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透析通路并發(fā)癥超聲介入處置策略——案例解析 版權(quán)信息
- ISBN：9787030728654
- 條形碼：9787030728654 ; 978-7-03-072865-4
- 裝幀：一般膠版紙
- 冊(cè)數(shù)：暫無(wú)
- 重量：暫無(wú)
- 所屬分類：>
透析通路并發(fā)癥超聲介入處置策略——案例解析 內(nèi)容簡(jiǎn)介
超聲介入技術(shù)在治療透析患者血管通路并發(fā)癥方面有突出優(yōu)勢(shì)。本書(shū)主要介紹透析內(nèi)瘺外周血管通路并發(fā)癥的超聲介入手術(shù)，也包含介入結(jié)合開(kāi)放的雜交手術(shù)。本書(shū)通過(guò)案例解析的形式，不僅詳細(xì)闡述了每一個(gè)具體病例的處置全過(guò)程，而且著重分析手術(shù)方案設(shè)計(jì)的前因后果，總結(jié)了手術(shù)的心得體會(huì)與經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并系統(tǒng)性歸納出內(nèi)瘺通路各類并發(fā)癥的超聲介入手術(shù)處置策略。
全書(shū)配有超聲影像圖片、手術(shù)圖片、DSA圖片、策略導(dǎo)圖類圖片等共400余幅，超聲介入手術(shù)視頻300余條，每一案例中的圖片、視頻均統(tǒng)一剪裁、剪輯為相同的內(nèi)瘺手術(shù)視野，以方便讀者對(duì)圖、文、視頻的理解。
透析通路并發(fā)癥超聲介入處置策略——案例解析 目錄
目錄
**章 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺篇 1
**節(jié) 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺促成熟治療策略 1
一、遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路經(jīng)皮置鞘——處置AVF成熟不良 1
二、遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路切開(kāi)置鞘——破AVF殘局 6
三、唯有肱動(dòng)脈入路切開(kāi)置鞘——破AVF殘局 10
四、奇葩瘺口致AVF成熟不良——如何破解 12
第二節(jié) 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓閉塞介入處置策略 16
一、內(nèi)瘺長(zhǎng)段血栓處置（1）——靜脈穿刺點(diǎn)入路 16
二、內(nèi)瘺長(zhǎng)段血栓處置（2）——遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路 19
三、內(nèi)瘺長(zhǎng)段血栓處置（3）——置雙鞘腔內(nèi)開(kāi)通 22
四、內(nèi)瘺瘤樣膨大并血栓閉塞——?jiǎng)印㈧o脈接力置鞘 26
五、單鞘雙導(dǎo)絲處置AVF血栓閉塞——靜脈殘端入路 29
六、間置人工血管的AVF血栓閉塞——上臂深靜脈入路 32
七、上臂AVF長(zhǎng)段血栓閉塞的處置——腔內(nèi)或開(kāi)放如何抉擇 35
第三節(jié) 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓閉塞介入聯(lián)合開(kāi)放處置策略 40
一、AVF血栓閉塞的雜合處置——置單鞘腔內(nèi)結(jié)合開(kāi)放取栓 40
二、AVF血栓閉塞的雜合處置——置雙鞘腔內(nèi)結(jié)合開(kāi)放取栓 43
三、AVF血栓閉塞的雜合處置——單鞘雙導(dǎo)絲腔內(nèi)結(jié)合開(kāi)放取栓 47
四、AVF血栓閉塞的綜合處置——人工血管間置轉(zhuǎn)位回流 51
五、AVF血栓閉塞的綜合處置——瘺管合理取舍（1） 55
六、AVF血栓閉塞的綜合處置——瘺管合理取舍（2） 60
第四節(jié) 內(nèi)瘺血管閉鎖開(kāi)通策略 67
一、內(nèi)瘺血管長(zhǎng)段閉鎖的腔內(nèi)開(kāi)通——泥鰍導(dǎo)絲柔性鉆通 67
二、內(nèi)瘺血管短段閉鎖的腔內(nèi)開(kāi)通——銳性穿刺強(qiáng)迫開(kāi)通 73
三、內(nèi)瘺血管極端閉鎖的腔內(nèi)開(kāi)通——腔內(nèi)技巧綜合應(yīng)用 76
四、內(nèi)瘺修復(fù)術(shù)——重建瘺口的思考與閉鎖開(kāi)通方案探討 81
第五節(jié) 策略導(dǎo)圖 86
第二章 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺篇 89
**節(jié) AVG人工血管靜脈吻合口構(gòu)建策略 89
AVG靜脈吻合口的構(gòu)建——端側(cè)與端端吻合的優(yōu)劣 89
第二節(jié) AVG血栓閉塞置單鞘介入處置策略 92
一、AVG血栓閉塞腔內(nèi)處置（1）——人工血管入路 92
二、AVG血栓閉塞腔內(nèi)處置（2）——流出道下游入路 95
三、AVG血栓閉塞腔內(nèi)處置（3）——遠(yuǎn)端動(dòng)脈入路 98
四、AVG血栓閉塞腔內(nèi)處置（4）——置雙鞘人工血管入路 101
五、即時(shí)穿人工血管＋裸支架置入——一例值得思考的病例 104
第三節(jié) AVG血栓閉塞介入聯(lián)合開(kāi)放處置策略 110
一、AVG血栓閉塞雜合處置——切開(kāi)取栓輔助腔內(nèi)碎栓 110
二、AVG陳舊血栓閉塞再開(kāi)通——鞘管的合理利用 114
第四節(jié) AVG靜脈吻合口近端流出道閉鎖開(kāi)通策略 118
一、AVG靜脈吻合口近心角閉鎖開(kāi)通——上穿下擴(kuò)，無(wú)鎖（所）不破 118
二、AVG靜脈流出道閉鎖的介入開(kāi)通——超聲、DSA序貫引導(dǎo)腔內(nèi)治療 121
第五節(jié) 策略導(dǎo)圖 127
第三章 頭靜脈弓病變篇 129
**節(jié) 頭靜脈弓病變處置策略 129
一、上臂AVF頭靜脈弓長(zhǎng)段狹窄——規(guī)律PTA維護(hù) 129
二、上臂AVF狹窄處置過(guò)程中的坑——“螳螂捕蟬，黃雀在后” 136
三、頭靜脈弓狹窄致瘺管瘤樣擴(kuò)張并血栓形成——置雙鞘結(jié)合開(kāi)放取栓 140
四、頭靜脈弓狹窄致瘺管瘤樣擴(kuò)張并血栓形成——覆膜支架置入的思考 145
五、頭靜脈弓狹窄致高位AVF血栓閉塞——遞進(jìn)處置方案探討 149
第二節(jié) 策略導(dǎo)圖 158
第四章 內(nèi)瘺供血?jiǎng)用}篇 159
**節(jié) 近端橈動(dòng)脈閉鎖開(kāi)通策略 159
一、近端橈動(dòng)脈閉鎖開(kāi)通（1）——肱動(dòng)脈切開(kāi)入路 159
二、近端橈動(dòng)脈閉鎖開(kāi)通（2）——遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路 162
三、近端橈動(dòng)脈閉鎖開(kāi)通（3）——肱動(dòng)脈穿針，遠(yuǎn)橈引線 165
四、近端橈動(dòng)脈閉鎖開(kāi)通（4）——肱動(dòng)脈穿針，靜脈引線 170
五、近端橈動(dòng)脈閉鎖開(kāi)通（5）——瘺口入路，捅穿閉鎖，“P”出坦途 173
第二節(jié) 吻合口入路策略 178
一、吻合口入路（1）——手術(shù)操作自如，治療承上啟下，結(jié)果兩全其美 178
二、吻合口入路（2）——手術(shù)操作自如，治療承上啟下，結(jié)果兩全其美 182
第三節(jié) 策略導(dǎo)圖 188
第五章 特殊技巧篇 189
**節(jié) 銳性穿刺技術(shù)的應(yīng)用策略 189
一、活瓣狹窄的打開(kāi)方式——銳性貫穿，中心開(kāi)花 189
二、鈣化狹窄的處置方式——開(kāi)山辟路，強(qiáng)迫通道 194
三、回流障礙的破解方式——從無(wú)到有，變曲為直 198
四、特殊病變的非常處置——一劍封喉，開(kāi)通瘺口 201
五、通路狹窄的另類處置——旁敲側(cè)擊，另辟蹊徑 205
六、銳性穿刺的進(jìn)階操作——孤注一擲，前后夾擊 208
第二節(jié) PTA導(dǎo)絲通過(guò)的特殊策略 213
一、PTA導(dǎo)絲通過(guò)的特殊技巧——建隧穿線，導(dǎo)絲過(guò)渡 213
二、PTA導(dǎo)絲通過(guò)的特殊技巧——搭橋牽線，套管擺渡 216
三、PTA導(dǎo)絲通過(guò)的特殊技巧——穿針引線，鞘管擺渡 218
四、PTA導(dǎo)絲通過(guò)的特殊技巧——穿針引線，球囊擺渡 221
五、PTA導(dǎo)絲通過(guò)的特殊技巧——?jiǎng)用}穿針，靜脈引線 223
第三節(jié) 球囊特殊使用策略 229
一、內(nèi)瘺夾層動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)——球囊腔內(nèi)封堵 229
二、介入術(shù)中超大血腫處置——球囊腔內(nèi)止血 232
三、內(nèi)瘺縮窄術(shù)之節(jié)源開(kāi)流——球囊腔內(nèi)定標(biāo) 235
四、AVG流出道高頻次狹窄——球囊超限擴(kuò)張 240
五、經(jīng)穿支擴(kuò)張肱靜脈狹窄——球囊跟蹤特性 243
第四節(jié) 腔內(nèi)活檢鉗的使用策略 249
腔內(nèi)活檢鉗的操作技巧 249
第五節(jié) 策略導(dǎo)圖 251
第六章 透析通路用球囊篇 254
**節(jié) 超高壓球囊應(yīng)用策略 254
一、透析血管通路用各類球囊的特性——超高壓球囊 254
二、超高壓球囊在內(nèi)瘺通路PTA中的應(yīng)用 258
第二節(jié) 切割球囊應(yīng)用策略 265
一、透析血管通路用各類球囊的特性——切割/刻痕球囊 265
二、切割球囊主動(dòng)出擊（1）——AVG靜脈吻合口狹窄 270
三、切割球囊主動(dòng)出擊（2）——8mm直徑擴(kuò)張AVG靜脈流出道狹窄 273
四、切割球囊主動(dòng)出擊（3）——AVF吻合口狹窄 275
五、切割球囊主動(dòng)出擊（4）——切割重點(diǎn)擴(kuò)張，高壓全面覆蓋 280
第三節(jié) 藥涂球囊應(yīng)用策略 285
一、透析血管通路用各類球囊的特性——藥涂球囊 285
二、高壓藥涂球囊使用體驗(yàn) 286
三、藥涂球囊優(yōu)化應(yīng)用 292
第四節(jié) 策略導(dǎo)圖 296
附 腹膜透析通路的建立——超聲、透視序貫引導(dǎo)經(jīng)腹直肌前鞘穿刺腹透導(dǎo)管置入術(shù) 298
**章 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺篇 1
**節(jié) 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺促成熟治療策略 1
一、遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路經(jīng)皮置鞘——處置AVF成熟不良 1
二、遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路切開(kāi)置鞘——破AVF殘局 6
三、唯有肱動(dòng)脈入路切開(kāi)置鞘——破AVF殘局 10
四、奇葩瘺口致AVF成熟不良——如何破解 12
第二節(jié) 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓閉塞介入處置策略 16
一、內(nèi)瘺長(zhǎng)段血栓處置（1）——靜脈穿刺點(diǎn)入路 16
二、內(nèi)瘺長(zhǎng)段血栓處置（2）——遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路 19
三、內(nèi)瘺長(zhǎng)段血栓處置（3）——置雙鞘腔內(nèi)開(kāi)通 22
四、內(nèi)瘺瘤樣膨大并血栓閉塞——?jiǎng)印㈧o脈接力置鞘 26
五、單鞘雙導(dǎo)絲處置AVF血栓閉塞——靜脈殘端入路 29
六、間置人工血管的AVF血栓閉塞——上臂深靜脈入路 32
七、上臂AVF長(zhǎng)段血栓閉塞的處置——腔內(nèi)或開(kāi)放如何抉擇 35
第三節(jié) 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓閉塞介入聯(lián)合開(kāi)放處置策略 40
一、AVF血栓閉塞的雜合處置——置單鞘腔內(nèi)結(jié)合開(kāi)放取栓 40
二、AVF血栓閉塞的雜合處置——置雙鞘腔內(nèi)結(jié)合開(kāi)放取栓 43
三、AVF血栓閉塞的雜合處置——單鞘雙導(dǎo)絲腔內(nèi)結(jié)合開(kāi)放取栓 47
四、AVF血栓閉塞的綜合處置——人工血管間置轉(zhuǎn)位回流 51
五、AVF血栓閉塞的綜合處置——瘺管合理取舍（1） 55
六、AVF血栓閉塞的綜合處置——瘺管合理取舍（2） 60
第四節(jié) 內(nèi)瘺血管閉鎖開(kāi)通策略 67
一、內(nèi)瘺血管長(zhǎng)段閉鎖的腔內(nèi)開(kāi)通——泥鰍導(dǎo)絲柔性鉆通 67
二、內(nèi)瘺血管短段閉鎖的腔內(nèi)開(kāi)通——銳性穿刺強(qiáng)迫開(kāi)通 73
三、內(nèi)瘺血管極端閉鎖的腔內(nèi)開(kāi)通——腔內(nèi)技巧綜合應(yīng)用 76
四、內(nèi)瘺修復(fù)術(shù)——重建瘺口的思考與閉鎖開(kāi)通方案探討 81
第五節(jié) 策略導(dǎo)圖 86
第二章 人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺篇 89
**節(jié) AVG人工血管靜脈吻合口構(gòu)建策略 89
AVG靜脈吻合口的構(gòu)建——端側(cè)與端端吻合的優(yōu)劣 89
第二節(jié) AVG血栓閉塞置單鞘介入處置策略 92
一、AVG血栓閉塞腔內(nèi)處置（1）——人工血管入路 92
二、AVG血栓閉塞腔內(nèi)處置（2）——流出道下游入路 95
三、AVG血栓閉塞腔內(nèi)處置（3）——遠(yuǎn)端動(dòng)脈入路 98
四、AVG血栓閉塞腔內(nèi)處置（4）——置雙鞘人工血管入路 101
五、即時(shí)穿人工血管＋裸支架置入——一例值得思考的病例 104
第三節(jié) AVG血栓閉塞介入聯(lián)合開(kāi)放處置策略 110
一、AVG血栓閉塞雜合處置——切開(kāi)取栓輔助腔內(nèi)碎栓 110
二、AVG陳舊血栓閉塞再開(kāi)通——鞘管的合理利用 114
第四節(jié) AVG靜脈吻合口近端流出道閉鎖開(kāi)通策略 118
一、AVG靜脈吻合口近心角閉鎖開(kāi)通——上穿下擴(kuò)，無(wú)鎖（所）不破 118
二、AVG靜脈流出道閉鎖的介入開(kāi)通——超聲、DSA序貫引導(dǎo)腔內(nèi)治療 121
第五節(jié) 策略導(dǎo)圖 127
第三章 頭靜脈弓病變篇 129
**節(jié) 頭靜脈弓病變處置策略 129
一、上臂AVF頭靜脈弓長(zhǎng)段狹窄——規(guī)律PTA維護(hù) 129
二、上臂AVF狹窄處置過(guò)程中的坑——“螳螂捕蟬，黃雀在后” 136
三、頭靜脈弓狹窄致瘺管瘤樣擴(kuò)張并血栓形成——置雙鞘結(jié)合開(kāi)放取栓 140
四、頭靜脈弓狹窄致瘺管瘤樣擴(kuò)張并血栓形成——覆膜支架置入的思考 145
五、頭靜脈弓狹窄致高位AVF血栓閉塞——遞進(jìn)處置方案探討 149
第二節(jié) 策略導(dǎo)圖 158
第四章 內(nèi)瘺供血?jiǎng)用}篇 159
**節(jié) 近端橈動(dòng)脈閉鎖開(kāi)通策略 159
一、近端橈動(dòng)脈閉鎖開(kāi)通（1）——肱動(dòng)脈切開(kāi)入路 159
二、近端橈動(dòng)脈閉鎖開(kāi)通（2）——遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路 162
三、近端橈動(dòng)脈閉鎖開(kāi)通（3）——肱動(dòng)脈穿針，遠(yuǎn)橈引線 165
四、近端橈動(dòng)脈閉鎖開(kāi)通（4）——肱動(dòng)脈穿針，靜脈引線 170
五、近端橈動(dòng)脈閉鎖開(kāi)通（5）——瘺口入路，捅穿閉鎖，“P”出坦途 173
第二節(jié) 吻合口入路策略 178
一、吻合口入路（1）——手術(shù)操作自如，治療承上啟下，結(jié)果兩全其美 178
二、吻合口入路（2）——手術(shù)操作自如，治療承上啟下，結(jié)果兩全其美 182
第三節(jié) 策略導(dǎo)圖 188
第五章 特殊技巧篇 189
**節(jié) 銳性穿刺技術(shù)的應(yīng)用策略 189
一、活瓣狹窄的打開(kāi)方式——銳性貫穿，中心開(kāi)花 189
二、鈣化狹窄的處置方式——開(kāi)山辟路，強(qiáng)迫通道 194
三、回流障礙的破解方式——從無(wú)到有，變曲為直 198
四、特殊病變的非常處置——一劍封喉，開(kāi)通瘺口 201
五、通路狹窄的另類處置——旁敲側(cè)擊，另辟蹊徑 205
六、銳性穿刺的進(jìn)階操作——孤注一擲，前后夾擊 208
第二節(jié) PTA導(dǎo)絲通過(guò)的特殊策略 213
一、PTA導(dǎo)絲通過(guò)的特殊技巧——建隧穿線，導(dǎo)絲過(guò)渡 213
二、PTA導(dǎo)絲通過(guò)的特殊技巧——搭橋牽線，套管擺渡 216
三、PTA導(dǎo)絲通過(guò)的特殊技巧——穿針引線，鞘管擺渡 218
四、PTA導(dǎo)絲通過(guò)的特殊技巧——穿針引線，球囊擺渡 221
五、PTA導(dǎo)絲通過(guò)的特殊技巧——?jiǎng)用}穿針，靜脈引線 223
第三節(jié) 球囊特殊使用策略 229
一、內(nèi)瘺夾層動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)——球囊腔內(nèi)封堵 229
二、介入術(shù)中超大血腫處置——球囊腔內(nèi)止血 232
三、內(nèi)瘺縮窄術(shù)之節(jié)源開(kāi)流——球囊腔內(nèi)定標(biāo) 235
四、AVG流出道高頻次狹窄——球囊超限擴(kuò)張 240
五、經(jīng)穿支擴(kuò)張肱靜脈狹窄——球囊跟蹤特性 243
第四節(jié) 腔內(nèi)活檢鉗的使用策略 249
腔內(nèi)活檢鉗的操作技巧 249
第五節(jié) 策略導(dǎo)圖 251
第六章 透析通路用球囊篇 254
**節(jié) 超高壓球囊應(yīng)用策略 254
一、透析血管通路用各類球囊的特性——超高壓球囊 254
二、超高壓球囊在內(nèi)瘺通路PTA中的應(yīng)用 258
第二節(jié) 切割球囊應(yīng)用策略 265
一、透析血管通路用各類球囊的特性——切割/刻痕球囊 265
二、切割球囊主動(dòng)出擊（1）——AVG靜脈吻合口狹窄 270
三、切割球囊主動(dòng)出擊（2）——8mm直徑擴(kuò)張AVG靜脈流出道狹窄 273
四、切割球囊主動(dòng)出擊（3）——AVF吻合口狹窄 275
五、切割球囊主動(dòng)出擊（4）——切割重點(diǎn)擴(kuò)張，高壓全面覆蓋 280
第三節(jié) 藥涂球囊應(yīng)用策略 285
一、透析血管通路用各類球囊的特性——藥涂球囊 285
二、高壓藥涂球囊使用體驗(yàn) 286
三、藥涂球囊優(yōu)化應(yīng)用 292
第四節(jié) 策略導(dǎo)圖 296
附 腹膜透析通路的建立——超聲、透視序貫引導(dǎo)經(jīng)腹直肌前鞘穿刺腹透導(dǎo)管置入術(shù) 298
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透析通路并發(fā)癥超聲介入處置策略——案例解析 節(jié)選
**章 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺篇 **節(jié) 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺促成熟治療策略 一、遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路經(jīng)皮置鞘——處置AVF成熟不良 ◆病例1 【病例介紹】 患者，男性，65歲，因“內(nèi)瘺透析流量不佳半個(gè)月”入院。患者3個(gè)月前診斷為“尿毒癥”，建立左前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous .stula，AVF），半個(gè)月前開(kāi)始內(nèi)瘺穿刺透析，透析流量勉強(qiáng)達(dá)到180ml/min。查體：透析動(dòng)脈穿刺點(diǎn)位于瘺口近端2cm處，瘺口震顫較弱，以搏動(dòng)為主，瘺口近端靜脈局部震顫增強(qiáng)，瘺口遠(yuǎn)、近端橈動(dòng)脈均可觸及明顯搏動(dòng)，前臂加壓后瘺管觸診仍充盈不顯著。 【超聲檢查】 1.左前臂端側(cè)吻合AVF，瘺口形態(tài)規(guī)則，遠(yuǎn)、近端橈動(dòng)脈形態(tài)尚可。 2.近瘺口靜脈狹窄（狹窄1），瘺口近端約5cm處?kù)o脈狹窄（狹窄2），后者考慮與局部血管分叉有關(guān)。 3.肱動(dòng)脈測(cè)量血流量394ml/min（圖1-1-1，圖1-1-2）。 圖1-1-1 術(shù)前AVF超聲影像 【術(shù)前分析】 該患者AVF功能發(fā)育不良主要與瘺口近端靜脈狹窄有關(guān)，尤其是血管分叉部位存在嚴(yán)重狹窄，而瘺口和流入道供血?jiǎng)用}相對(duì)正常，因此，解除瘺口近端狹窄1、狹窄2的束縛即可。由于瘺管整體未動(dòng)脈化，充盈不良，經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）治療不適合選擇靜脈入路，擬選擇遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路。 【手術(shù)過(guò)程】 1.超聲引導(dǎo)，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈經(jīng)皮穿刺置鞘，由于不需要處理近端動(dòng)脈，鞘管前端可以放置在近端靜脈內(nèi)，以方便球囊推送（圖1-1-3）。 圖1-1-2 術(shù)前超聲測(cè)量肱動(dòng)脈血流量 圖1-1-3 遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈置入5F鞘管 2.操控導(dǎo)絲通過(guò)狹窄病變（視頻1-1，可見(jiàn)血管分叉部位的嚴(yán)重狹窄）。 3.選擇6mm×60mm高壓球囊，從下游向上游，以逆血流的方向先后擴(kuò)張兩處狹窄（圖1-1-4）。 兩處狹窄打開(kāi)后，瘺口及瘺體即可觸及明顯震顫，搏動(dòng)感消失，再視頻1-1次測(cè)肱動(dòng)脈流量達(dá)903ml/min（圖1-1-5，圖1-1-6）。 圖1-1-4 球囊先后擴(kuò)張兩處狹窄時(shí)的超聲影像，紅色箭頭部位為球囊擴(kuò)張狹窄時(shí)的腰線 圖1-1-5 術(shù)后AVF 超聲影像 圖1-1-6 術(shù)后超聲測(cè)量肱動(dòng)脈血流量 ◆ 病例2 【病例介紹】 患者，男性，45 歲，因“AVF新建3個(gè)月無(wú)法穿刺透析”入院。既往有2型糖尿病病史20余年，進(jìn)展至尿毒癥，規(guī)律血液透析治療。查體：內(nèi)瘺整體充盈不明顯，瘺口區(qū)域震顫、搏動(dòng)均較弱，其近端4cm處?kù)o脈可觸及細(xì)微震顫。 【超聲檢查】 1.左前臂端側(cè)吻合AVF，瘺口區(qū)域嚴(yán)重狹窄，瘺口近端4cm處?kù)o脈分叉部位狹窄（狹窄2）。 橈動(dòng)脈管壁全段鈣化，瘺口遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈血流極弱，近乎閉塞。 3.肱動(dòng)脈測(cè)血流量274ml/min（圖1-1-7，圖1-1-8）。 圖1-1-7 術(shù)前AVF超聲影像 圖1-1-8 術(shù)前超聲測(cè)量肱動(dòng)脈血流量 【術(shù)前分析】 該患者AVF功能不良不僅與瘺口近端靜脈狹窄有關(guān)，更與瘺口區(qū)域狹窄有關(guān)（瘺口內(nèi)徑太小；瘺口近心角，俗稱“足跟”部位亦狹窄）。內(nèi)瘺PTA促成熟治療仍是首選遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路*適合（遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈纖細(xì)，必要時(shí)可以切開(kāi)置鞘）。 【手術(shù)過(guò)程】 1.遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路，經(jīng)皮置鞘，鞘管放置在遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈內(nèi)（圖1-1-9）。 圖1-1-9 遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈置入5F鞘管 2.首先，調(diào)整導(dǎo)絲至靜脈方向，先后通過(guò)瘺口狹窄和狹窄2，放置于流出道下游（視頻1-2）。 3.選擇5mm×60mm高壓球囊，以逆血流順序先后擴(kuò)張兩處狹窄（圖1-1-10，視頻1-3）。 4.調(diào)整導(dǎo)絲至近端動(dòng)脈，擴(kuò)張近心角狹窄，所有狹窄都打開(kāi)后，內(nèi)瘺恢復(fù)通暢，肱動(dòng)脈測(cè)血流量821ml/min（圖1-1-11，圖1-1-12）。 圖1-1-10 球囊先后擴(kuò)張兩處狹窄時(shí)的超聲影像，紅色箭頭部位為球囊擴(kuò)張狹窄時(shí)的腰線 圖1-1-11 術(shù)后AVF 超聲影像 圖1-1-12 術(shù)后超聲測(cè)量肱動(dòng)脈血流量 【討論與經(jīng)驗(yàn)分享】 一般來(lái)說(shuō)，AVF建立3個(gè)月后，如果仍然無(wú)法穿刺透析，則考慮存在成熟不良，需要PTA促成熟干預(yù)治療。導(dǎo)致AVF成熟不良的原因：①吻合口區(qū)域狹窄，這是*常見(jiàn)的原因，包括近瘺口靜脈狹窄，瘺口狹窄，以及近瘺口動(dòng)脈狹窄；②瘺口近端靜脈狹窄，多與血管分叉部位瓣膜有關(guān)，如本篇的兩個(gè)案例；③供血?jiǎng)用}功能不良，多與患者基礎(chǔ)疾病有關(guān)；④靜脈距皮太深，無(wú)法穿刺透析。*后兩條因素在內(nèi)瘺構(gòu)建前，通過(guò)詳細(xì)查體和超聲檢查可以有效規(guī)避，除非是有規(guī)劃、有目的性的建瘺及術(shù)后促成熟序貫治療；**條則多與內(nèi)瘺構(gòu)建的手術(shù)因素有關(guān)，瘺口可以不用做太大，但局部的血流一定要順暢。此外，對(duì)于AVF成熟不良，只要內(nèi)瘺是通暢的，主干流出道存在，都可以通過(guò)PTA干預(yù)的方式解除狹窄束縛，恢復(fù)足夠的血流，使靜脈得以繼續(xù)完成動(dòng)脈化改變。 AVF促成熟治療選擇入路（參考本章“策略導(dǎo)圖”）的方式如下：首先，如果內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)已經(jīng)呈膨大擴(kuò)張狀態(tài)，則非常適合穿刺置鞘，但是未動(dòng)脈化擴(kuò)張的靜脈應(yīng)避免置鞘；其次，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路是非常適合的，置鞘對(duì)內(nèi)瘺回流完全沒(méi)有影響（遠(yuǎn)端肢體存在缺血傾向則另當(dāng)別論）；然后，肱動(dòng)脈入路（肘部肱動(dòng)脈切開(kāi)置鞘）也是可選擇的方案，尤其適合以橈動(dòng)脈為主要病變的患者；*后，還可以選擇上臂深靜脈入路，如貴要靜脈，但是置鞘部位距離瘺口較遠(yuǎn)，操控導(dǎo)絲及推送球囊過(guò)瘺口可能會(huì)存在困難，有時(shí)需要一些特殊技巧輔助導(dǎo)絲和球囊通過(guò)。總之，只要瘺口和主干流出道回流通暢，靜脈距皮深淺合適，存在可穿刺段血管，功能不良的AVF都可以通過(guò)PTA促成熟治療以獲得穿刺條件。 二、遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路切開(kāi)置鞘——破AVF殘局 【病例介紹】 急診收治外院女性瘺閉患者一例，50歲，左前臂AVF建立3個(gè)月，血栓閉塞2天，患者AVF術(shù)后2個(gè)月才可勉強(qiáng)穿刺透析，透析中流量非常小，1個(gè)月后血栓形成、堵塞。查體：左前臂兩處新鮮瘢痕（是連續(xù)兩次吻合瘺口，AVF才得以成形，提示患者前臂血管條件較差），透析動(dòng)脈穿刺點(diǎn)位于前臂中段，靜脈穿刺點(diǎn)位于肘部，瘺口無(wú)震顫及搏動(dòng)，前臂完全無(wú)法觸及瘺管形態(tài)（圖1-1-13）。 圖1-1-13 前臂內(nèi)瘺查體
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