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精準(zhǔn)腫瘤學(xué)(中文翻譯版)(精) 版權(quán)信息
- ISBN：9787030718549
- 條形碼：9787030718549 ; 978-7-03-071854-9
- 裝幀：一般膠版紙
- 冊(cè)數(shù)：暫無
- 重量：暫無
- 所屬分類：>>
精準(zhǔn)腫瘤學(xué)(中文翻譯版)(精) 內(nèi)容簡介
本書由靠前知名腫瘤學(xué)專家撰寫，主要介紹了腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的近期新學(xué)術(shù)進(jìn)展。全書共十九章，**章論述了精準(zhǔn)腫瘤學(xué)在醫(yī)療衛(wèi)生保健方面的發(fā)展、應(yīng)用及挑戰(zhàn)，第二至十九章對(duì)肺癌、食管癌和胃癌、肉瘤結(jié)直腸癌、腎細(xì)胞癌、三陰性乳腺癌、黑色素瘤等多種腫瘤的分子研究、臨床實(shí)踐分別進(jìn)行了詳盡闡述，內(nèi)容基本涵蓋了目前精準(zhǔn)腫瘤學(xué)研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域，代表了當(dāng)前精準(zhǔn)腫瘤學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀和實(shí)踐水平，具有較高的參考價(jià)值及實(shí)用價(jià)值。 本書適合各級(jí)腫瘤專科醫(yī)師及相關(guān)專業(yè)醫(yī)師閱讀參考。
精準(zhǔn)腫瘤學(xué)(中文翻譯版)(精) 目錄
目錄
**章 從醫(yī)療衛(wèi)生保健的角度來看癌癥治療 1
一、腫瘤診斷和治療的新紀(jì)元 1
二、不可持續(xù)的醫(yī)療支出 1
三、癌癥治療中的價(jià)值難題 2
四、建立透明、可普及的腫瘤學(xué)價(jià)值模型 4
五、包容必要的復(fù)雜性 5
六、腫瘤治療的未來 7
第二章 肺癌 8
一、非小細(xì)胞肺癌的靶向治療 8
二、肺癌免疫治療 12
三、總結(jié) 16
第三章 食管癌和胃癌 17
一、HER2 17
二、PD-L1 19
三、MSI 21
四、其他生物標(biāo)志物 22
五、總結(jié) 27
第四章 肉瘤 28
一、晚期軟組織肉瘤的靶向治療 28
二、胃腸道間質(zhì)瘤 30
三、脂肪肉瘤 31
四、腺泡狀軟組織肉瘤 32
五、滑膜肉瘤 32
六、隆突性皮膚纖維肉瘤 33
七、血管肉瘤 33
八、免疫治療在STS 治療中的作用 33
九、總結(jié) 34
第五章 多發(fā)性骨髓瘤 35
一、生物學(xué) 35
二、分期 35
三、癥狀性多發(fā)性骨髓瘤的誘導(dǎo)化療 36
四、老年患者 37
五、干細(xì)胞移植在骨髓瘤中的應(yīng)用 37
六、復(fù)發(fā)性骨髓瘤 43
七、多發(fā)性骨髓瘤和免疫系統(tǒng) 47
第六章 胰腺癌 52
一、標(biāo)準(zhǔn)治療的演變 52
二、整合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué) 53
三、開發(fā)靶向藥物的挑戰(zhàn) 54
四、失敗的靶向治療臨床試驗(yàn) 55
五、成功的靶向治療臨床試驗(yàn) 58
六、總結(jié) 59
第七章 結(jié)直腸癌 60
一、流行病學(xué) 60
二、結(jié)直腸癌分類系統(tǒng) 60
三、Ⅱ期結(jié)直腸癌 61
四、Ⅲ期結(jié)直腸癌 61
五、轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌 61
六、RAS 的故事 62
七、BRAF V600E 63
八、總結(jié) 65
第八章 腎細(xì)胞癌 66
一、RCC 的基因組特征 66
二、基因組學(xué)在腎細(xì)胞癌中的臨床應(yīng)用 68
三、未來的發(fā)展方向 71
四、總結(jié) 71
第九章 前列腺癌 72
一、哪些男性應(yīng)該進(jìn)行前列腺癌評(píng)估 73
二、哪些癌癥患者應(yīng)該考慮治療以及治療積極程度 74
三、去勢抵抗性前列腺癌的精準(zhǔn)醫(yī)療 76
四、前列腺癌精準(zhǔn)醫(yī)療的未來 79
第十章 膀胱癌 81
一、非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC） 84
二、局限性肌層浸潤性膀胱癌 85
三、進(jìn)展期/轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌 87
四、總結(jié) 90
第十一章 卵巢癌 92
一、種系突變測試 92
二、體細(xì)胞突變測試 93
三、BRCA 和MMR 以外的突變 93
四、分子靶點(diǎn)的臨床應(yīng)用 94
五、BRCA 缺陷型卵巢癌中PARP 抑制劑及研究進(jìn)展 94
六、聯(lián)合治療中的PARP 抑制劑 97
七、MAPK 通路 98
八、卵巢癌中PI3K/AKT/mTOR 通路 99
九、總結(jié) 99
第十二章 癌癥基因組學(xué) 100
一、遺傳性癌癥的遺傳學(xué)/基因組學(xué)：數(shù)十年的發(fā)現(xiàn)和破譯 100
二、遺傳學(xué)/基因組學(xué)癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)踐中的演變模型 102
三、總結(jié) 108
四、術(shù)語 108
第十三章 三陰性乳腺癌 110
一、分子異質(zhì)性 110
二、PI3K/AKT/mTOR 通路 111
三、BRCA 基因突變 113
四、預(yù)測PARP 抑制劑反應(yīng)的生物標(biāo)志物 113
五、鉑類在TNBC 中 114
六、雄激素受體（AR）靶向治療 115
七、TNBC 的免疫治療 115
八、抗體-藥物偶聯(lián)劑 116
九、新輔助治療方法探索 116
十、未來的發(fā)展方向 117
第十四章 黑色素瘤 118
一、黑色素瘤治療概述 118
二、目前的臨床試驗(yàn)證據(jù) 120
三、免疫治療 122
四、治療毒性 129
五、黑色素瘤治療的價(jià)值 130
第十五章 數(shù)字化患者參與和社交媒體 131
一、社交媒體：用戶特征和趨勢 131
二、社交媒體在科學(xué)、醫(yī)療保健和腫瘤護(hù)理中的應(yīng)用 132
三、與社交媒體使用相關(guān)的障礙和風(fēng)險(xiǎn) 134
四、腫瘤治療中使用社交媒體的建議和指南 135
五、將社交媒體整合到臨床試驗(yàn)中 136
六、個(gè)案研究 137
七、對(duì)研究和臨床照護(hù)的影響 137
第十六章 肝細(xì)胞癌 138
一、流行病學(xué) 138
二、肝細(xì)胞癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素 138
三、肝細(xì)胞癌發(fā)生的細(xì)胞和分子機(jī)制 138
四、信號(hào)通路 140
五、免疫系統(tǒng)的作用 140
六、治療靶點(diǎn) 141
七、MAPK 信號(hào)通路 142
八、生長因子信號(hào)通路 142
九、PI3K/AKT/mTOR 信號(hào)通路 143
十、Wnt-β-Catenin 和Hedgehog 信號(hào)通路 143
十一、免疫檢查點(diǎn) 143
十二、基因組圖譜在個(gè)體化治療中的作用 143
十三、未來的方向和結(jié)論 144
第十七章 頭頸部癌 146
一、流行病學(xué) 146
二、臨床介紹、診斷和分期 147
三、可治愈的HNSCC 的管理 148
四、無法治愈的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移疾病 150
五、免疫檢查點(diǎn)抑制劑 151
六、唾液腺腫瘤 153
七、甲狀腺癌 154
第十八章 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤 158
一、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤 158
二、總結(jié) 171
第十九章 淋巴瘤 172
一、背景 172
二、細(xì)胞起源 172
三、生發(fā)中心型（GCB）DLBCL 173
四、活化的B 細(xì)胞樣型DLBCL 173
五、PCNSL 175
六、原發(fā)性縱隔B 細(xì)胞淋巴瘤 175
七、CAR-T 細(xì)胞療法 176
**章 從醫(yī)療衛(wèi)生保健的角度來看癌癥治療 1
一、腫瘤診斷和治療的新紀(jì)元 1
二、不可持續(xù)的醫(yī)療支出 1
三、癌癥治療中的價(jià)值難題 2
四、建立透明、可普及的腫瘤學(xué)價(jià)值模型 4
五、包容必要的復(fù)雜性 5
六、腫瘤治療的未來 7
第二章 肺癌 8
一、非小細(xì)胞肺癌的靶向治療 8
二、肺癌免疫治療 12
三、總結(jié) 16
第三章 食管癌和胃癌 17
一、HER2 17
二、PD-L1 19
三、MSI 21
四、其他生物標(biāo)志物 22
五、總結(jié) 27
第四章 肉瘤 28
一、晚期軟組織肉瘤的靶向治療 28
二、胃腸道間質(zhì)瘤 30
三、脂肪肉瘤 31
四、腺泡狀軟組織肉瘤 32
五、滑膜肉瘤 32
六、隆突性皮膚纖維肉瘤 33
七、血管肉瘤 33
八、免疫治療在STS 治療中的作用 33
九、總結(jié) 34
第五章 多發(fā)性骨髓瘤 35
一、生物學(xué) 35
二、分期 35
三、癥狀性多發(fā)性骨髓瘤的誘導(dǎo)化療 36
四、老年患者 37
五、干細(xì)胞移植在骨髓瘤中的應(yīng)用 37
六、復(fù)發(fā)性骨髓瘤 43
七、多發(fā)性骨髓瘤和免疫系統(tǒng) 47
第六章 胰腺癌 52
一、標(biāo)準(zhǔn)治療的演變 52
二、整合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué) 53
三、開發(fā)靶向藥物的挑戰(zhàn) 54
四、失敗的靶向治療臨床試驗(yàn) 55
五、成功的靶向治療臨床試驗(yàn) 58
六、總結(jié) 59
第七章 結(jié)直腸癌 60
一、流行病學(xué) 60
二、結(jié)直腸癌分類系統(tǒng) 60
三、Ⅱ期結(jié)直腸癌 61
四、Ⅲ期結(jié)直腸癌 61
五、轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌 61
六、RAS 的故事 62
七、BRAF V600E 63
八、總結(jié) 65
第八章 腎細(xì)胞癌 66
一、RCC 的基因組特征 66
二、基因組學(xué)在腎細(xì)胞癌中的臨床應(yīng)用 68
三、未來的發(fā)展方向 71
四、總結(jié) 71
第九章 前列腺癌 72
一、哪些男性應(yīng)該進(jìn)行前列腺癌評(píng)估 73
二、哪些癌癥患者應(yīng)該考慮治療以及治療積極程度 74
三、去勢抵抗性前列腺癌的精準(zhǔn)醫(yī)療 76
四、前列腺癌精準(zhǔn)醫(yī)療的未來 79
第十章 膀胱癌 81
一、非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC） 84
二、局限性肌層浸潤性膀胱癌 85
三、進(jìn)展期/轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌 87
四、總結(jié) 90
第十一章 卵巢癌 92
一、種系突變測試 92
二、體細(xì)胞突變測試 93
三、BRCA 和MMR 以外的突變 93
四、分子靶點(diǎn)的臨床應(yīng)用 94
五、BRCA 缺陷型卵巢癌中PARP 抑制劑及研究進(jìn)展 94
六、聯(lián)合治療中的PARP 抑制劑 97
七、MAPK 通路 98
八、卵巢癌中PI3K/AKT/mTOR 通路 99
九、總結(jié) 99
第十二章 癌癥基因組學(xué) 100
一、遺傳性癌癥的遺傳學(xué)/基因組學(xué)：數(shù)十年的發(fā)現(xiàn)和破譯 100
二、遺傳學(xué)/基因組學(xué)癌癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估實(shí)踐中的演變模型 102
三、總結(jié) 108
四、術(shù)語 108
第十三章 三陰性乳腺癌 110
一、分子異質(zhì)性 110
二、PI3K/AKT/mTOR 通路 111
三、BRCA 基因突變 113
四、預(yù)測PARP 抑制劑反應(yīng)的生物標(biāo)志物 113
五、鉑類在TNBC 中 114
六、雄激素受體（AR）靶向治療 115
七、TNBC 的免疫治療 115
八、抗體-藥物偶聯(lián)劑 116
九、新輔助治療方法探索 116
十、未來的發(fā)展方向 117
第十四章 黑色素瘤 118
一、黑色素瘤治療概述 118
二、目前的臨床試驗(yàn)證據(jù) 120
三、免疫治療 122
四、治療毒性 129
五、黑色素瘤治療的價(jià)值 130
第十五章 數(shù)字化患者參與和社交媒體 131
一、社交媒體：用戶特征和趨勢 131
二、社交媒體在科學(xué)、醫(yī)療保健和腫瘤護(hù)理中的應(yīng)用 132
三、與社交媒體使用相關(guān)的障礙和風(fēng)險(xiǎn) 134
四、腫瘤治療中使用社交媒體的建議和指南 135
五、將社交媒體整合到臨床試驗(yàn)中 136
六、個(gè)案研究 137
七、對(duì)研究和臨床照護(hù)的影響 137
第十六章 肝細(xì)胞癌 138
一、流行病學(xué) 138
二、肝細(xì)胞癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素 138
三、肝細(xì)胞癌發(fā)生的細(xì)胞和分子機(jī)制 138
四、信號(hào)通路 140
五、免疫系統(tǒng)的作用 140
六、治療靶點(diǎn) 141
七、MAPK 信號(hào)通路 142
八、生長因子信號(hào)通路 142
九、PI3K/AKT/mTOR 信號(hào)通路 143
十、Wnt-β-Catenin 和Hedgehog 信號(hào)通路 143
十一、免疫檢查點(diǎn) 143
十二、基因組圖譜在個(gè)體化治療中的作用 143
十三、未來的方向和結(jié)論 144
第十七章 頭頸部癌 146
一、流行病學(xué) 146
二、臨床介紹、診斷和分期 147
三、可治愈的HNSCC 的管理 148
四、無法治愈的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移疾病 150
五、免疫檢查點(diǎn)抑制劑 151
六、唾液腺腫瘤 153
七、甲狀腺癌 154
第十八章 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤 158
一、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤 158
二、總結(jié) 171
第十九章 淋巴瘤 172
一、背景 172
二、細(xì)胞起源 172
三、生發(fā)中心型（GCB）DLBCL 173
四、活化的B 細(xì)胞樣型DLBCL 173
五、PCNSL 175
六、原發(fā)性縱隔B 細(xì)胞淋巴瘤 175
七、CAR-T 細(xì)胞療法 176
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精準(zhǔn)腫瘤學(xué)(中文翻譯版)(精) 節(jié)選
**章 從醫(yī)療衛(wèi)生保健的角度來看癌癥治療 Joseph C. Alvarnas 一、腫瘤診斷和治療的新紀(jì)元 腫瘤的診斷和治療正處于一個(gè)前所未有的改革新時(shí)期。隨著基因組檢測技術(shù)（如下一代測序技術(shù)）的發(fā)展，我們對(duì)腫瘤異質(zhì)性有了更深入的認(rèn)識(shí)，從而可以通過個(gè)體化量身定制特異性靶向藥物以更好地拓展腫瘤治療方案。這種改革能顯著提高腫瘤患者的生存及預(yù)后，即使是那些標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療從未取得過滿意療效的患者也能從中受益。在美國，腫瘤診斷和治療水平的提升能顯著提高患者的總生存率。美國國家癌癥研究所（ National Cancer Institution，NCI）2006—2015年的數(shù)據(jù)顯示，男性和女性的癌癥死亡人數(shù)分別提高了 1.8%和 1.4%。對(duì)于一些腫瘤來說，其生存預(yù)后獲得了引人注目的改善，這不僅反映了免疫治療、靶向治療的革新帶來的影響，也體現(xiàn)出在精準(zhǔn)醫(yī)療模式下，將嚴(yán)格篩選的分子和生物學(xué)片段結(jié)合到治療中的效能越來越高。 在這個(gè)充滿希望和創(chuàng)新的時(shí)代，受限于醫(yī)療輸送系統(tǒng)，我們將這些治療手段在患者身上實(shí)現(xiàn)時(shí)面臨一些挑戰(zhàn)。科學(xué)和治療水平的發(fā)展已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過我們以公平合理及經(jīng)濟(jì)可持續(xù)性的方式去應(yīng)對(duì)這些發(fā)展。政府和第三方付費(fèi)公司為了控制總醫(yī)療成本、讓更多沒有保險(xiǎn)的美國人能獲得醫(yī)療、應(yīng)對(duì)人口老齡化問題，以及在為了讓支付系統(tǒng)從醫(yī)療數(shù)量的報(bào)酬轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)醫(yī)療價(jià)值的肯定等方面做出了很多努力和工作，但是，由于精準(zhǔn)醫(yī)療的實(shí)施需要嚴(yán)格管理，這些工作仍面臨一些挑戰(zhàn)。為了確保這些進(jìn)步的醫(yī)療前景得以實(shí)現(xiàn)，我們需要對(duì)基于精準(zhǔn)醫(yī)療的癌癥治療有一個(gè)極其清晰的認(rèn)識(shí)。我們還必須努力發(fā)展更加透明和可持續(xù)化發(fā)展的支付模式，這種支付模式不僅要能夠促進(jìn)創(chuàng)新，還須能夠大規(guī)模促進(jìn)醫(yī)療資源被提供給可能受益于此類醫(yī)療的患者。 二、不可持續(xù)的醫(yī)療支出 當(dāng)全國上下都在熱衷于如何提高癌癥患者的治療機(jī)會(huì)時(shí)，這也就預(yù)示著，人們?cè)絹碓角逍训匾庾R(shí)到，我們目前的醫(yī)療服務(wù)體系在財(cái)務(wù)上已經(jīng)無法持續(xù)。 2016年，美國總醫(yī)療支出達(dá)到 3.3萬億美元，人均支出達(dá)到 10 348美元，占據(jù)國內(nèi)生產(chǎn)總值（ gross domestic product，GDP）的 17.9%。2016年，醫(yī)療支出的總增長率比 GDP的增長率高了 1.5%。此外，藥品成本支出的增長率大大超過了總醫(yī)療支出的增長率，并且，不同于總醫(yī)療支出的增長，《平價(jià)醫(yī)療法案》（ Affordable Care Act，ACA）的通過或其他控制醫(yī)療成本的方法對(duì)不斷上升的藥品成本沒有太大影響。 美國的總體和人均醫(yī)療支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了其他前 11個(gè)高收入國家。這些國家在醫(yī)療上的總支出占據(jù) GDP的 9.6%～12.4%，人均醫(yī)療支出為 3377美元（英國）至 6808美元（瑞士）。盡管美國的人均醫(yī)療支出維持在很高的水平，但與其他高收入國家相比，美國的醫(yī)療體系在初級(jí)和專科醫(yī)療的關(guān)鍵評(píng)估指標(biāo)上不盡如人意。在這種成本高但結(jié)果不盡如人意的慘淡情況中，唯一讓人欣慰的是癌癥治療領(lǐng)域，在這一領(lǐng)域，美國的癌癥生存率及新的抗癌技術(shù)的引進(jìn)速度似乎優(yōu)于其他高收入國家。 美國醫(yī)療成本很高，在所有美國醫(yī)療支出體系中，腫瘤治療領(lǐng)域的醫(yī)療支出尤為突出。 2011年，美國國家癌癥研究所（ NCI）預(yù)計(jì)從 2010年到 2020年癌癥醫(yī)療支出將增加 27%，如果不考慮每年增長，每年的支出將達(dá)到 1577.7億美元。而如果以每年增長 2%來預(yù)估， 2020年癌癥醫(yī)療支出會(huì)增長 39%，達(dá)到 1730億美元。回顧既往，按照 2%來預(yù)估癌癥醫(yī)療成本的增長，會(huì)嚴(yán)重低估可能與癌癥相關(guān)的醫(yī)療成本通脹率。 藥品定價(jià)是影響癌癥相關(guān)支出成本增長的一個(gè)關(guān)鍵因素。隨著 2011年免疫檢查點(diǎn)抑制劑類抗癌藥物的初步獲批，新抗癌藥物的成本以前所未有的速度增長。截至 2014年，新抗癌藥物的平均成本每年都超過了 13.5萬美元，而轉(zhuǎn)換療法如 CAR-T細(xì)胞僅產(chǎn)品購買就高達(dá) 47.5萬美元（不包含給藥或給藥后患者的臨床支持所需的任何花費(fèi)）。此外，不僅新藥物變得越來越貴，在獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration， FDA）批準(zhǔn)后，抗癌藥物成本的增加也是非常顯著的。在某項(xiàng)研究中，注射類抗癌藥物引入后的成本預(yù)計(jì)將增長近 18%。同樣， 2011年 NCI的成本預(yù)算似乎嚴(yán)重低估了 2020年可能的癌癥相關(guān)治療成本。沒有證據(jù)顯示我們?yōu)闇p緩癌癥治療相關(guān)費(fèi)用增長速度所做的一切努力正在產(chǎn)生任何影響。 醫(yī)療成本的上升除了對(duì)大型醫(yī)療保健系統(tǒng)有一定的影響外，對(duì)個(gè)人的影響更大。對(duì)患者來說，不斷上升的癌癥治療費(fèi)用（通過共同支付和共同保險(xiǎn)向患者收取的）引發(fā)了患者財(cái)務(wù)毒性的概念。患者財(cái)務(wù)毒性指的是癌癥治療的花費(fèi)已經(jīng)對(duì)患者的幸福指數(shù)、患者是否能夠遵守治療及患者的個(gè)人經(jīng)濟(jì)情況造成了威脅。有研究證實(shí)，患者財(cái)務(wù)毒性主要由癌癥治療產(chǎn)生的高昂費(fèi)用引起，并進(jìn)一步導(dǎo)致更差的患者健康狀況及治療依從性。由癌癥治療花費(fèi)所致的醫(yī)療破產(chǎn)現(xiàn)象備受重視，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致患者死亡率的增長。由于免疫抗癌治療技術(shù)的進(jìn)步，患者的預(yù)后得到了改善，但由此造成的每個(gè)患者的護(hù)理費(fèi)用的上升是過高的。例如，對(duì)于慢性淋巴細(xì)胞白血病患者來說，單個(gè)患者終身護(hù)理的費(fèi)用從 14.7萬美元漲到了 60.4萬美元，同時(shí)患者的個(gè)人支付費(fèi)用（對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的受益者來說）也從 0.92萬美元漲到了 5.7萬美元。 這種程度的成本上升是不可持續(xù)的。簡單的彌補(bǔ)措施對(duì)醫(yī)療保健總成本幾乎沒有影響。在不建立更協(xié)調(diào)的醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)、更多創(chuàng)新的醫(yī)療補(bǔ)助模式、更高的成本和結(jié)果透明度，并且不增加醫(yī)師、醫(yī)療系統(tǒng)、制藥公司在治療費(fèi)用和有效性的問責(zé)制情況下，就能直接影響醫(yī)療成本的想法是天真的。 三、癌癥治療中的價(jià)值難題 考慮到管理日益增長的醫(yī)療支出所帶來的財(cái)務(wù)問題及面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，聯(lián)邦政策領(lǐng)導(dǎo)人提出要轉(zhuǎn)變支付系統(tǒng)，從基于醫(yī)療保健的數(shù)量和頻次的支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)楦粗蒯t(yī)療服務(wù)質(zhì)量與價(jià)值的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施。全國公認(rèn)的理想的高效和有效的醫(yī)療保健提供概念模型是醫(yī)療保健改進(jìn)研究所（Institute for Healthcare Improvement，IHI）的三個(gè)醫(yī)療目標(biāo)（圖 1-1）。這三個(gè)醫(yī)療目標(biāo)能提供一個(gè)理想的啟發(fā)式模型，這種模型可以識(shí)別降低人均醫(yī)療成本、改善預(yù)后及提高患者醫(yī)療體驗(yàn)的可能性。在初級(jí)醫(yī)療和二級(jí)醫(yī)療服務(wù)的部分，假定醫(yī)療保健改進(jìn)研究所的三個(gè)醫(yī)療目標(biāo)能夠提供一個(gè)有用的組織框架，這個(gè)組織框架能確保更有效的、透明的醫(yī)療保健。 考慮到精準(zhǔn)醫(yī)療癌癥診斷和治療決策的復(fù)雜性和個(gè)性化特性，醫(yī)療保健改進(jìn)研究所的三個(gè)醫(yī)療目標(biāo)從根本上來說是一個(gè)有缺陷的模型，該模型的固有假設(shè)非常有限，無法描述其在腫瘤學(xué)中的價(jià)值。因此，它不適合作為提供組織框架的工具，因?yàn)樗鼘┌Y治療方式重新調(diào)整為類似于正在進(jìn)行的初級(jí)醫(yī)療和二級(jí)醫(yī)療服務(wù)方式。將 IHI的三個(gè)醫(yī)療目標(biāo)應(yīng)用到腫瘤領(lǐng)域的主要挑戰(zhàn)包括：對(duì)于癌癥患者來說，人均醫(yī)療成本的估測是極其糟糕的；并且，由于沒有基于每個(gè)實(shí)踐或系統(tǒng)的*低一級(jí)結(jié)果數(shù)據(jù)可用，所以根本無法建立和維持有意義的結(jié)果透明度。臨床風(fēng)險(xiǎn)（這可能需要從昂貴的基因組檢測技術(shù)中獲得數(shù)據(jù)）、醫(yī)療費(fèi)用、結(jié)果之間沒有建立明顯的聯(lián)系，這種情況會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的選擇和經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的根本錯(cuò)位，從而背離了為每個(gè)患者提供*高效和有效醫(yī)療的初衷。 腫瘤的異質(zhì)性決定了患者的預(yù)后、醫(yī)療目標(biāo)、治療選擇以及由此產(chǎn)生的患者的醫(yī)療體驗(yàn)，考慮到個(gè)體患者臨床風(fēng)險(xiǎn)的重要性是基于對(duì)腫瘤異質(zhì)性的嚴(yán)格評(píng)估，我們需要建立一個(gè)更健全的概念模型，這個(gè)模型包含為復(fù)雜的癌癥患者群體提供精準(zhǔn)醫(yī)療解決方案的必要性和復(fù)雜性。一種可選擇的評(píng)估醫(yī)療價(jià)值的方法在啟發(fā)式模型的精準(zhǔn)醫(yī)療三重目標(biāo)中被提出（圖 1-2）。盡管與此模型相關(guān)數(shù)據(jù)的復(fù)雜性可能會(huì)對(duì)其簡單的泛化性構(gòu)成挑戰(zhàn)，但是，它提供了一個(gè)更加有用的框架原則，這個(gè)框架能夠說明患者分子臨床風(fēng)險(xiǎn)（反映腫瘤異質(zhì)性）、合適有效的治療方法的臨床風(fēng)險(xiǎn)之間的基本聯(lián)系，還能夠評(píng)估患者及其家屬的治療體驗(yàn)，并且包含與患者的報(bào)告結(jié)果和財(cái)務(wù)毒性相關(guān)的信息。 圖1-1 IHI的三個(gè)醫(yī)療目標(biāo) 圖1-2 啟發(fā)式模型的精準(zhǔn)醫(yī)療三重目標(biāo) 將癌癥治療和報(bào)銷的概念結(jié)構(gòu)從理論轉(zhuǎn)移到現(xiàn)實(shí)可能是一個(gè)不切實(shí)際的目標(biāo)，但是為了確保精準(zhǔn)醫(yī)療能夠公平、可持續(xù)地提供給美國各地的患者，達(dá)到這個(gè)目標(biāo)是必要的。在美國，由于評(píng)估和描述癌癥醫(yī)療價(jià)值傳遞的能力非常有限，癌癥醫(yī)療領(lǐng)域的許多領(lǐng)導(dǎo)者都崇尚以價(jià)為基礎(chǔ)的癌癥護(hù)理模式，并將其作為可持續(xù)重組癌癥護(hù)理提供和報(bào)銷系統(tǒng)的框架原則。這個(gè)模式需要聚焦一些關(guān)鍵原則，例如：嚴(yán)格了解患者的臨床風(fēng)險(xiǎn)（包含腫瘤基因組學(xué)突變或腫瘤異質(zhì)性相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)）、清晰表述醫(yī)療目標(biāo)（是姑息性治療還是治愈性治療）、提前掌控對(duì)治療相關(guān)并發(fā)癥的處理（包括急診和住院患者）、對(duì)患者痛苦的預(yù)處理，并且在臨床合適的情況下，謹(jǐn)慎選擇成本*低的醫(yī)療配置，謹(jǐn)慎使用影像學(xué)檢查，謹(jǐn)慎選擇和使用藥物，而不是單純地側(cè)重單個(gè)成本或單個(gè)個(gè)人醫(yī)療成本。 四、建立透明、可普及的腫瘤學(xué)價(jià)值模型 成功獲得基于價(jià)值的癌癥治療的一個(gè)關(guān)鍵初始步驟是采用增長的臨床和財(cái)務(wù)模型，從而增加癌癥治療計(jì)劃、治療成本和結(jié)果的透明度。這些模型代表了能提供更有效和高效醫(yī)療的生態(tài)系統(tǒng)過程中重要的初始步驟。這樣一個(gè)癌癥價(jià)值生態(tài)系統(tǒng)需要擁有足夠健全的結(jié)構(gòu)，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療的透明交付和報(bào)銷。創(chuàng)造這種以價(jià)值為中心或者以價(jià)值為基礎(chǔ)的生態(tài)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)和分析需求將是巨大的。 目前，有幾點(diǎn)建議可以為實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的癌癥護(hù)理生態(tài)系統(tǒng)提供重要的**步。然而這些建議還不夠成熟，不足以為精準(zhǔn)醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展提供一個(gè)明確的范例，但它們確實(shí)為建立一個(gè)健全的保險(xiǎn)、報(bào)銷和醫(yī)療模式提供了基礎(chǔ)。 醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)的腫瘤護(hù)理模式中心2016年，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（the Centers for Medicare and Medicaid Services， CMS）通過其改革中心建立了腫瘤護(hù)理模式（oncology care model，OCM）試點(diǎn)。這一創(chuàng)新試點(diǎn)包括全美 178個(gè)實(shí)踐者和 13個(gè)支付者，目標(biāo)是重新調(diào)整經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施，為癌癥醫(yī)療保險(xiǎn)受益人尋求醫(yī)療改革，使其獲得更有效、劃算的醫(yī)療服務(wù)。這一試點(diǎn)將治療分為幾種，包含治療持續(xù) 6個(gè)月的，以及少于 6個(gè)月但在患者癌癥進(jìn)展或治療無效時(shí)結(jié)束治療的（對(duì)這些患者來說，新的治療須從下一次門診制訂治療方案開始）。除了分析醫(yī)療和患者數(shù)據(jù)外，該模式還以每月增強(qiáng)的腫瘤服務(wù)（ monthly enhanced oncology service，MEOS）支付的形式提供每月 160美元的報(bào)銷，以幫助支付管理和協(xié)調(diào)整個(gè)醫(yī)療過程的成本。該模型中的參與者是根據(jù)患者在治療期間醫(yī)療成本的總和進(jìn)行評(píng)估的。這些費(fèi)用包括藥物、手術(shù)、放療、入院、再次入院、急診及影像學(xué)檢查。此外，參與者需要報(bào)告與 12個(gè)預(yù)定質(zhì)量指標(biāo)相關(guān)的過程和結(jié)果數(shù)據(jù)。 在該模型下，CMS根據(jù)臨床風(fēng)險(xiǎn)和地域成本變化進(jìn)行調(diào)整的歷史數(shù)據(jù)計(jì)算基準(zhǔn)醫(yī)療成本。提供低于 CMS定價(jià)的醫(yī)療服務(wù)的做法可以獲得相應(yīng)的報(bào)酬。這種模式允許參與者以單邊或雙邊的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)模式參與項(xiàng)目。CMS限制了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的下限。由于實(shí)踐者可以復(fù)核數(shù)據(jù)，并從他們當(dāng)前參與試點(diǎn)的模式中學(xué)習(xí)，一些人開始考慮采用雙邊財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。參與雙邊風(fēng)險(xiǎn)模型的實(shí)踐者可以在質(zhì)量支付計(jì)劃中獲得資格，并且可以參與進(jìn)一步的可選支付模型。CMS繼續(xù)收集該模型下臨床人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)療輸送、經(jīng)濟(jì)學(xué)和結(jié)果數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)集可能會(huì)成為創(chuàng)建癌癥價(jià)值生態(tài)系統(tǒng)的關(guān)鍵內(nèi)容。 OCM是迄今為止為創(chuàng)建一個(gè)以患者和價(jià)值為中心的癌癥治療生態(tài)系統(tǒng)所做的*重要的努力，因此，許多其他職業(yè)協(xié)會(huì)和專家醫(yī)療組織在價(jià)值工具和數(shù)據(jù)集的創(chuàng)造方面進(jìn)行了重要嘗試，以幫助提高癌癥治療服務(wù)的價(jià)值，尤其是與有效使用創(chuàng)新性、靶向性和免疫腫瘤學(xué)抗癌有關(guān)的治療。美國臨床腫瘤協(xié)會(huì)（ American Society of C
精準(zhǔn)腫瘤學(xué)(中文翻譯版)(精) 作者簡介
趙新漢，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，院長，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。西安交大一附院長安區(qū)醫(yī)院黨總支書記、院長。近年來重點(diǎn)從事乳腺癌相關(guān)基因的基礎(chǔ)與臨床研究,主持國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目5項(xiàng)，指導(dǎo)博士研究生主持國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目7項(xiàng)，主持陜西省“13115”科技創(chuàng)新工程重大科技專項(xiàng)項(xiàng)目1項(xiàng)，博士點(diǎn)基金1項(xiàng)，吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)臨床科研專項(xiàng)資助基金2項(xiàng)，其它各級(jí)各類科研項(xiàng)目10余項(xiàng)，主編專著3部，副主編4部，參編專著13部。發(fā)表科研論文100余篇，其中SCI收錄50余篇。
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