病例15 肝膽管結石并左、右半肝纖維萎縮，施左、右半肝切除，膽總管T形管引流術 103
病例16 肝膽管結石、右肝前葉膽管狹窄，先后3次膽道手術，效果不佳，再施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 107
病例17 肝膽管結石、肝內外膽管多處狹窄，并肝肥大-萎縮征、膽汁性肝硬化，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 111
病例18 肝膽管結石，膽腸Roux-en-Y術后并發巨大橋袢結石，施改良盆式Roux-en-Y術 114
病例19 肝膽管結石，先后4次肝膽管手術，并肝門膽管壁厚達2cm，施經肝圓韌帶途徑、內吻合改良盆式Roux-en-Y術 116
病例20 全肝結石，經肝圓韌帶途徑等多條路徑入肝解除膽管口狹窄，施改良盆式Roux-en-Y術 118
病例21 肝膽管結石，左右尾葉共干、開口于肝左管并狹窄，并左肝纖維萎縮囊性變，術后并肝左管橫斷傷，施左半肝切除，肝左管、肝右管拼合，改良盆式Roux-en-Y術 121
病例22 肝膽管結石、左肝外葉下段膽管狹窄，并左肝外葉、肝橋肥大，施內吻合改良盆式Roux-en-Y、長臂T形管放置術 124
病例23 肝膽管結石、門靜脈海綿樣變、膽汁性肝硬化，脾切除術后，經膽囊管、肝圓韌帶途徑再施改良盆式Roux-en-Y術 126
病例24 肝膽管結石、膽腸Roux-en-Y術后22年，再施改良盆式Roux-en-Y術 129
病例25 肝膽管結石，膽腸Roux-en-Y術后，再施改良盆式Roux-en-Y術 131
病例26 全肝結石、右肝后葉膽管口狹窄、肝肥大萎縮征、膽管炎，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 134
病例27 高齡患者，肝膽管結石并門靜脈海綿樣變、膽管炎，施肝膽管盆式T形管引流術 136
病例28 肝膽管結石、左肝外葉膽管狹窄、左肝巨大，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 139
病例29 肝膽管結石，膽總管出口及肝左管口狹窄，左肝肥大，肝方葉過度增大，施改良盆式Roux-en-Y術 141
病例30 全肝結石，多級膽管口狹窄，并嚴重的非均勻性脂肪肝，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 144
病例31 肝膽管結石，多級膽管口狹窄，并發AOSC后，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 147
病例32 肝膽管結石，先后5次膽道探查、T形管引流術后，施改良盆式Roux-en-Y術 150
病例33 全肝結石、多級膽管狹窄、肝肥大萎縮征，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 153
病例34 肝膽管殘留膽石、左右肝管狹窄，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 156
病例35 肝膽管結石伴右肝前葉膽管匯入肝左管，門靜脈海綿樣變，施膽總管T形管引流術 158
病例36 肝膽管殘留膽石，肝總管、肝左管口狹窄，膽汁性肝硬化，門靜脈高壓、巨脾、脾功能亢進，肝肥大-萎縮征，施改良盆式Roux-en-Y術 161
病例37 高齡患者，肝膽管全肝結石并多級膽管狹窄、AOSC、肝肥大-萎縮征，急癥施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 164
病例38 殘留肝膽管結石合并左膈下膿腫，經不保留門靜脈左支的左肝外葉膽管途徑，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 167
病例39 肝膽管結石，并肝左管，左肝外葉上、下段膽管口相對狹窄，已行4次肝膽管手術，再施改良盆式Roux-en-Y術 170
病例40 復發性肝膽管結石，膽總管、左肝外葉膽管狹窄并左肝肥大，經肝圓韌帶途徑，施改良盆式Roux-en-Y術 173
病例41 肝膽管多發性結石，并多處膽管狹窄、肝肥大-萎縮征，經肝圓韌帶途徑、膽囊床途徑，施改良盆式Roux-en-Y術 175
病例42 肝膽管結石、右肝后葉膽管口狹窄，帶T形管3年，經肝圓韌帶途徑、右肝后葉膽管途徑，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 178
病例43 肝膽管結石，右肝部分切除后，并發膽漏、支氣管膽瘺、肝膿腫、膈下膿腫、膽道十二指腸瘺1年，施右半肝切除、膽腸Roux-en-Y術 181
病例44 右肝后葉膽管口狹窄、右肝后葉膽管結石、膽總管出口狹窄，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 185
病例45 肝膽管結石，內臟不全反位，先后4次肝膽道術后，再施肝膽管盆式Roux-en-Y術 187
病例46 右肝后葉膽管結石、右肝后葉膽管管狀狹窄，肝右動脈伴行，施右肝后葉膽管整形、硬質輸尿管鏡鈥激光碎石、長臂T形管放置 190
病例47 肝膽管結石并門靜脈海綿樣變、膽管十二指腸瘺，施改良盆式Roux-en-Y術 193
病例48 肝膽管結石，先后2次肝膽道手術，現施右肝后葉膽管內吻合改良盆式Roux-en-Y術 196
病例49 全肝結石、膽管出口狹窄，在當地醫院施改良盆式Roux-en-Y術 198
病例50 肝膽管結石，T形管引流致膽總管十二指腸內瘺，門靜脈高壓，施改良盆式Roux-en-Y術 200
病例51 肝膽管結石，左肝外葉膽管狹窄、異位開口于左肝內葉膽管，腹腔鏡中轉開腹，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 201
病例52 肝膽管結石、左肝及右肝后葉膽管口狹窄，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 203
病例53 肝膽管結石、肝右管缺如，經肝圓韌帶途徑、右肝后葉膽管途徑解除膽管狹窄，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 206
病例54 肝膽管結石，伴右肝內膽管口狹窄，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 209
病例55 肝膽管結石，并肝右管口狹窄、右肝萎縮、左肝內葉肥大，施右半肝切除、T形管引流術 211
病例56 肝膽管結石、右肝后葉膽管異位匯入肝左管、膽管口狹窄，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 215
病例57 右肝前葉膽管結石，并右肝前葉膽管狹窄，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 217
病例58 肝膽管結石，右肝三聯切除復發肝內膽管結石，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 219
病例59 肝膽管結石，左肝外葉膽管口、左肝尾葉膽管口狹窄，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 222
第四章 膽管囊狀擴張癥、囊腫切除術 226
病例1 先天性膽總管囊狀擴張癥，囊腫空腸Roux-en-Y術35年，再施囊腫切除、改良盆式Roux-en-Y術
概述 1
**章 膽囊切除術 6
病例1 結石性膽囊炎LC后2年，膽管癌，施姑息性切除、改良盆式Roux-en-Y術 6
病例2 結石性膽囊炎，誤診為膽囊癌，治療過程中逐漸糾正，施膽囊切除、膽腸Roux-en-Y術 8
病例3 膽囊結石并膽囊十二指腸瘺、肝膽管結石，施膽囊切除、改良盆式Roux-en-Y術 10
病例4 結石性慢性巨大膽囊炎、肝膽管結石、膽總管出口狹窄，施膽囊切除、改良盆式Roux-en-Y術 11
病例5 高齡患者左肝外葉下段膽管結石、膽管口狹窄、膽囊結石，合并冠心病，施膽囊切除、內吻合T形管引流術 15
病例6 急性結石性膽囊炎并膽囊壞死、局限性腹膜炎，合并酒精性肝硬化、門靜脈高壓、膽源性胰腺炎16天，施膽囊切除術 18
病例7 結石性膽囊炎、膽道蛔蟲、膽管炎、膽總管狹窄，施膽囊切除、改良盆式Roux-en-Y術 20
病例8 膽囊癌，施S4、S5肝及膽囊切除、肝膽管盆式Roux-en-Y術 22
病例9 巨大結石性膽囊炎，并膽囊十二指腸瘺、膽石性腸梗阻，施膽囊切除、胃次全切除、腸切開取石術 25
病例10 十二指腸潰瘍并膽囊十二指腸瘺、瘺管破裂、局限性腹膜炎，合并高血壓、糖尿病、房間隔缺損修補后，施膽囊切除、胃次全切除術 28
病例11 結石性膽囊炎、膽囊壞疽、膽總管結石，PTCD后并心動徐緩，施膽囊切除、膽總管T形管引流術 30
病例12 結石性膽囊炎并Mirizzi綜合征Ⅱ型，施改良盆式Roux-en-Y術 33
病例13 結石性膽囊炎并膽總管結石，腹腔鏡中轉開腹，施膽囊切除、T形管引流術 34
病例14 膽囊癌、膽總管癌，施膽囊癌根治聯合胰頭十二指腸切除術 36
病例15 結石性膽囊炎，胃十二指腸復合潰瘍、大出血，施急癥膽囊切除、胃次全切除術 40
第二章 膽總管T形管（導管）引流術 43
病例1 肝膽管結石，并發AOSC、肺部感染，PTCD無效，血小板11×109/L，立即開腹手術膽道減壓，獲救 44
病例2 原發性膽總管結石，先后6次行膽總管T形管引流，終施改良盆式Roux-en-Y術 45
病例3 結石性急性膽囊炎，膽石嵌頓膽囊管、膽總管，施膽囊切除、膽總管探查、T形管引流術 46
病例4 結石性膽囊炎，并膽總管結石嵌頓、AOSC，施膽囊切除、膽總管切開取石、長臂T形管引流術 47
病例5 膽總管結石嵌頓，取石困難，施延長膽管切口取出膽石 49
病例6 右肝尾葉膽管結石、肝左管口狹窄，合并先天性心臟病、糖尿病、高血壓，施盆式T形管引流術 50
病例7 高齡患者，結石性膽囊炎、壞疽，形成膽囊周圍膿腫，肝總管狹小，施膽囊切除、穿刺法膽道T形管引流術 51
病例8 急性結石性膽囊炎、膽總管結石、AOSC，并膽汁性腹膜炎，腹痛緩解，急癥施膽囊切除、膽管T形管引流術 55
病例9 肝膽管結石、左肝外葉切除后，右肝后葉膽管內多發結石、膽管相對狹窄，采取右肝后葉膽管結石感途徑、長臂T形管留置 57
病例10 肝膽管結石，多級膽管狹窄，合并膽汁性肝硬化、門靜脈高壓，PTCD后施膽道探查、硬質膽道鏡鈥激光碎石、T形管引流術 59
病例11 結石性膽囊炎并膽總管結石嵌頓、AOSC，施膽總管探查、膽囊切除、改良盆式Roux-en-Y術 62
第三章 肝膽管結石，肝膽管盆式內引流術 64
病例1 肝膽管結石，多次左肝切除后，右肝內廣泛結石、肝內多級膽管狹窄、肝左管缺如，再次施改良盆式Roux-en-Y術 65
病例2 殘余右肝及左肝內葉結石，左右肝管狹窄，經肝圓韌帶途徑、膽囊床途徑施改良盆式Roux-en-Y術 67
病例3 肝膽管結石，合并右肝后葉下段膽管口狹窄、肝肥大-萎縮征，先后8次手術效果不佳，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 70
病例4 肝膽管結石并門靜脈海綿樣變，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 72
病例5 肝膽管結石，1974～2020年先后施行5次膽腸內引流手術，再施改良盆式Roux-en-Y術 74
病例6 肝膽管結石，左半肝切除后復發右肝結石，一級肝門移位胸骨后，施改良盆式Roux-en-Y術 76
病例7 肝膽管結石，先后施行左半肝切除、膽腸Roux-en-Y術，再施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 78
病例8 肝膽管結石、肝方葉肥大，先后施膽腸Roux-en-Y術后復發大量膽石，再施肝方葉切除、改良盆式Roux-en-Y術 81
病例9 肝膽管結石并左右二級肝門狹窄，施雙口內吻合、改良盆式Roux-en-Y術 84
病例10 肝膽管結石并膽汁性肝硬化、門靜脈海綿樣變，施膽囊次全切、改良盆式Roux-en-Y術 86
病例11 肝膽管結石，施膽腸Roux-en-Y術后8年，并肝左管口狹窄、肝肥大-萎縮征，施改良盆式Roux-en-Y術 90
病例12 肝膽管結石、右肝前葉膽管狹窄、右肝前葉肝內多發結石，并肝肥大萎縮征，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 92
病例13 肝膽管結石、左肝外葉下段膽管口狹窄、左肝外葉肥大，施肝左管、左肝外葉下段膽管內吻合，T形管引流術 96
病例14 肝膽管結石，施行盆式內引流，19年后施結石感途徑膽道鏡取石，僅2年再施改良盆式Roux-en-Y術 100
病例15 肝膽管結石并左、右半肝纖維萎縮，施左、右半肝切除，膽總管T形管引流術 103
病例16 肝膽管結石、右肝前葉膽管狹窄，先后3次膽道手術，效果不佳，再施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 107
病例17 肝膽管結石、肝內外膽管多處狹窄，并肝肥大-萎縮征、膽汁性肝硬化，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 111
病例18 肝膽管結石，膽腸Roux-en-Y術后并發巨大橋袢結石，施改良盆式Roux-en-Y術 114
病例19 肝膽管結石，先后4次肝膽管手術，并肝門膽管壁厚達2cm，施經肝圓韌帶途徑、內吻合改良盆式Roux-en-Y術 116
病例20 全肝結石，經肝圓韌帶途徑等多條路徑入肝解除膽管口狹窄，施改良盆式Roux-en-Y術 118
病例21 肝膽管結石，左右尾葉共干、開口于肝左管并狹窄，并左肝纖維萎縮囊性變，術后并肝左管橫斷傷，施左半肝切除，肝左管、肝右管拼合，改良盆式Roux-en-Y術 121
病例22 肝膽管結石、左肝外葉下段膽管狹窄，并左肝外葉、肝橋肥大，施內吻合改良盆式Roux-en-Y、長臂T形管放置術 124
病例23 肝膽管結石、門靜脈海綿樣變、膽汁性肝硬化，脾切除術后，經膽囊管、肝圓韌帶途徑再施改良盆式Roux-en-Y術 126
病例24 肝膽管結石、膽腸Roux-en-Y術后22年，再施改良盆式Roux-en-Y術 129
病例25 肝膽管結石，膽腸Roux-en-Y術后，再施改良盆式Roux-en-Y術 131
病例26 全肝結石、右肝后葉膽管口狹窄、肝肥大萎縮征、膽管炎，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 134
病例27 高齡患者，肝膽管結石并門靜脈海綿樣變、膽管炎，施肝膽管盆式T形管引流術 136
病例28 肝膽管結石、左肝外葉膽管狹窄、左肝巨大，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 139
病例29 肝膽管結石，膽總管出口及肝左管口狹窄，左肝肥大，肝方葉過度增大，施改良盆式Roux-en-Y術 141
病例30 全肝結石，多級膽管口狹窄，并嚴重的非均勻性脂肪肝，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 144
病例31 肝膽管結石，多級膽管口狹窄，并發AOSC后，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 147
病例32 肝膽管結石，先后5次膽道探查、T形管引流術后，施改良盆式Roux-en-Y術 150
病例33 全肝結石、多級膽管狹窄、肝肥大萎縮征，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 153
病例34 肝膽管殘留膽石、左右肝管狹窄，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 156
病例35 肝膽管結石伴右肝前葉膽管匯入肝左管，門靜脈海綿樣變，施膽總管T形管引流術 158
病例36 肝膽管殘留膽石，肝總管、肝左管口狹窄，膽汁性肝硬化，門靜脈高壓、巨脾、脾功能亢進，肝肥大-萎縮征，施改良盆式Roux-en-Y術 161
病例37 高齡患者，肝膽管全肝結石并多級膽管狹窄、AOSC、肝肥大-萎縮征，急癥施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 164
病例38 殘留肝膽管結石合并左膈下膿腫，經不保留門靜脈左支的左肝外葉膽管途徑，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 167
病例39 肝膽管結石，并肝左管，左肝外葉上、下段膽管口相對狹窄，已行4次肝膽管手術，再施改良盆式Roux-en-Y術 170
病例40 復發性肝膽管結石，膽總管、左肝外葉膽管狹窄并左肝肥大，經肝圓韌帶途徑，施改良盆式Roux-en-Y術 173
病例41 肝膽管多發性結石，并多處膽管狹窄、肝肥大-萎縮征，經肝圓韌帶途徑、膽囊床途徑，施改良盆式Roux-en-Y術 175
病例42 肝膽管結石、右肝后葉膽管口狹窄，帶T形管3年，經肝圓韌帶途徑、右肝后葉膽管途徑，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 178
病例43 肝膽管結石，右肝部分切除后，并發膽漏、支氣管膽瘺、肝膿腫、膈下膿腫、膽道十二指腸瘺1年，施右半肝切除、膽腸Roux-en-Y術 181
病例44 右肝后葉膽管口狹窄、右肝后葉膽管結石、膽總管出口狹窄，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 185
病例45 肝膽管結石，內臟不全反位，先后4次肝膽道術后，再施肝膽管盆式Roux-en-Y術 187
病例46 右肝后葉膽管結石、右肝后葉膽管管狀狹窄，肝右動脈伴行，施右肝后葉膽管整形、硬質輸尿管鏡鈥激光碎石、長臂T形管放置 190
病例47 肝膽管結石并門靜脈海綿樣變、膽管十二指腸瘺，施改良盆式Roux-en-Y術 193
病例48 肝膽管結石，先后2次肝膽道手術，現施右肝后葉膽管內吻合改良盆式Roux-en-Y術 196
病例49 全肝結石、膽管出口狹窄，在當地醫院施改良盆式Roux-en-Y術 198
病例50 肝膽管結石，T形管引流致膽總管十二指腸內瘺，門靜脈高壓，施改良盆式Roux-en-Y術 200
病例51 肝膽管結石，左肝外葉膽管狹窄、異位開口于左肝內葉膽管，腹腔鏡中轉開腹，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 201
病例52 肝膽管結石、左肝及右肝后葉膽管口狹窄，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 203
病例53 肝膽管結石、肝右管缺如，經肝圓韌帶途徑、右肝后葉膽管途徑解除膽管狹窄，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 206
病例54 肝膽管結石，伴右肝內膽管口狹窄，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 209
病例55 肝膽管結石，并肝右管口狹窄、右肝萎縮、左肝內葉肥大，施右半肝切除、T形管引流術 211
病例56 肝膽管結石、右肝后葉膽管異位匯入肝左管、膽管口狹窄，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 215
病例57 右肝前葉膽管結石，并右肝前葉膽管狹窄，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 217
病例58 肝膽管結石，右肝三聯切除復發肝內膽管結石，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 219
病例59 肝膽管結石，左肝外葉膽管口、左肝尾葉膽管口狹窄，施內吻合改良盆式Roux-en-Y術 222
第四章 膽管囊狀擴張癥、囊腫切除術 226
病例1 先天性膽總管囊狀擴張癥，囊腫空腸Roux-en-Y術35年，再施囊腫切除、改良盆式Roux-en-Y術
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肝膽胰外科手術難點與攻克(精) 節選
概述 回顧世界醫學發展史，醫學是在與困難的搏斗中前進，在開拓創新中發展。 近些年來，肝膽胰外科手術日益增多，手術難度不斷提升，肝膽胰外科手術的難度表現在術前診斷、手術時機及手術方式，三者相輔相成、唇齒相依。 一、診斷 （一）查詢病史 肝膽管結石女性發病率高于男性發病率，目前多發年齡為 55歲左右。肝癌發病率男性高于女性，多發年齡 50歲左右。胰頭癌發病率男性高于女性，多發年齡 60歲左右。 肝的囊性病變患者，應查詢其是否來自包囊蟲病地區。急性化膿性膽管炎患者要查詢其是否來自華支睪吸蟲疫區。 肝膽管結石患者約有 90%幼年時患過膽道蛔蟲。曾有一例 30歲女性腸蛔蟲患者，診斷為肝膽管結石、膽總管狹窄，施行肝膽管盆式 Roux-en-Y術，取出膽結石 135g、蛔蟲尸體 8條。 肝癌患者約 90%患有乙型肝炎，病程 15～ 20年后約 10%并發肝硬化、門靜脈高壓，其中約 1%并發肝細胞癌。 慢性胰腺炎、糖尿病是胰頭癌發病的基礎。 肝膽管結石的臨床表現千變萬化。膽管結石、膽管口狹窄，以及由于膽石產生一系列并發癥，如膽汁性肝硬化、膽源性肝膿腫、膽管瘺、肝肥大 -萎縮征等。 不明原因的“感冒”、寒戰、發熱是肝內膽管結石的特征。 右上腹痛伴寒戰、發熱、黃疸是肝膽管結石、膽管梗阻的常見表現，一側肝膽管結石、肝右管或肝左管梗阻，黃疸較淺；左右肝二側膽管狹窄、梗阻，黃疸較深。 右上腹痛，寒戰、發熱，梗阻性黃疸，嘔血或便血，而且有周期性，提示膽道出血。 右上腹痛，高熱持久，右肝區叩擊痛，示膽源性肝膿腫可能。 右上腹痛，寒戰、發熱、黃疸伴咳嗽，吐黃色苦味膽汁痰，提示肝膽管結石并支氣管膽瘺的可能。 肝膽管結石可由因膽石癥施行多次、多種肝膽道手術引起，因此應查詢手術名稱、術后有無并發癥、哪一級醫院施行、手術歷時多久、出血量、術后醫囑等。 2021年 4月，筆者收治一例男性患者， 74歲，肝內膽管結石，在既往 11年間先后施行膽囊切除、膽管探查 T形管引流 8次，末次手術歷時 16小時，失血量達 2000ml。本次施改良肝膽管盆式 Roux-en-Y術，解除肝左、右管口狹窄，歷時 8小時，失血量達 200ml，取出膽石 45g。另一例女性患者， 57歲，因肝膽管結石先后施行包括右肝后葉切除的各類肝膽道手術 7次，經檢查發現肝右管口狹窄、右肝萎縮，并發右膈下膿腫，施右半肝切除而獲得成功。 膽囊切除致醫源性近段膽管損傷，湖南省人民醫院 1990～ 2020年先后收治 804例，前次膽囊切除歷時長，一般達 4～ 6小時，是其共同特點。 右上腹痛、納滯、體重減輕、乙型肝炎病史 20年者，要想到肝癌的可能。 左上腹痛，牽涉至左背部且糖尿病患者，有胰腺癌腹腔干淋巴結轉移的可能。 （二）體格檢查 心率慢、心動徐緩，提示進行肝膽手術易發生迷走反射。患者呼吸增快，提示腹膜炎、胸膜腔積液、肺部感染。 體溫升高、心率加快、血壓下降、黃疸、劍突右下方有壓痛、白細胞計數（ WBC）↑、中性粒細胞（ N）肝膽胰外科手術難點與攻克百分比↑、血小板計數（PLT）↓，提示嚴重膽道感染。 重度梗阻性黃疸，持續時間長或略有波動，或經皮肝穿刺膽道引流（ PTCD）后黃疸下降不明顯，提示外科手術膽道減壓效果不佳。 劍突下觸及肝，提示左肝外葉肥大。乙型肝炎患者捫及質硬肝臟，提示肝癌可能。右腰背部抬舉痛示右肝后葉下段、胰頭腎周炎性疾病的可能。 老年人結石性膽囊炎常伴有右肝萎縮、膽囊位置移于右膈下或右腎前方，體檢時常右上腹軟、 Murphy征（-），易被誤診為肺炎、胸膜炎。約 20年前，一例 65歲男性患者，右胸痛、發熱、咳嗽 5天，T 39℃，R 28次 /分，P 90次 /分，BP 128/80mmHg，無黃疸，右肺背部可聞及細濕啰音，腹壁軟， Murphy征（-），WBC 13.8×109/L，N 0.92，PLT 168×109/L，胸部 X線片診斷為“盤狀肺炎”（右肺），收住呼吸內科，給予氧、抗生素等治療，病情無明顯好轉，請筆者會診。檢查發現， R 28次 /分，右肺背部無明顯啰音，腹平、軟，無壓痛、反跳痛，劍突右下方有深壓痛，右鎖骨中線上第 5肋間壓痛，局部叩擊痛明顯，做 B超、CT檢查發現膽囊移位于右膈下，膽囊大小約 8cm×5cm、壁厚、內有多發結石，確診為“結石性膽囊炎”。立即轉肝膽外科，急癥施開腹膽囊切除。膽囊局灶性壞死、多發結石，膽囊位于右膈下。術后恢復平順，第 10天痊愈出院。 （三）腹膜腔穿刺 腹膜腔穿刺是一種非常簡單的檢查方法。如何提高檢查的陽性率？以下方面值得注意。 （1）穿刺點：①病史查詢，捫觸腹痛的壓痛點或叩診腹部濁音區；②床旁 B超或 CT所示病灶區。 （2）體位、搖床：使擬穿刺點處于低位。 （3）觀察穿刺液的物理性狀：黃色膽汁提示膽汁性腹膜炎；混濁咖啡樣液提示為出血、壞死性胰腺炎。 （4）穿刺液鏡下檢查：注意紅細胞、白細胞、膿細胞。 （5）穿刺液生化檢查：出血壞死性胰腺炎的血清淀粉酶顯著升高。 （四）血清腫瘤標志物 甲胎蛋白（ AFP）＞ 1000ng/ml，提示有肝細胞癌的可能；糖類抗原 19-9（CA19-9）升高，見于胰腺癌、膽管癌；癌胚抗原（CEA）升高，見于腸癌。 （五）血清生化檢查 總膽紅素（ TBIL）、結合膽紅素（ DBIL）：按 TBIL劃分為輕度黃疸（＜150μmol/L）、中度黃疸（ 150～ 300μmol/L）、重度黃疸（＞ 300μmol/L）。 總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）正常值：TP 63～ 65g/L，ALB 35～ 45g/L。 天冬氨酸轉氨酶（AST）、丙氨酸轉氨酶（ALT）正常值：AST 8～ 45U/L，ALT 5～ 40 U/L。 前白蛋白（PA）、血清膽堿酯酶（ChE）正常值：PA 170～ 420mg/L，ChE 4300～ 10 050U/L。 堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉肽酶（γ-Gt）正常值：ALP 40～ 160U/L，γ-Gt 11～ 50U/L。 （六）影像學檢查 電子計算機技術在醫學上的廣泛應用使醫學診斷的準確度大幅度提高，目前臨床上應用的影像學技術越來越多。具體包括：B超；內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）；PTCD；計算機斷層掃描（CT）、CT動脈造影（CTA）、 CT靜脈造影（ CTV）；磁共振成像（ MRI）、磁共振胰膽管成像（ MRCP）、普美顯 MRI；正電子發射計算機體層顯像（PET）/CT；經 T形管膽道造影；經皮肝膽囊穿刺置管及膽道造影。 B超不僅無損傷、安全簡便，可重復性確定病變，而且可進行在 B超引導下的腫塊穿刺活檢、術中 B超引導肝的小腫瘤微波射頻和氬氣刀等治療。B超已作為診斷膽石癥的常用手段，其膽囊結石診斷的準確率達 98%，B超是診斷肝內膽管結石的初篩方法。 ERCP及 PTCD常可用于膽道疾病的診斷及治療，如膽道形態、結構的顯影、膽道支架及引流管的放置、Oddi括約肌的切開及膽道取石等。 CT、MRI是診斷肝膽胰疾病*為實用的手段。CT一般包括平掃、增強掃描（動脈期）、增強掃描（靜脈期及延遲期）。 MRI做橫切面 T1和 T2加權成像，目前增加了造影劑的增強檢查，提高了顯像的效率。普美顯 MRI已顯示了診斷小肝癌的優越性。 MRCP：1991年 Watener首先用于臨床，可清晰顯現膽管、胰管的影像，已是檢查肝膽管結石、肝膽腫瘤不可少的手段。 肝、膽、胰及腹膜后巨大腫瘤，術前必須理清腫瘤的供瘤血管和出瘤血管，以及腫瘤與**肝門、第二肝門、第三肝門的關系。胰頭腫瘤應理清與門靜脈、腸系膜上靜脈、腹腔動脈干、脾靜脈、肝總動脈、肝固有動脈的關系。對此， 1980年 Hisa等報道了 CTA、CTV，推動了肝膽胰外科的發展，幫助外科醫師制訂了更為詳盡的方案，提升了外科醫師戰勝疾病的信心和勇氣。 目前，檢測手段越來越多、越來越新，但不應無限制疊加，將所有檢查都用在同一患者身上，而應根據患者的實際情況選擇適當的檢測手段，達到診療的*好效果。 肝膽管結石是常見疾病，診斷包括膽石、膽管狹窄、膽管變異及并發癥 4個方面。一般地說，若 B超、CT可以達到目的，則無須再做 MRI檢查，甚至 PET/CT檢查等。 一例 74歲患者，左腰背部疼痛 30天，體檢 B超發現胰體尾部癌。入院后 CT檢查發現胰體部腫塊累及門靜脈，而加做 CTA、CTV、MRCP檢查，顯示胰體腫塊致門靜脈、腸系膜上靜脈癌栓，長度 3cm。取上中腹白線切口中，顯現門靜脈、腸系膜上靜脈、腹腔動脈干、肝總動脈、肝固有動脈及胃左動脈，施胰體尾、脾切除，術后恢復平順。 （七）合并癥 對于肝膽胰外科疑難手術病例，除了確認疾病本身的診斷外，尚應認真分析是否存在合并癥。肝膽胰疾病好發年齡多在老年，合并癥如高血壓、冠心病、糖尿病、腎功能不全等的發生率約為 80%，且隨著年齡的增長，合并癥發生率增加。 二、手術時機 應正確把握手術時機，不要貽誤手術時機。這方面有幾個問題值得注意。 1.注意疾病診斷明確，手術指征無誤，有合并癥，但可以承受手術的情況。如一例 83歲男性患者，全肝結石，肝左管口、膽總管出口狹窄，并急性梗阻性化膿性膽管炎（ AOSC），合并高血壓、糖尿病已 30年。急癥施改良盆式 Roux-en-Y術，取石 280g，歷時 3小時，失血量約 10ml。術后恢復平順，無膽石殘留。 2.肝膽胰外科疑難手術，手術中要重視各個細小環節。 3.認真分析有無阻礙手術的“攔路虎”，如肝膽管結石、膽管狹窄、 AOSC、有無入肝內的肝十二指腸韌帶門靜脈海綿樣變、有無進達主要肝內膽管不能通過的膽管狹窄等。一例 83歲男性患者，肝膽管結石，膽總管口及左肝外葉膽管口相對狹窄、 AOSC。筆者閱片后，急癥施膽腸 Roux-en-Y術，肝內雖有膽石，但膽管重度擴張，沒有進達肝內膽管清除膽石的障礙，于是急癥手術，施行肝膽管盆式 Roux-en-Y術而獲成功，第 10天康愈出院。 4.有彌漫性腹膜炎癥，一般不宜施擇期手術，但有的病例應據情施治。一例 22歲女性患者，因結石性膽囊炎在外院施腹腔鏡膽囊切除致醫源性近段膽管損傷，合并膽漏、彌漫性膽汁性腹膜炎 22天，查 T 39℃，R 20次 /分，P 114次 /分，BP 108/64mmHg。神清，腹部明顯膨脹，滿腹壓痛、反跳痛，以右上腹為著。 CT示肝內膽管輕度擴張，腹膜腔大量積液，腹膜腔穿刺獲黃色膽汁。急癥施腹膜腔清創，吸出膿性膽汁 15 000ml。由于膽管壁、腸管壁“針感”好，施肝膽管盆式 Roux-en-Y術，術后 12天康復出院。 5.有無因膽道感染長期使用抗生素，有無厭氧菌感染，如果有厭氧菌感染，宜準備后擇期手術，備有效的抗生素。 6.肝膽管結石、 AOSC、凝血功能檢查時間延長、繼發性血小板減少，但無靜脈輸液處針孔流血不止，不是膽道減壓的禁忌。 7.血糖升高，但胰島素控制達 8～ 10mmol/L以下。 8.配合同血型濃縮紅細胞、血小板、凝血酶原復合物、纖維蛋白原等。 9.需要多科協作或醫院間協作時，應認真研究制訂手術方案，組織團隊團結協作。 10.患者及其家屬同意、理解手術。 三、手術方式 1.手術方式與診斷緊密結合 （1）肝內膽管結石，合并肝左管口狹窄，施內吻合改良盆式內引流術。
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