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華山論踐病例精選——心血管病抗栓治療探討(第2輯) 版權信息
- ISBN：9787030699312
- 條形碼：9787030699312 ; 978-7-03-069931-2
- 裝幀：一般膠版紙
- 冊數：暫無
- 重量：暫無
- 所屬分類：>>
華山論踐病例精選——心血管病抗栓治療探討(第2輯) 內容簡介
本書收錄臨床比較典型的PCI優化抗栓病例，內容選自中華醫學會心血管病學分會（CSC）及中國醫師協會心血管內科醫師分會（CCCP）血栓防治工作委員會主辦的《“華山論踐”抗栓病例大賽》很好病例。病例展現以心血管內科疾病為主題，讀者通過“病例展現——提問與討論”這一路徑，不斷提高心血管疾病的臨床思維，獲取新認知、新啟發。
華山論踐病例精選——心血管病抗栓治療探討(第2輯) 目錄
目錄
1 左右為難的抉擇 1
——急性冠脈綜合征合并消化道出血1例
2 恐怖的心電圖，巨大的血栓 9
——左主干病變的急診PCI 1例
3 當血管紆曲鈣化遇上出血高危的抉擇 17
——高齡復雜多支病變PCI 1例
4 橋血管閉塞后治療策略的選擇 23
——CABG術后橋血管閉塞多支病變PCI 1例
5 膽大、心細的抉擇 29
——極低射血分數急性心肌梗死合并多支病變1例
6 慢性血小板減少癥合并CTO成功PCI 1例 35
7 高齡、貧血、腎衰竭+ 重度鈣化的冠狀動脈 41
——高出血風險PCI 1例
8 導管室不眠夜 48
——“一波四折”的急診PCI 1例
9 屋漏偏逢連夜雨 53
——急性心肌梗死合并室間隔穿孔封堵后PCI 1例
10 山重水復疑無路，柳暗花明又一村 62
——冠狀動脈旁路移植術后PCI 1例
11 精誠所至，金石為開 68
——心肌梗死急診旋磨術1例
12 急中生智，一波三折 74
——高齡急性心肌梗死急診PCI 1例
13 精準判別 80
——IVUS指導下冠狀動脈自發夾層PCI 1例
14 心肌梗死、休克、血小板減少、高齡、主動脈反搏 85
——復雜危重PCI 1例
15 步步為營 91
——腎功能不全、高齡、心肌梗死急診PCI 1例
16 步步為營、精細管理，一起走過“堅”難的叉口 97
——透析患者介入治療1例
1 左右為難的抉擇 1
——急性冠脈綜合征合并消化道出血1例
2 恐怖的心電圖，巨大的血栓 9
——左主干病變的急診PCI 1例
3 當血管紆曲鈣化遇上出血高危的抉擇 17
——高齡復雜多支病變PCI 1例
4 橋血管閉塞后治療策略的選擇 23
——CABG術后橋血管閉塞多支病變PCI 1例
5 膽大、心細的抉擇 29
——極低射血分數急性心肌梗死合并多支病變1例
6 慢性血小板減少癥合并CTO成功PCI 1例 35
7 高齡、貧血、腎衰竭+ 重度鈣化的冠狀動脈 41
——高出血風險PCI 1例
8 導管室不眠夜 48
——“一波四折”的急診PCI 1例
9 屋漏偏逢連夜雨 53
——急性心肌梗死合并室間隔穿孔封堵后PCI 1例
10 山重水復疑無路，柳暗花明又一村 62
——冠狀動脈旁路移植術后PCI 1例
11 精誠所至，金石為開 68
——心肌梗死急診旋磨術1例
12 急中生智，一波三折 74
——高齡急性心肌梗死急診PCI 1例
13 精準判別 80
——IVUS指導下冠狀動脈自發夾層PCI 1例
14 心肌梗死、休克、血小板減少、高齡、主動脈反搏 85
——復雜危重PCI 1例
15 步步為營 91
——腎功能不全、高齡、心肌梗死急診PCI 1例
16 步步為營、精細管理，一起走過“堅”難的叉口 97
——透析患者介入治療1例
展開全部
華山論踐病例精選——心血管病抗栓治療探討(第2輯) 節選
1 左右為難的抉擇——急性冠脈綜合征合并消化道出血1例 要點 此病例是急性冠脈綜合征合并消化道出血，臨床高危，病變高危，在這一個復雜病例的處理過程中，鮑丹醫師顯示了其過硬全面的專業技術，并緊跟*新研究結果進展，密切監測患者的病情變化，及時調整治療方案，不僅使患者平穩度過了圍術期，在出院后1 年多的隨訪治療中，也有理有據，步步為營，使患者多次轉危為安，目前預后良好。本例患者在整個診治過程中，每一次的治療決策都是在權衡出血及缺血風險，而現有的指南、共識都沒有明確的建議，只能憑借醫師的經驗，參考既往相似病例，依靠先進的檢查設備與技術，選擇適合本例患者的個體化治療策略。本例患者雖然病情復雜、多變，但經過積極、及時、精準的處置，多次轉危為安。 【主訴】陣發性胸痛 2個月，加重 10余天。 【現病史】患者女性，76歲。因“陣發性胸痛 2個月，加重 10余天”于 2019年6月 28日由外院轉入我院；颊呓 2個月頻發心絞痛，藥物治療無法控制日；顒蛹纯烧T發的胸痛，且間斷出現胸悶、氣短表現。 【既往史】3級高血壓 10年，乳腺癌術后 10余年（無復發，目前無須特殊治療）。 【體格檢查】體溫 36.2℃，脈搏 57次 /分，呼吸 20次 /分，血壓103/58mmHg，查體：貧血貌，消瘦（體重52kg，BMI18kg/m 2），可平臥，心肺聽診未聞及明顯異常，腹軟無明顯固定壓痛，下肢無水腫。 【輔助檢查】入院心電圖：竇性心動過緩，廣泛導聯 ST -T輕度改變（圖 1 -1）。心臟超聲：左心室內徑 44mm；EF66 %；化驗檢查：血紅蛋白（hemoglobin，Hb）75g/L（平均紅細胞體積76.6fl）；血小板計數：305×10 9/L；內生肌酐清除率 45ml/min；谷丙轉氨酶 10U/L；血清肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes， CK-MB）9U/L；肌鈣蛋白T（Troponin T，TNT）0.026ng/ml（20天前外院化驗0.634ng/ml）；氨基末端腦鈉肽前體（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT -proBNP）289.3pg/ml；空腹血糖 4.46mmol/L；總膽固醇 4.46mmol/L；低密度脂蛋白 2.33mmol/L；ADP誘導的血小板聚集 57%；CYP2C19基因監測為中代謝。外院冠狀動脈造影（圖1-2）。 圖1-1 入院心電圖：竇性心動過緩，廣泛導聯 ST -T輕度改變 【入院診斷】①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性非 ST段抬高型心肌梗死、KillipⅠ級；②高血壓 3級；③貧血；④乳腺癌術后。 【診療過程】 治療策略選擇 （1）入院后患者病情評估及治療策略 1）出血及缺血風險評估：CRUSAD評分 50分，GRACE評分 170分。屬于出血風險高、死亡率高、預后差的高；颊。 圖1-2 外院冠狀動脈造影：回旋支根部50% 狹窄（A），右優勢型，左主干根部80% 狹窄（B），前降支根部95% 狹窄（C），右冠近中段80%~90% 狹窄（D），血流TIMI 均3級 2）藥物非手術治療及血運重建選擇：患者強化藥物對癥中，日常活動（如廁、洗漱、吃飯等）即可誘發心絞痛，每日發作數次，常規先服用硝酸甘油，后吃飯，藥物治療不能控制癥狀，需要血運重建治療。根據外院造影情況，SYNTAX 評分33 分，首選外科動脈旁路移植術。但一方面患者及其家屬不能接受開胸手術；另一方面，因患者貧血，不能于近期完成動脈旁路移植術治療。迫于患者反復心絞痛發作、外科會診意見及家屬強烈意愿，醫師交代風險后準備擇期行經皮冠狀動脈介入治療。 3）入院后藥物治療方案：阿司匹林100mg/d、硫酸氫氯吡格雷75mg/d、匹伐他汀2mg/ 晚、厄貝沙坦150mg/d、硝酸酯類藥物、雷貝拉唑20mg/d。 （2）入院后病情多次變化及多次調整治療方案 1）**次病情變化：服用雙抗藥物第2 天晨起，突然出現明顯消化道不適癥狀，之后出現胸悶、心悸表現，血壓降低 85/45mmHg、心率增快，伴血紅蛋白下降（Hb68g/L）、大便隱血陽性，急查心電圖較前無變化，化驗心肌酶、TnT正常，考慮消化道出血不除外，停用抗血小板藥物，禁食、水；颊叩脱獕籂顟B，需要血管活性藥物維持血壓，Hb較前下降，根據消化道出血指南的建議（Hb<70g/L尤其伴血流動力學改變的情況，應考慮輸血治療），輸注紅細胞懸液 2U，復查 Hb升至 90g/L，同時血管活性藥物也逐漸停用。 2）**次治療策略調整：消化科會診，根據患者情況及其 Blatchford評分（8分，屬于高危），建議盡早行消化道內鏡檢查明確診斷。故患者暫停雙聯抗血小板藥物，暫停冠狀動脈介入治療安排，轉入消化科，完善消化內鏡檢查。 3）第二次病情變化：患者轉入消化科后，心臟缺血癥狀逐漸加重，在轉入的第3天出現了不能平臥的心力衰竭表現，NT -proBNP1030pg/ml（較心內科時明顯增高），無法完成消化內鏡的檢查。轉入消化科的第 4天，患者排便過程中突發意識喪失，意識恢復后出現急性左心衰竭，積極搶救后病情好轉。 4）第二次治療策略調整：患者目前情況如下。①強化藥物治療仍發生心臟缺血事件，需要盡早行血運重建治療，但患者大便隱血持續陽性，還有服用雙聯抗血小板藥物（dual antiplatelet agents，DAPT）后出現嚴重消化道反應并 Hb下降、血壓需要用血管活性藥物維持，患者的消化道情況是否能夠耐受雙抗需要消化科內鏡檢查來評估；②患者心臟病情不穩定，消化科沒有信心保證患者行消化道電子內鏡檢查時病情穩定；③沒有消化道內鏡結果，心內科不敢為其服用 DAPT，無法行介入治療；④外科旁路移植術患者不接受，外科不受理；⑤繼續藥物治療無法控制患者癥狀。如此循環，消化科建議患者轉回心內科繼續治療。 明確患者消化道情況是我們制訂下一步治療方案的關鍵，考慮到常規消化道電子內鏡的侵入及有創性，以及一般的消化道膠囊內鏡只能局限地查看小腸黏膜，我們準備對患者進行磁控膠囊內鏡檢查，在繼續禁食、無 DAPT情況下，患者順利完成磁控膠囊內鏡的檢查，初步結果顯示：食管、胃內未見明顯活動性出血（圖 1 -3），開始囑患者進流食，并啟動氯吡格雷 75mg/d，繼續 PPI與胃黏膜保護劑。2天后，全部膠囊內鏡結果顯示：小腸也未見活動性出血，Rockall評分：3分（消化道再出血及死亡的風險屬于中危），開始加服阿司匹林 100mg/d，如此 DAPT治療 5天，期間大便隱血持續陽性，但 Hb變化不大，波動在 83~88g/L，患者無明顯消化道癥狀，向家屬再次交代病情后準備行 PCI治療。 （3）PCI策略：右側橈動脈為手術入路，比伐蘆定抗凝，靶病變為 LM -LAD，如果手術順利，支架術后腔內影像學檢查優化 PCI預后，盡量縮短手術時間，術前備血，IABP、ECMO、心外科及內鏡科隨時準備處理突發事件。 圖1-3 磁控膠囊內鏡檢查結果 PCI手術很順利，成功穿刺右側橈動脈，比伐蘆定抗凝，活化凝血時間達標開始PCI操作，復查冠狀動脈造影，與外院造影相同，沒有病變進展，兩根導絲分別進入前降支與回旋支，預擴張左主干 -前降支病變后，回旋支開口沒有受到影響，血流正常，選擇單支架術式于左主干 -前降支根部預擴后植入 3.5mm×21mm藥物洗脫支架 1枚，并進行對吻擴張。手術順利，術后影像滿意（圖 1 -4）。PCI后為優化其預后，支架內進行了血管內超聲的檢查，結果提示支架貼壁良好，無并發癥，*小管腔面積 5.1mm2（圖 1-4）。 圖1-4 LM-LAD 支架術后（A）；冠狀動脈支架術后血管內超聲影像（B） （4）出院后的治療策略：術后繼續阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d、匹伐他汀每晚2mg，同時雷貝拉唑、磷酸鋁膠漿，外加多糖鐵復合物治療。術后4 天，患者出院，出院時Hb88g/L ；大便隱血陽性。 （5）出院后病情變化及調整治療方案：患者出院1 個月左右，因突發頭暈、無力、出汗，到急診科就診，急查Hb52g/L，血壓85/55mmHg，心率79 次/ 分，自訴出院后一直腹痛，近期加重，黑糞，無嘔血，診斷為消化道出血，住院進行輸血、止血、補液等對癥治療并停用DAPT。詢問患者出院后無心絞痛發作，自訴沒有明顯氣短，考慮心臟病情相對穩定，建議立即行電子胃鏡檢查，以便有需要時進行鏡下處置，但患者不接受，與患者及其家屬協商后，*終決定先行磁控膠囊內鏡檢查，如發現需要電子胃鏡進行治療的情況，立即改為電子胃鏡，入院第3 天，患者進行了磁控膠囊內鏡檢查，結果顯示消化道無活動性出血，但可見明顯的彌漫出血點（圖1-5），考慮以往確實存在消化道出血，現在出血已經基本控制，Rocall 評分5 分（高危），意味著隨時有再出血及死亡的風險。再次評估患者情況，患者左主干術后1 個月，術后無明顯心臟缺血癥狀，病情較穩定，而消化道再出血的出血風險較高，考慮此時患者的出血風險還是高于缺血風險，故將之前阿司匹林與氯吡格雷的DAPT 組合改為單聯抗血小板治療（single antiplatelet agent，SAPT），替格瑞洛90mg，每日2 次，并繼續PPI 及保護胃黏膜藥物治療，之后患者病情相對穩定，未再就診。 PCI術后1 年再次隨訪患者，無明顯心臟缺血癥狀及消化道癥狀，Hb 波動在75 ～ 80g/L，考慮到患者冠狀動脈并未完全血運重建，而消化道病情相對穩定，繼續替格瑞洛90mg 每日2 次服用至今。目前患者仍在我們的跟蹤隨訪中，病情穩定。
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