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結直腸加速康復外科實踐 版權信息
- ISBN：9787030724953
- 條形碼：9787030724953 ; 978-7-03-072495-3
- 裝幀：一般膠版紙
- 冊數：暫無
- 重量：暫無
- 所屬分類：>>
結直腸加速康復外科實踐 內容簡介
本書深入闡述了加速康復外科的發展簡史、圍術期處理、在結直腸圍術期運行中的營養支持、臟器功能評估、護理措施、臨床實踐、并發癥處理等, 對近年來加速康復外科在結直腸治療領域的國內外*新動態進行了總結和評述, 內容豐富、實用性強。本書以專科疾病和專科手術為主線, 緊密結合各手術特點闡述加速康復外科的實踐措施, 內容既具有普遍性, 又有專科特色。
結直腸加速康復外科實踐 目錄
目錄
**章 加速康復外科歷史與現狀 1
**節 加速康復外科的概念 1
第二節 加速康復外科的主要內容 2
第三節 加速康復外科的發展歷程 4
第四節 加速康復外科目前的難題 5
第五節 促進加速康復外科推廣發展的相關策略 7
第二章 加速康復外科在結直腸圍術期運行中的臨床實踐與目的 11
**節 術前注重腸道及營養狀態評估和保護 12
第二節 術中減少損傷及應激刺激 14
第三節 術后加速腸道功能恢復 17
第四節 結直腸外科加速康復的價值 19
第三章 加速康復外科在結直腸圍術期運行中對重要臟器的功能評估及處理 25
**節 心功能監測和血流動力學評估 25
第二節 肺功能和呼吸功能監測 28
第三節 腦功能監測 34
第四節 肝功能監測 38
第五節 腎功能監測 42
第六節 胃腸道功能監測 45
第四章 加速康復外科在結直腸圍術期運行中的營養管理 50
**節 加速康復外科圍術期營養評估的意義 50
第二節 加速康復外科圍術期營養評估推薦工具 51
第三節 加速康復外科圍術期營養評估的內涵與實施 55
第四節 圍術期營養治療 58
第五節 序貫營養治療 61
第五章 加速康復外科在結直腸圍術期運行中的麻醉與疼痛管理 64
**節 結直腸手術麻醉前的評估和處理 64
第二節 結直腸手術麻醉方式的選擇 66
第三節 結直腸手術術中管理 67
第四節 結直腸手術圍術期疼痛管理 71
第六章 加速康復外科在結直腸圍術期運行中的護理管理與實施 75
**節 加速康復外科護理理念 75
第二節 加速康復外科護理在我國的發展 75
第三節 加速康復外科護理之未來 77
第四節 結直腸圍術期運行中加速康復外科護理管理與實施 79
第七章 加速康復外科在結直腸圍術期運行中的出院標準及行政管理 92
**節 加速康復外科出院標準 92
第二節 加速康復外科出院標準的挑戰與對策 93
第三節 行政管理在加速康復外科中的作用 94
第八章 加速康復外科在結直腸圍術期運行中并發癥的處理 99
**節 腸外瘺 99
第二節 腸梗阻 109
第三節 出血 114
第四節 術后腹腔感染 118
**章 加速康復外科歷史與現狀 1
**節 加速康復外科的概念 1
第二節 加速康復外科的主要內容 2
第三節 加速康復外科的發展歷程 4
第四節 加速康復外科目前的難題 5
第五節 促進加速康復外科推廣發展的相關策略 7
第二章 加速康復外科在結直腸圍術期運行中的臨床實踐與目的 11
**節 術前注重腸道及營養狀態評估和保護 12
第二節 術中減少損傷及應激刺激 14
第三節 術后加速腸道功能恢復 17
第四節 結直腸外科加速康復的價值 19
第三章 加速康復外科在結直腸圍術期運行中對重要臟器的功能評估及處理 25
**節 心功能監測和血流動力學評估 25
第二節 肺功能和呼吸功能監測 28
第三節 腦功能監測 34
第四節 肝功能監測 38
第五節 腎功能監測 42
第六節 胃腸道功能監測 45
第四章 加速康復外科在結直腸圍術期運行中的營養管理 50
**節 加速康復外科圍術期營養評估的意義 50
第二節 加速康復外科圍術期營養評估推薦工具 51
第三節 加速康復外科圍術期營養評估的內涵與實施 55
第四節 圍術期營養治療 58
第五節 序貫營養治療 61
第五章 加速康復外科在結直腸圍術期運行中的麻醉與疼痛管理 64
**節 結直腸手術麻醉前的評估和處理 64
第二節 結直腸手術麻醉方式的選擇 66
第三節 結直腸手術術中管理 67
第四節 結直腸手術圍術期疼痛管理 71
第六章 加速康復外科在結直腸圍術期運行中的護理管理與實施 75
**節 加速康復外科護理理念 75
第二節 加速康復外科護理在我國的發展 75
第三節 加速康復外科護理之未來 77
第四節 結直腸圍術期運行中加速康復外科護理管理與實施 79
第七章 加速康復外科在結直腸圍術期運行中的出院標準及行政管理 92
**節 加速康復外科出院標準 92
第二節 加速康復外科出院標準的挑戰與對策 93
第三節 行政管理在加速康復外科中的作用 94
第八章 加速康復外科在結直腸圍術期運行中并發癥的處理 99
**節 腸外瘺 99
第二節 腸梗阻 109
第三節 出血 114
第四節 術后腹腔感染 118
展開全部
結直腸加速康復外科實踐 節選
**章 加速康復外科歷史與現狀 **節 加速康復外科的概念 加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以患者為中心，以循證醫學為依據，由外科、麻醉、護理、營養等學科共同參與，針對圍術期的一系列優化措施，其目的在于*大程度減輕圍術期應激反應，維持內環境穩定，從生理及心理上加速患者康復，提高患者滿意度。加速康復外科既往又稱快通道外科（fast track surgery，FTS）、加速康復路徑（enhanced recovery pathway）、加速康復項目（enhanced recovery after surgery program）等。其核心內容主要包括五個方面：①圍術期多模式鎮痛；②術后早期下床活動；③術后早期進水、進食；④避免或減少使用胃管、腹腔引流管等；⑤控制性輸液，避免過多或過少的液體輸注。根據疾病的不同，具體實施方案也不盡相同，但其宗旨都是在保證患者受益*大化的前提下，盡可能地減少術后并發癥，縮短住院時間，降低住院費用。 ERAS是一項全新的現代醫學理念和治療模式，影響術后恢復的主要因素包括疼痛、應激反應、器官功能障礙、腹脹、腸麻痹、饑餓和各種導管限制。國內外研究均表明，采取 ERAS理念后，患者術后并發癥發生率明顯減低，康復速度明顯提高，減少了術后住院時間及住院費用，提高了床位周轉率，具有良好的衛生經濟學效益。有學者將其稱為繼腹腔鏡手術后結直腸外科的第二次革命。除了滿意的短期效果， ERAS亦能顯著改善結直腸癌患者術后的五年生存率，并且對于 ERAS方案的依從性越高，效果越明顯。加速康復外科以患者為中心，強調高質量的醫療與護理。對于患者而言， ERAS使整個治療過程滿意度提高，痛苦經歷減少，醫療費用也降低了。對于社會， ERAS降低了醫療費用，提高了床位周轉率，促進了醫療資源的合理利用，也緩解了大醫院看病難的問題。對于醫院，ERAS在增進多學科互動、提升服務質量的同時也降低了醫療費用，與新醫改政策相吻合。對于醫護工作者，ERAS則提高了工作成就感。 ERAS給人*深刻、*直觀的印象就是患者住院時間的縮短，但這并不是 ERAS的主要追求目標。患者的康復速度與其身體營養狀況、基礎疾病等客觀因素密切相關，因此，如果將縮短術后住院時間作為加速康復外科的主要追求目標，則可能會增加術后并發癥風險及非計劃再入院率。相信隨著 ERAS理念的推廣和應用，圍術期相關措施將進一步規范， ERAS的內容和方法必將進一步拓展。 第二節 加速康復外科的主要內容 一、術前宣教 患者的依從性是快速康復能否達成的重要影響因素之一。提前并詳盡告知患者及家屬加速康復外科相關理念知識，并在隨后的治療過程中不斷強化宣傳，是保證患者及家屬能夠理解并配合的基礎。宣教內容應包括：①加速康復外科的優點；②加速康復外科圍術期處理措施與傳統方法的不同，如術前2h可口服流質碳水化合物、不進行機械性腸道準備、術后早期經口進食等，并在特定時間給予患者鼓勵；③對促進康復的各種建議，并主動解答治療過程中患者及家屬可能存在的各種疑惑。只有患者及家屬基本了解了加速康復外科，才能提高其依從性，保證其執行效率。 二、微創及精準手術 創傷是患者*重要的應激因素，直接影響患者術后康復過程。與傳統開腹手術相比，傳統腹腔鏡手術、3D腹腔鏡手術和達？芬奇機器人手術的優點是出血少、創傷小、痛苦小、恢復快、住院時間短。應根據患者狀態、腫瘤分期和外科醫生的技術，選擇合適的手術方案；提倡在精準、微創、損傷控制的理念下完成手術，以減少創傷應激；應保證手術質量，針對外科并發癥進行預防，減少術中出血，縮短手術時間，避免術后并發癥，促進術后恢復，達到無痛、無風險的*終目標；實現以*小創傷獲得患者*快的康復、*佳的療效。以往的研究表明，接受微創手術聯合 ERAS處理措施的患者，其免疫功能優于單純腹腔鏡手術或開放手術聯合 ERAS處理措施的患者。免疫功能的保護可能有利于患者的長期生存，尤其是術后循環腫瘤細胞的早期治療，這可能對提高腫瘤患者長期生存率具有潛在的好處。 三、麻醉與疼痛管理 傳統的腹部手術，普遍采用全身麻醉方式，術后多采用阿片類藥物進行鎮痛，雖然鎮痛效果明顯，但是持續時間短，需要反復用藥，并且伴有惡心、耐藥及依賴成癮性等副作用，使用時需慎之又慎，現僅在暴發性疼痛時應用。若沒有有效的鎮痛方案，會在一定程度上加重患者的應激反應，并且因為疼痛不適，對患者的早期腸內營養和早期功能鍛煉產生不利影響。有效的疼痛管理方式對于 ERAS方案的實施起著重要作用。對此 ERAS建議采取術前預防性鎮痛結合麻醉藥傷口局部浸潤麻醉聯合硬膜外鎮痛泵的多模式鎮痛方案，以求達到*好的鎮痛效果，降低不良反應。 非甾體抗炎藥（NASID）作為一種理想的術前預防性鎮痛藥物，能夠減少外周和中樞前列腺素的產生，減少組織損傷和炎癥帶來的疼痛，并且減少機體疼痛反應所引起的外周及中樞敏化。若無禁忌證，可在圍術期進行規律用藥。而對于胸段硬膜外麻醉（thoracic epidural analgesia，TEA）或硬膜外鎮痛泵（epidural analgesia，EA），Bran及 Rodgers等發現其能有效降低內分泌代謝對創傷應激的反應，降低分解代謝增加所導致的負氮平衡引起的圍術期風險，并且能有效減少肺栓塞、心肌梗死、腎衰竭等并發癥，降低死亡率，同時發現術后48～72h應用此方案效果*佳，能夠有效減輕術后疼痛、惡心、嘔吐，減少術后并發癥。也有研究表明，對于腹腔鏡手術，蛛網膜下腔麻醉、靜脈麻醉及患者自控性藥物鎮痛（patient-controlled anaesthesia，PCA）與硬膜外麻醉具有相同的效果。多模式鎮痛的*后一個重要組成部分就是局部麻醉藥區域阻滯，它不僅能減輕術后應激反應，并且能夠減少患者術后對鎮痛藥的需求，減輕潛在的胃腸道不良反應。多種鎮痛方式共同作用，是患者術后早期經口進食、早期下床活動的前提和保障。 四、術中體溫及液體管理 在體溫中樞的精確調控下，人體能夠對體溫進行精確的調節，然而，由于麻醉對體溫控制中樞的影響、手術時間過長、大量輸注低溫液體等，術中低體溫時常發生，可加重術后應激反應，增加不良反應發生率。因此，避免術中低體溫顯得十分必要，往往可以從室溫控制、蓋被、溫鹽水沖洗腹腔、對要輸注的液體進行加熱等方面著手。同時， ERAS指南推薦應根據術中患者的液體丟失量來決定輸注液體的量，對于因硬膜外麻醉引起的外周血管擴張而導致的低血壓，不建議大量輸液來進行調控，而是應該應用血管收縮藥物。過量的晶體液輸入有損于內皮細胞，會抑制和延緩術后胃腸功能的恢復，延長術后康復過程，故限制性輸液有助于減少心肺并發癥及切口愈合相關并發癥。 五、術中、術后管道的管理 傳統觀念認為，腹部外科手術前常規放置鼻胃減壓管，術后應常規放置腹腔引流管。但沒有明確的證據表明該措施能夠預防吻合口瘺及其他并發癥，反而會對患者早期下床活動的效果造成影響，增加患者術后康復的心理障礙。 ERAS指南中明確指出，在腹部擇期手術時，不推薦常規放置鼻胃減壓管及引流管。這樣不僅不會增加患者術后腹腔感染、出血、惡心、嘔吐、腹脹、瘺等并發癥的發生率，反而可以減少術后患者因留置管道所致的不適反應。對于導尿管，傳統觀念并沒有特別限制，大多放置3～5天，甚至更長。ERAS理念認為，應盡量縮短留置導尿管的時間，這樣不僅可以降低尿路感染的風險，增加患者的舒適性，而且并不會增加尿潴留的風險。因此，臨床醫生應根據患者的實際情況，選擇性地使用各類導管，而不應作為常規使用。 六、術后早期經口進食 傳統觀念認為，術后禁食禁水除了能夠預防術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV），還能夠避免食物增加吻合口張力，保護吻合口，然而這并沒有明確的證據。大量研究表明，術后早期腸內進食反而有利于促進腸道功能恢復，降低術后感染率，縮短住院時間。早期經口進食的目的并不單純在于提供患者所需的熱量及營養物質，更重要的是促進腸蠕動，維護腸黏膜的功能。腸管組織的生長、增殖與修復所需要的營養物質均與其直接接觸的食糜密切相關，它可以促進腸黏膜細胞生長因子的產生和增強堿性磷酸酶的活性，增強腸黏膜的修復能力，改善其免疫功能，并且也有助于調整腸道菌群，減少腸道菌群的紊亂和腸道菌群移位。因此，經口進食更符合人體生理功能需求，同時能有效減少腸外營養支持所帶來的靜脈導管相關并發癥、代謝性并發癥和肝功能損害等副作用。但在術后腸道功能不足、需要休息的現實條件下，給予何種腸內營養制劑，如何給，是擺在外科醫生面前的一道難題。腸內營養給的不對、過多或過少都達不到快速康復的目的，這也是目前限制 ERAS推廣的一個重要因素。筆者單位在長期的臨床實踐中發現，序貫性給予“氨基酸型-短肽型-整蛋白型腸內營養制劑”可滿足結直腸患者術后不同功能狀態的腸道情況，更加符合腸道恢復的自然過程。 七、術后早期下床活動 早期下床活動被公認為能夠減少術后長期臥床相關并發癥（如墜積性肺炎、深靜脈血栓形成、肺栓塞等），尤其是術后當天下床活動結合早期行腸內營養支持，是成功實施 ERAS方案的必要條件。因此，我國專家共識推薦，在有效的圍術期鎮痛模式下，手術后**日下床活動1～2h，而以后至出院時每日應下床活動4～6h。 第三節 加速康復外科的發展歷程 1997年，丹麥 Kehlet教授*早提出了“快速康復外科”理念，因而被譽為“加速康復外科之父”。加速康復外科（ERAS）理念首先在結直腸外科成功應用并獲得認可，并且隨著這一理念的成熟，以及人們對 ERAS認識和理解的進一步加深，ERAS逐漸在肝膽外科、胃腸外科、骨科、婦產科等多個外科領域也獲得成功應用。 2001年歐洲成立了加速康復外科研究小組（ERAS Study Group），2005年 ERAS研究小組發布了《結腸切除手術應用加速康復外科的專家共識》，這是**部 ERAS專家共識。2010年，歐洲 ERAS研究小組更名為 ERAS協會，并召開了歐洲**屆 ERAS學術大會；2013年，美國 ERAS協會成立。2007年，黎介壽院士首次將加速康復外科的理念引入中國，2015年在南京召開了中國**屆加速康復外科全國大會并成立了中國**個加速康復外科的專家委員會，發布了**部 ERAS中國專家共識《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）》。ERAS專家共識和專家委員會的成立極大提升了國內醫務人員對 ERAS的熱情和認知，使 ERAS理念逐漸在國內被廣泛接受并深入推廣起來。江蘇、福建、吉林、黑龍江等省份也先后成立了加速康復外科的學組或協作組。各專業委員會及學術組織陸續發表各個外科領域的 ERAS中國專家共識，進一步推動了中國 ERAS事業的蓬勃發展。2017年我國發表了首部《胃癌胃切除手術加速康復外科專家共識》。2017年底，趙玉沛院士代表的中華醫學會外科學分會與 Olle教授代表的國際加速康復外科學會，在北京共同簽訂了雙方的戰略合作計劃，此舉表明中國 ERAS項目從此走向國際舞臺。2018年1月，在中華醫學會外科學分會主任委員趙玉沛院士、中華醫學會麻醉學分會主任委員熊利澤教授的領導下，兩個權威的專業學會首次合作發表了《加速康復外科中國專家共識及臨床路徑管理指南（2018版）》，首次提出 ERAS實施的中國指南，此舉標志著中國 ERAS的推廣達到了一個嶄新的高度。2019年11月，國家衛生健康委員會發布《國家衛生健康委辦公廳關于開展加速康復外科試點工作的通知》，并首批選擇骨科開展試點工作，此舉說明，加速康復外科得到了國家層面的認可與高度重視，其必將成為未來外科的發展方向。 第四節 加速康復外科目前的難題 ERAS在國際上已推廣應用20余年，在國內也已推廣應用10余年
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