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老年人麻醉與術后快速康復 版權信息
- ISBN：9787030718914
- 條形碼：9787030718914 ; 978-7-03-071891-4
- 裝幀：一般膠版紙
- 冊數：暫無
- 重量：暫無
- 所屬分類：>
老年人麻醉與術后快速康復 內容簡介
術后快速康復（ERAS）理念近年已廣泛應用于老年患者圍術期管理，但鮮見系統闡述麻醉管理與老年患者ERAS策略實施的專著。本書系統闡述了麻醉管理在促進老年患者術后快速康復方面的作用。全書陳述了老年患者各系統的病理生理學改變和麻醉特點，并按照術前、術中、術后的順序介紹了老年患者ERAS理念實施過程中涉及的手術麻醉的相關問題。其中，第二章術前評估部分包括對老年患者并存疾病、器官功能、心理和社會學特點進行全面評估，特別介紹了老年患者認知功能、營養及衰弱狀態等術前評估的新進展。第三章術中麻醉部分依據老年人的病理生理學特點，按照不同的麻醉方式介紹了ERAS理念具體實施方案及注意事項，同時介紹了老年患者的常規監測與脆弱器官功能的擴展監測，強調了老年患者的液體治療與體溫管理。第四章術后管理部分依據ERAS理念結合老年患者自身特點，對于疼痛治療、營養支持、炎癥控制、認知功能障礙及血栓栓塞等并發癥防治進行詳細闡述。第五章按照老年患者常見手術類型進行分類撰寫，便于臨床醫師根據實際工作的具體需要查找相關內容。本書還介紹了ERAS和老年患者麻醉相關的**版指南與專家共識，便于讀者更好地了解新進展與新理念。
老年人麻醉與術后快速康復 目錄
目錄
**章 概述 1
**節 人口老齡化與麻醉 1
第二節 術后快速康復的發展與挑戰 7
第三節 麻醉與術后快速康復 9
第四節 老年人術后快速康復的現狀與展望 11
第二章 老年人術后快速康復的術前評估及術前準備 14
**節 老年人術后快速康復中的術前評估 14
第二節 老年人術后快速康復中的術前準備 34
第三章 老年人術后快速康復的術中麻醉管理 50
**節 老年人術后快速康復與全身麻醉 50
第二節 老年人術后快速康復與椎管內麻醉 60
第三節 老年人術后快速康復與區域阻滯麻醉 68
第四節 老年人術后快速康復與目標導向液體管理 74
第五節 老年人術后快速康復與體溫管理 83
第六節 老年人術后快速康復與術中監測 91
第四章 老年人術后快速康復的術后管理101
**節 老年人術后快速康復與術后疼痛 101
第二節 老年人術后快速康復與術后營養 110
第三節 老年人術后快速康復與術后炎癥 118
第四節 老年人術后快速康復與術后神經認知紊亂 125
第五節 老年人術后快速康復與術后惡心嘔吐 130
第六節 老年人術后快速康復與術后血栓栓塞 135
第五章 老年人術后快速康復亞？剖中g的麻醉管理141
**節 老年人術后快速康復中顱腦手術的麻醉管理 141
第二節 老年人術后快速康復中心臟手術的麻醉管理 152
第三節 老年人術后快速康復中血管手術的麻醉管理 160
第四節 老年人術后快速康復中胸科手術的麻醉管理 167
第五節 老年人術后快速康復中腹部手術的麻醉管理 178
第六節 老年人術后快速康復中泌尿外科手術的麻醉管理 185
第七節 老年人術后快速康復中婦科手術的麻醉管理 193
第八節 老年人術后快速康復中骨科手術的麻醉管理 202
第九節 老年人術后快速康復中眼科手術的麻醉管理 210
第十節 老年人術后快速康復中耳鼻喉科手術的麻醉管理 217
第十一節 老年人術后快速康復中口腔頜面外科手術的麻醉管理 224
第十二節 老年人術后快速康復中整形外科手術的麻醉管理 232
第十三節 老年人術后快速康復中日間手術的麻醉管理 240
第六章 相關指南與專家共識 246
縮略詞中英文對照 250
**章 概述 1
**節 人口老齡化與麻醉 1
第二節 術后快速康復的發展與挑戰 7
第三節 麻醉與術后快速康復 9
第四節 老年人術后快速康復的現狀與展望 11
第二章 老年人術后快速康復的術前評估及術前準備 14
**節 老年人術后快速康復中的術前評估 14
第二節 老年人術后快速康復中的術前準備 34
第三章 老年人術后快速康復的術中麻醉管理 50
**節 老年人術后快速康復與全身麻醉 50
第二節 老年人術后快速康復與椎管內麻醉 60
第三節 老年人術后快速康復與區域阻滯麻醉 68
第四節 老年人術后快速康復與目標導向液體管理 74
第五節 老年人術后快速康復與體溫管理 83
第六節 老年人術后快速康復與術中監測 91
第四章 老年人術后快速康復的術后管理101
**節 老年人術后快速康復與術后疼痛 101
第二節 老年人術后快速康復與術后營養 110
第三節 老年人術后快速康復與術后炎癥 118
第四節 老年人術后快速康復與術后神經認知紊亂 125
第五節 老年人術后快速康復與術后惡心嘔吐 130
第六節 老年人術后快速康復與術后血栓栓塞 135
第五章 老年人術后快速康復亞？剖中g的麻醉管理141
**節 老年人術后快速康復中顱腦手術的麻醉管理 141
第二節 老年人術后快速康復中心臟手術的麻醉管理 152
第三節 老年人術后快速康復中血管手術的麻醉管理 160
第四節 老年人術后快速康復中胸科手術的麻醉管理 167
第五節 老年人術后快速康復中腹部手術的麻醉管理 178
第六節 老年人術后快速康復中泌尿外科手術的麻醉管理 185
第七節 老年人術后快速康復中婦科手術的麻醉管理 193
第八節 老年人術后快速康復中骨科手術的麻醉管理 202
第九節 老年人術后快速康復中眼科手術的麻醉管理 210
第十節 老年人術后快速康復中耳鼻喉科手術的麻醉管理 217
第十一節 老年人術后快速康復中口腔頜面外科手術的麻醉管理 224
第十二節 老年人術后快速康復中整形外科手術的麻醉管理 232
第十三節 老年人術后快速康復中日間手術的麻醉管理 240
第六章 相關指南與專家共識 246
縮略詞中英文對照 250
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老年人麻醉與術后快速康復 節選
**章 概述 **節 人口老齡化與麻醉 一、人口老齡化的現狀 衰老是機體不可避免的過程，它既是生命本身的生理變化過程，又可能是由疾病、生活方式或不良因素暴露所致的病理過程。雖然人們關于衰老的認識在不斷深入，但是如何延緩衰老引發的組織器官功能退行性改變仍然是一項世界難題。 隨著科學技術的發展與社會的進步，人們的生活水平日益提高，醫學水平不斷提升，社會保障體系不斷完善，人們的平均壽命在逐年延長。世界衛生組織通過測定全球人體素質和平均壽命，確定在發達國家 65歲以上為老年人，在發展中國家 60歲以上為老年人。此階段的老年人又可分為年輕老年人（ 60或65～ 74歲）、一般老年人（ 75～ 89歲）、長壽老年人（ 90歲以上）。據聯合國預測，未來 50～ 100年，全球人口老齡化繼續處于快速發展期。人口老齡化已然成為世界各國面臨的重要難題。 從全世界范圍來看，我國當前仍然是老年人口*多的國家。第七次全國人口普查數據分析顯示，我國 60歲及以上的老年人口已達到2.64億，占人口總數的 18.7%。預計到2050年，我國 60歲及以上的老年人口將達到4.87億的峰值。根據聯合國的規定，一個國家或地區，年滿 65歲的老年人口占總人口數的7%以上，或年滿 60歲的老年人占總人口數的 10%以上，即可定義為老年型社會？梢，我國已是老年型社會。老齡化帶來的社會問題和醫學難題開始凸顯，接受手術和麻醉的老年患者日益增多。老年患者多合并慢性基礎疾病，并且大部分老年患者處于衰弱狀態，這些因素都明顯增加老年患者圍術期的風險。當前，麻醉學科正在向圍術期醫學發展，在老年患者圍術期管理領域，尤其是在術后快速康復方面，發揮著愈來愈重要的作用。 二、老年患者器官功能變化與麻醉特點 從40歲開始，人體的器官功能按照每年 1%的速度退化。接受手術和麻醉的老年患者常合并一種或多種疾病，如高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、糖尿病等。大部分老年患者受衰弱、營養不良、用藥史等多重因素的影響，圍術期不良事件的發生率明顯增加。為了促進老年患者術后快速康復，麻醉醫師需要了解老年患者各個系統和器官的病理生理變化。在制訂麻醉方案前，需要全面評估老年患者的身體狀態和心理狀態，參與老年患者的術前狀態調整和術前準備。根據患者的具體情況，結合手術方案，制訂麻醉管理方案，充分發揮“生命守護神”的作用，并參與預防和治療術后疼痛、術后惡心嘔吐等并發癥。 （一）基礎代謝率的改變 老年人的基礎代謝率明顯降低，產熱能力也相應下降，體溫調節功能減弱，通過寒戰、血管收縮等方式調節體溫的能力亦下降，全身麻醉和區域阻滯麻醉均會影響老年患者的熱平衡，所以老年患者更易發生圍術期低體溫。低體溫會增加凝血功能障礙、感染、麻醉蘇醒延遲等并發癥的發生率，這些并發癥會嚴重影響患者術后康復，因此麻醉醫師需格外關注老年患者術中和術后的保溫問題。 （二）循環系統的病理生理改變 隨著年齡增長，心臟和血管系統會發生明顯變化。心臟的重量每年增長1～ 1.5g，左心室壁厚度逐年增加，主動脈彈性逐年降低。左心室壁厚度增加和后負荷增加會導致左心室舒張功能降低。心臟瓣膜也會發生變化，表現為主動脈瓣和二尖瓣瓣膜增厚、二尖瓣鈣化、二尖瓣反流等。缺血性心臟病亦比較常見，吸煙、高膽固醇血癥、高血壓、 2型糖尿病和肥胖常加重動脈粥樣硬化，從而增加缺血性心臟病的發生率。每搏量降低，收縮期延長，收縮壓升高，舒張壓輕微降低，外周血管阻力增加。老年人的血流分配調節能力降低，更容易發生腎臟和腦的供血不足。心房起搏細胞數量減少，到 70歲時，細胞數量減少到青少年時期的 10%。膠原和脂肪組織取代了部分心肌組織，結合心內膜下鈣化和淀粉樣蛋白沉積的聯合作用，導致老年人易發生心律失常，*常見的心律失常為心房顫動。老年人血中的去甲腎上腺素和腎上腺素濃度增加，心肌細胞和血管平滑肌細胞表面的β腎上腺素能受體上調，受體敏感性降低，并且老年患者多服用β受體阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑制劑，使老年患者對低血容量等情況的反應性和自主調節能力均降低。直立性低血壓在老年人中亦比較常見。因此在麻醉誘導時，老年患者低血壓的發生率比較高，尤其是當患者麻醉前存在血容量不足的情況時，麻醉誘導期的循環波動會更加明顯。在實施老年患者的麻醉管理時，維持血流動力學平穩，可以降低心腦血管意外的發生率，對于減少術后并發癥、縮短住院時間至關重要。 （三）呼吸系統的病理生理改變 老年人的外周和中樞化學感受器敏感性降低，呼吸肌的力量減弱，增加了低氧血癥和高碳酸血癥的發生風險。這些改變還可能加重苯二氮.類藥物、阿片類藥物、揮發性麻醉藥導致的呼吸系統相關不良反應。 此外，老年人脊柱鈣化，胸廓呈桶狀，胸壁僵硬，這些改變會增加呼吸做功。胸壁和肺臟順應性降低，小氣道萎陷，改變了氣體分布，肺活量降低。肺臟彈性回縮力降低，呼氣末肺內氣體量增多，增加了殘氣量。老年患者打鼾的發生率較高，咳嗽反射減弱，容易發生反流、誤吸。功能殘氣量和閉合容量的增加導致通氣血流比值失調。 65歲以后正常呼吸時即開始出現小氣道閉合。長期臥床的老年患者容易發生肺不張和墜積性肺炎。老年人肺血管阻力增加，肺動脈壓力升高，肺毛細血管床的橫截面積縮小，肺泡 -動脈氧分壓差增大，動脈血氧分壓降低。肋間肌和輔助呼吸肌萎縮，用力咳嗽的能力下降。氣道內的纖毛運動能力下降，支氣管黏膜退化，氣道清除能力降低。 上述功能的改變使老年患者成為圍術期呼吸系統并發癥的高發人群，嚴重影響老年患者術后康復，大大增加了麻醉管理的難度。保護老年患者的肺功能、減輕呼吸系統并發癥成為麻醉醫師的一項艱巨且重要的任務。術中建議應用肺保護性通氣策略，給予良好的術后鎮痛，避免疼痛影響術后早期活動和咳嗽、咳痰，預防肺不張和肺萎陷等術后肺部并發癥。 （四）神經系統的病理生理改變 老年人的腦組織重量隨年齡增長逐漸減輕。神經細胞通過軸突長度代償、數量增加及新的樹突連接形成，可部分抵消年齡增長帶來的神經細胞退化和數量減少。當腦部受損傷時，可以出現其他的代償方式。例如，當優勢半球的語言功能受損后，非優勢半球會逐漸發揮代償作用。當小腦大面積受損時，其他運動系統會逐漸代償。然而隨著年齡增長，脊髓的代償能力逐漸下降，認知功能障礙的發生率增加。 80歲以上的老年人失智的發生率高達20%。 由于動脈粥樣硬化，老年人的腦血流量平均降低 20%。椎基底動脈供血不足的情況比較常見。老年人體內自由基蓄積，產生神經毒性。膽堿能受體和兒茶酚胺水平降低。多巴胺神經元變性達到 70%～ 80%時，即表現出帕金森病的癥狀。自主神經功能失衡在老年人中也較常見，從而引發圍術期的血壓波動和心律失常，影響體溫調節和胃排空。外周神經傳導速度減慢，對疼痛的感知降低。 鑒于上述神經系統的病理生理改變，老年患者合并腦卒中、阿爾茨海默病、帕金森病的情況較常見，且圍術期腦卒中和認知功能障礙等神經系統并發癥的發生率較高。其中，術后認知功能障礙是影響老年患者預后的常見并發癥，麻醉醫師在預防老年患者圍術期神經系統并發癥，尤其是預防術后認知功能障礙方面做了大量的基礎研究和臨床研究。 （五）內分泌系統的病理生理改變 老年人出現的胰島素抵抗、胰島素分泌失衡、胰島素受體數量改變等，使其對葡萄糖的耐受性下降。老年人罹患糖尿病的風險增加， 80歲以上的老年人糖尿病發病率在20%。糖尿病患者常會并發腎功能損害、心血管疾病、視力損害和神經病變等。血糖異常是圍術期的常見并發癥之一，會直接影響老年患者的術后康復，全身麻醉常會掩蓋低血糖癥狀。關注血糖水平成為圍術期麻醉管理的一個重要任務。 老年人甲狀腺激素的清除率降低，但由于下丘腦 -垂體-甲狀腺軸的存在，體內的甲狀腺激素保持在正常水平。老年人體內雌激素水平下降，影響骨代謝，導致骨質疏松。在面罩通氣、搬動患者或改變體位時需要注意，避免發生骨折。 （六）消化系統的病理生理改變 肝臟重量隨年齡增長減輕，老年人的肝臟血流每 10年減少10%。肝臟代謝藥物的能力降低。肝臟重量和血流的減少，影響了許多藥物的藥代動力學和藥效動力學。 老年人胃腸蠕動減慢，胃排空減慢，便秘比較常見。在麻醉誘導期和蘇醒期，需注意預防反流和誤吸。 （七）泌尿系統的病理生理改變 老年人腎臟是脆弱器官，不能忽視其他疾病或器官功能障礙對腎功能造成的損害，如肝功能障礙可能影響腎功能。老年人腎臟分泌促紅細胞生成素（ erythropoietin，EPO）減少，發生低氧血癥時， EPO刺激紅細胞生成的能力下降，因此老年人對低氧的耐受能力降低。 老年人腎小球濾過率和肌酐清除率逐年降低，但是由于肌酐生成能力亦降低，使得血漿肌酐水平保持在正常范圍。因此對于老年人來說，不宜應用肌酐清除率來判斷腎功能。隨著腎濃縮功能和水清除能力降低，腎小管功能受損。藥物的排泄和清除能力降低，對于低血容量的耐受能力較差，失血性休克容易誘發腎功能急劇下降。 隨著年齡的增長，血中腎素和醛固酮的水平均降低，腎臟保鈉能力下降，加上飲食習慣的影響，老年人容易發生低鈉血癥。此外，老年人還容易發生酸中毒，進而發生高鉀血癥。老年男性患者前列腺疾病發生率升高，老年女性患者泌尿系統感染和尿失禁高發。為了避免出現尷尬情況，老年人會主動減少液體攝入量。因此，老年患者脫水和電解質紊亂比較常見。麻醉醫師在液體管理和選擇藥物時需考慮到上述因素，注意圍術期腎功能保護，避免發生腎功能不全，阻礙術后快速康復。 （八）骨骼肌肉系統的病理生理改變 老年人的骨骼肌肉系統存在各種退行性改變。關節炎、慢性疼痛等限制了老年人的活動和運動。骨質疏松和韌帶松弛使得老年人容易發生關節脫位。在麻醉和搬動老年人的過程中要注意保護，避免用力過猛的操作，以防發生骨折或脫位。韌帶鈣化、體位受限常導致椎管內穿刺操作困難，大大增加了麻醉難度。 （九）營養狀態的改變 老年患者胃腸道消化吸收功能減退，同時合并多種疾病，服用多種藥物，影響肝臟功能，因此常存在營養不良的情況，如低蛋白血癥、電解質紊亂等。營養狀態較差及術前禁食、手術應激反應會抑制免疫功能，影響老年患者對手術和麻醉的耐受力。研究表明，營養不良與術后死亡、術后感染、傷口愈合不良等術后并發癥有關，還可能延長住院時間。低蛋白血癥會影響血漿靜脈麻醉藥的藥代動力學，導致術后蘇醒延遲。 麻醉醫師應關注患者術前整體狀態調整。通過特定的進食方案改善老年患者術前的營養狀態，有效提高患者血清白蛋白及鈉、鉀、鈣離子水平，減少圍術期白蛋白輸注量和創面引流量，在不增加術后并發癥的前提下縮短住院時間。 三、老年患者的麻醉方法及麻醉藥物選擇 患者術中呼吸、循環等系統的平穩程度，內環境的穩定程度均與術后快速康復息息相關。麻醉醫師的主要任務之一是密切監護并努力維持患者呼吸、循環等系統的平穩性，嚴密監測并及時糾正內環境紊亂，進而保證患者的生命安全，盡力減少術中或術后的并發癥，盡量清除影響老年患者術后快速康復的障礙。為了實現這些管理目標，麻醉方法和麻醉藥物的選擇很關鍵。 （一）清醒鎮靜 對于接受局部麻醉的老年患者，清醒鎮靜可以緩解患者的緊張焦慮，減輕患者的應激反應，加快患者術后恢復。但是在對老年患者實施清醒鎮靜時需謹慎，應考慮到老年患者對某些麻醉藥物敏感性增強，應酌情減量，同時加強生命體征監護。在藥物選擇方面，苯二氮.類藥物使老年患者容易發生呼吸抑制，且可增加術后認知功能障礙的發生率。建議應用持續泵注α2受體激動劑，如右美托咪定，來達到鎮靜目的。在鎮靜過程中要注意監測患者的心電圖、血壓和脈搏血氧飽和度，出現異常情況及時予以處理。 （二）區域麻醉 區域麻醉因其鎮痛效果好，應用的藥物種類少，對全身影響小，多年來一直被推薦應用于老年患者的手術和麻醉
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