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基層急診PCI規(guī)范化教程 版權(quán)信息
- ISBN：9787030693419
- 條形碼：9787030693419 ; 978-7-03-069341-9
- 裝幀：一般膠版紙
- 冊(cè)數(shù)：暫無
- 重量：暫無
- 所屬分類：>
基層急診PCI規(guī)范化教程 內(nèi)容簡介
本書由國內(nèi)多位冠心病介入領(lǐng)域**專家共同撰寫，立足于國內(nèi)縣域醫(yī)院胸痛中心建設(shè)中急診PCI的相關(guān)問題，包括國外內(nèi)外指南對(duì)于急診PCI適應(yīng)證闡述與解讀、急診PCI圍術(shù)期遇到各種相關(guān)臨床問題與處理對(duì)策，急診PCI介入技巧與實(shí)踐、并發(fā)癥預(yù)防與處理、急診PCI介入策略與技術(shù)選擇和腔內(nèi)影像學(xué)等。
基層急診PCI規(guī)范化教程 目錄
目錄
第1章 急性冠脈綜合征的診斷 1
**節(jié) 不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死 1
第二節(jié) 急性ST段抬高型心肌梗死 5
第2章 急性冠脈綜合征心電圖的識(shí)別 10
**節(jié) 概述 10
第二節(jié) 急性ST段抬高型心肌梗死心電圖特征 12
第三節(jié) 非ST段抬高型急性冠脈綜合征心電圖特征 18
第四節(jié) 特殊類型心肌梗死心電圖特征 20
第3章 高敏肌鈣蛋白在非ST段抬高型急性冠脈綜合征中的應(yīng)用 23
第4章 急性冠脈綜合征治療策略選擇 28
**節(jié) NSTE-ACS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、危險(xiǎn)分層及再灌注策略 28
第二節(jié) NSTE-ACS的治療策略 33
第三節(jié) 急性ST段抬高型心肌梗死的治療策略 35
第5章 基層急診PCI圍手術(shù)期藥物選擇與應(yīng)用 39
**節(jié) 圍手術(shù)期抗栓藥物的選擇與使用 39
第二節(jié) 圍手術(shù)期特殊人群的抗栓治療 42
第三節(jié) 圍手術(shù)期調(diào)脂藥物的使用 48
第四節(jié) 圍手術(shù)期其他藥物的選擇與使用 51
第6章 急性胸痛的鑒別診斷 54
**節(jié) 急性胸痛的早期識(shí)別 54
第二節(jié) 高危急性胸痛的篩查及鑒別診斷 55
第三節(jié) 非心源性急性胸痛的鑒別診斷 57
第7章 高危胸痛患者在基層醫(yī)院的處理流程 59
**節(jié) 高危胸痛的定義與臨床特點(diǎn) 59
第二節(jié) 高危胸痛常見疾病的主要臨床特征 60
第三節(jié) 不同途徑入院急性胸痛患者處理流程 61
第8章 急診PCI適應(yīng)證指南與臨床實(shí)踐 63
第9章 急診PCI圍手術(shù)期常見嚴(yán)重并發(fā)癥與處理對(duì)策 68
**節(jié) 低血壓 68
第二節(jié) 急性心力衰竭與心源性休克 71
第三節(jié) 緩慢性心律失常 74
第四節(jié) 室性心律失常 75
第10章 急診冠狀動(dòng)脈造影和左心室造影 77
**節(jié) 冠狀動(dòng)脈造影概述 77
第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈造影的基本流程 79
第三節(jié) 急診冠狀動(dòng)脈造影的常見問題與處理對(duì)策 82
第四節(jié) 急診左心室造影 85
第11章 急診PCI器械選擇及操作要點(diǎn) 89
**節(jié) 常規(guī)器械選擇 89
第二節(jié) 特殊器械在急診PCI 中的使用 99
第三節(jié) 急診PCI操作技術(shù)原則與注意事項(xiàng) 106
第12章 急性冠脈綜合征高危患者急診PCI 的處理策略 111
**節(jié) 術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 111
第二節(jié) 急診PCI的綜合管理 113
第三節(jié) 急診PCI術(shù)中病變處理的基本原則 115
第13章 急診PCI的循環(huán)支持 120
**節(jié) 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的使用 120
第二節(jié) 體外膜肺氧合的使用 123
第14章 急診PCI常見特殊病變的處理原則與實(shí)戰(zhàn) 127
**節(jié) 高血栓負(fù)荷病變的處理 127
第二節(jié) 左主干病變的處理 133
第三節(jié) 分叉病變的處理 143
第四節(jié) STEMI合并多支血管病變的處理 151
第五節(jié) 鈣化、扭曲、成角病變的處理 154
第六節(jié) 冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死 161
第15章 腔內(nèi)影像技術(shù)在急診PCI中的應(yīng)用 173
**節(jié) 血管內(nèi)超聲 173
第二節(jié) 光學(xué)相干斷層成像技術(shù) 180
第16章 心源性休克急診PCI策略與綜合管理 188
**節(jié) 心源性休克的診斷及評(píng)估 188
第二節(jié) 心源性休克的早期血運(yùn)重建及綜合治療 190
第17章 冠狀動(dòng)脈介入相關(guān)并發(fā)癥與實(shí)戰(zhàn)病例 196
**節(jié) 冠狀動(dòng)脈無復(fù)流與慢血流 196
第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈急性閉塞、痙攣 202
第三節(jié) 冠狀動(dòng)脈穿孔 206
第四節(jié) 早期支架內(nèi)血栓形成 213
第18章 外周血管并發(fā)癥及實(shí)戰(zhàn)病例 217
**節(jié) 血管穿刺部位局部血腫 217
第二節(jié) 腹膜后血腫 220
第三節(jié) 骨筋膜室綜合征 221
第四節(jié) 動(dòng)靜脈瘺 222
第五節(jié) 假性動(dòng)脈瘤 223
第六節(jié) 血管夾層、穿孔 226
第七節(jié) 血栓形成 227
第八節(jié) 橈動(dòng)脈痙攣 229
第九節(jié) 橈動(dòng)脈閉塞 230
第十節(jié) 迷走神經(jīng)反射 231
第19章 急診PCI圍手術(shù)期出血并發(fā)癥 233
**節(jié) 出血分型與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 233
第二節(jié) 常見嚴(yán)重出血的綜合管理 239
第20章 器械并發(fā)癥及實(shí)戰(zhàn)病例 246
**節(jié) 支架脫載 246
第二節(jié) 導(dǎo)管打折 251
第三節(jié) 導(dǎo)管、導(dǎo)絲斷裂 253
第21章 對(duì)比劑誘發(fā)的急性腎損傷 255
**節(jié) 定義與流行病學(xué) 255
第二節(jié) 病理生理機(jī)制與危險(xiǎn)因素 256
第三節(jié) 防治措施 257
第22章 中國基層胸痛中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn) 260
**節(jié) 中國基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn) 260
第二節(jié) 胸痛救治單元建設(shè)方案 282
第三節(jié) 基層胸痛中心質(zhì)控指標(biāo)及考核辦法 285
第四節(jié) 中國胸痛中心（基層版）再認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn) 290
第23章 基層胸痛中心建設(shè)及認(rèn)證流程全解析 294
**節(jié) 基層胸痛中心認(rèn)證流程解讀 294
第二節(jié) 基層胸痛中心建設(shè)常見問題解析 300
第24章 基層胸痛中心建設(shè)的數(shù)據(jù)庫管理 305
**節(jié) 數(shù)據(jù)庫的管理規(guī)范與使用細(xì)則 305
第二節(jié) 數(shù)據(jù)的監(jiān)督管理、審核方法與數(shù)據(jù)庫的管理培訓(xùn) 307
第25章 溶栓在基層胸痛中心的地位與治療流程 310
**節(jié) 急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注策略選擇 310
第二節(jié) 基層胸痛中心溶栓治療的重要性與**條件 311
第三節(jié) 基層胸痛中心溶栓治療操作流程與要點(diǎn) 311
第四節(jié) 院前溶栓 317
第五節(jié) 疫情防控下的溶栓治療 317
第26章 基層醫(yī)院護(hù)理人員在急診PCI救治中的角色與作用 320
**節(jié) 胸痛中心建設(shè)對(duì)基層醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊(duì)的機(jī)遇與挑戰(zhàn) 320
第二節(jié) 基層醫(yī)院急診PCI的護(hù)理配合 321
第三節(jié) 急診PCI術(shù)后的心臟康復(fù)護(hù)理 324
參考文獻(xiàn) 327
第1章 急性冠脈綜合征的診斷 1
**節(jié) 不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死 1
第二節(jié) 急性ST段抬高型心肌梗死 5
第2章 急性冠脈綜合征心電圖的識(shí)別 10
**節(jié) 概述 10
第二節(jié) 急性ST段抬高型心肌梗死心電圖特征 12
第三節(jié) 非ST段抬高型急性冠脈綜合征心電圖特征 18
第四節(jié) 特殊類型心肌梗死心電圖特征 20
第3章 高敏肌鈣蛋白在非ST段抬高型急性冠脈綜合征中的應(yīng)用 23
第4章 急性冠脈綜合征治療策略選擇 28
**節(jié) NSTE-ACS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、危險(xiǎn)分層及再灌注策略 28
第二節(jié) NSTE-ACS的治療策略 33
第三節(jié) 急性ST段抬高型心肌梗死的治療策略 35
第5章 基層急診PCI圍手術(shù)期藥物選擇與應(yīng)用 39
**節(jié) 圍手術(shù)期抗栓藥物的選擇與使用 39
第二節(jié) 圍手術(shù)期特殊人群的抗栓治療 42
第三節(jié) 圍手術(shù)期調(diào)脂藥物的使用 48
第四節(jié) 圍手術(shù)期其他藥物的選擇與使用 51
第6章 急性胸痛的鑒別診斷 54
**節(jié) 急性胸痛的早期識(shí)別 54
第二節(jié) 高危急性胸痛的篩查及鑒別診斷 55
第三節(jié) 非心源性急性胸痛的鑒別診斷 57
第7章 高危胸痛患者在基層醫(yī)院的處理流程 59
**節(jié) 高危胸痛的定義與臨床特點(diǎn) 59
第二節(jié) 高危胸痛常見疾病的主要臨床特征 60
第三節(jié) 不同途徑入院急性胸痛患者處理流程 61
第8章 急診PCI適應(yīng)證指南與臨床實(shí)踐 63
第9章 急診PCI圍手術(shù)期常見嚴(yán)重并發(fā)癥與處理對(duì)策 68
**節(jié) 低血壓 68
第二節(jié) 急性心力衰竭與心源性休克 71
第三節(jié) 緩慢性心律失常 74
第四節(jié) 室性心律失常 75
第10章 急診冠狀動(dòng)脈造影和左心室造影 77
**節(jié) 冠狀動(dòng)脈造影概述 77
第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈造影的基本流程 79
第三節(jié) 急診冠狀動(dòng)脈造影的常見問題與處理對(duì)策 82
第四節(jié) 急診左心室造影 85
第11章 急診PCI器械選擇及操作要點(diǎn) 89
**節(jié) 常規(guī)器械選擇 89
第二節(jié) 特殊器械在急診PCI 中的使用 99
第三節(jié) 急診PCI操作技術(shù)原則與注意事項(xiàng) 106
第12章 急性冠脈綜合征高危患者急診PCI 的處理策略 111
**節(jié) 術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 111
第二節(jié) 急診PCI的綜合管理 113
第三節(jié) 急診PCI術(shù)中病變處理的基本原則 115
第13章 急診PCI的循環(huán)支持 120
**節(jié) 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的使用 120
第二節(jié) 體外膜肺氧合的使用 123
第14章 急診PCI常見特殊病變的處理原則與實(shí)戰(zhàn) 127
**節(jié) 高血栓負(fù)荷病變的處理 127
第二節(jié) 左主干病變的處理 133
第三節(jié) 分叉病變的處理 143
第四節(jié) STEMI合并多支血管病變的處理 151
第五節(jié) 鈣化、扭曲、成角病變的處理 154
第六節(jié) 冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死 161
第15章 腔內(nèi)影像技術(shù)在急診PCI中的應(yīng)用 173
**節(jié) 血管內(nèi)超聲 173
第二節(jié) 光學(xué)相干斷層成像技術(shù) 180
第16章 心源性休克急診PCI策略與綜合管理 188
**節(jié) 心源性休克的診斷及評(píng)估 188
第二節(jié) 心源性休克的早期血運(yùn)重建及綜合治療 190
第17章 冠狀動(dòng)脈介入相關(guān)并發(fā)癥與實(shí)戰(zhàn)病例 196
**節(jié) 冠狀動(dòng)脈無復(fù)流與慢血流 196
第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈急性閉塞、痙攣 202
第三節(jié) 冠狀動(dòng)脈穿孔 206
第四節(jié) 早期支架內(nèi)血栓形成 213
第18章 外周血管并發(fā)癥及實(shí)戰(zhàn)病例 217
**節(jié) 血管穿刺部位局部血腫 217
第二節(jié) 腹膜后血腫 220
第三節(jié) 骨筋膜室綜合征 221
第四節(jié) 動(dòng)靜脈瘺 222
第五節(jié) 假性動(dòng)脈瘤 223
第六節(jié) 血管夾層、穿孔 226
第七節(jié) 血栓形成 227
第八節(jié) 橈動(dòng)脈痙攣 229
第九節(jié) 橈動(dòng)脈閉塞 230
第十節(jié) 迷走神經(jīng)反射 231
第19章 急診PCI圍手術(shù)期出血并發(fā)癥 233
**節(jié) 出血分型與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 233
第二節(jié) 常見嚴(yán)重出血的綜合管理 239
第20章 器械并發(fā)癥及實(shí)戰(zhàn)病例 246
**節(jié) 支架脫載 246
第二節(jié) 導(dǎo)管打折 251
第三節(jié) 導(dǎo)管、導(dǎo)絲斷裂 253
第21章 對(duì)比劑誘發(fā)的急性腎損傷 255
**節(jié) 定義與流行病學(xué) 255
第二節(jié) 病理生理機(jī)制與危險(xiǎn)因素 256
第三節(jié) 防治措施 257
第22章 中國基層胸痛中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn) 260
**節(jié) 中國基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn) 260
第二節(jié) 胸痛救治單元建設(shè)方案 282
第三節(jié) 基層胸痛中心質(zhì)控指標(biāo)及考核辦法 285
第四節(jié) 中國胸痛中心（基層版）再認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn) 290
第23章 基層胸痛中心建設(shè)及認(rèn)證流程全解析 294
**節(jié) 基層胸痛中心認(rèn)證流程解讀 294
第二節(jié) 基層胸痛中心建設(shè)常見問題解析 300
第24章 基層胸痛中心建設(shè)的數(shù)據(jù)庫管理 305
**節(jié) 數(shù)據(jù)庫的管理規(guī)范與使用細(xì)則 305
第二節(jié) 數(shù)據(jù)的監(jiān)督管理、審核方法與數(shù)據(jù)庫的管理培訓(xùn) 307
第25章 溶栓在基層胸痛中心的地位與治療流程 310
**節(jié) 急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注策略選擇 310
第二節(jié) 基層胸痛中心溶栓治療的重要性與**條件 311
第三節(jié) 基層胸痛中心溶栓治療操作流程與要點(diǎn) 311
第四節(jié) 院前溶栓 317
第五節(jié) 疫情防控下的溶栓治療 317
第26章 基層醫(yī)院護(hù)理人員在急診PCI救治中的角色與作用 320
**節(jié) 胸痛中心建設(shè)對(duì)基層醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊(duì)的機(jī)遇與挑戰(zhàn) 320
第二節(jié) 基層醫(yī)院急診PCI的護(hù)理配合 321
第三節(jié) 急診PCI術(shù)后的心臟康復(fù)護(hù)理 324
參考文獻(xiàn) 327
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基層急診PCI規(guī)范化教程 節(jié)選
第1章急性冠脈綜合征的診斷 學(xué)習(xí)要點(diǎn) 1. ACS的定義及分類。 2. NSTE-ACS的診斷及危險(xiǎn)分層。 3. STEMI的診斷及鑒別診斷。 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease）指冠狀動(dòng)脈（冠脈）發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病（coronary heart disease，CHD），也稱缺血性心臟病（ischaemic heart disease）。根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則不同將其分為兩大類：①慢性冠脈疾病；②急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）。ACS 是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）、非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI） 和ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）。動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致冠脈內(nèi)急性血栓形成，是大多數(shù)ACS 發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前心血管疾病已經(jīng)成為我國居民死亡的首要原因。CHD 發(fā)病率及死亡率呈上升態(tài)勢(shì)，農(nóng)村已逐漸高于城市，其中以急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）尤為明顯。因此，提高ACS 救治水平，尤其廣大基層地區(qū)的救治水平，是降低我國心血管疾病死亡率的關(guān)鍵。 **節(jié) 不穩(wěn)定型心絞痛和非ST 段抬高型心肌梗死 一、定義 UA/NSTEMI 是由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀，合稱為非ST 段抬高型急性冠脈綜合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）。UA/NSTEMI 的病因和臨床表現(xiàn)相似但程度不同，主要不同表現(xiàn)在缺血嚴(yán)重程度及是否導(dǎo)致心肌損害。 UA 沒有STEMI 的特征性心電圖（electrocardiograph，ECG）動(dòng)態(tài)演變的臨床特點(diǎn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)可以分為以下3 種（表1-1）。 表1-1 三種臨床表現(xiàn)的不穩(wěn)定型心絞痛 二、病理機(jī)制 UA/NSTEMI 病理機(jī)制為不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂或糜爛基礎(chǔ)上血小板聚集、并發(fā)血栓形成、冠狀動(dòng)脈痙攣收縮、微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧的減少和缺血加重。雖然也可因勞力負(fù)荷誘發(fā)，但勞力負(fù)荷中止后胸痛并不能緩解。其中，NSTEMI 常因心肌嚴(yán)重的持續(xù)性缺血導(dǎo)致心肌壞死，病理上出現(xiàn)灶性或心內(nèi)膜下心肌壞死。 三、臨床表現(xiàn) 1. 癥狀 UA 患者胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，通常程度更重，持續(xù)時(shí)間更長，可達(dá)數(shù)十分鐘，胸痛在休息時(shí)也可發(fā)生。以下臨床表現(xiàn)有助于診斷UA：誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)閾值突然或持久降低；心絞痛發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間增加；出現(xiàn)靜息或夜間心絞痛；胸痛放射至新的部位；發(fā)作時(shí)伴有新的相關(guān)癥狀，如出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難。常規(guī)休息或舌下含服硝酸甘油只能暫時(shí)甚至不能完全緩解癥狀。但癥狀不典型者也不少見，尤其是老年女性和糖尿病患者。 2. 體征 體檢可發(fā)現(xiàn)一過性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一過性收縮期雜音，這些非特異性體征也可出現(xiàn)在穩(wěn)定型心絞痛患者，但詳細(xì)的體格檢查可發(fā)現(xiàn)潛在加重心肌缺血的因素，并成為判斷預(yù)后非常重要的依據(jù)。 四、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 1. 心電圖 心電圖不僅可幫助診斷，而且根據(jù)其異常的范圍和嚴(yán)重程度可提示預(yù)后。癥狀發(fā)作時(shí)的心電圖尤其有意義，與之前心電圖對(duì)比，可提高診斷價(jià)值。大多數(shù)患者胸痛發(fā)作時(shí)有一過性ST 段（抬高或壓低）和T 波（低平或倒置）改變，其中ST 段的動(dòng)態(tài)改變（≥0.1mV 的抬高或壓低）是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病的表現(xiàn)，可能會(huì)發(fā)生心肌梗死（myocardial infarctionMI）或猝死。例如：心電圖表現(xiàn)為廣泛導(dǎo)聯(lián)中至少有6 個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST 段壓低和2 個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST 段抬高的“6+2”現(xiàn)象，常提示左主干急性閉塞或多支血管病變。 通常上述心電圖動(dòng)態(tài)改變可隨著心絞痛的緩解而完全或部分消失。若心電圖改變持續(xù)12h 以上，則提示NSTEMI 的可能。若患者具有穩(wěn)定型心絞痛的典型病史或CHD 診斷明確（既往有MI，冠狀動(dòng)脈造影提示狹窄或非侵入性試驗(yàn)陽性），即使沒有心電圖改變，也可以根據(jù)臨床表現(xiàn)做出UA 的診斷。 2. 連續(xù)心電監(jiān)護(hù) 一過性急性心肌缺血并不一定表現(xiàn)為胸痛，出現(xiàn)胸痛癥狀前就可發(fā)生心肌缺血。連續(xù)的心電監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)無癥狀或心絞痛發(fā)作時(shí)的ST 段改變。連續(xù)24h 心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)85%～90% 的心肌缺血可不伴有心絞痛癥狀。 3. 冠狀動(dòng)脈造影 冠狀動(dòng)脈造影能提供詳細(xì)的血管相關(guān)信息，可明確診斷、指導(dǎo)治療并評(píng)價(jià)預(yù)后。在長期穩(wěn)定型心絞痛基礎(chǔ)上出現(xiàn)的UA 患者常有多支冠狀動(dòng)脈病變，而新發(fā)作的靜息心絞痛患者可能只有單支冠狀動(dòng)脈病變。在冠狀動(dòng)脈造影正常或無阻塞性病變的UA 患者中，胸痛可能為冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓自發(fā)性溶解、微循環(huán)灌注障礙所致。 4. 血管腔內(nèi)成像技術(shù) 血管腔內(nèi)成像技術(shù)主要包括血管內(nèi)超聲（intravascular unltrasound，IVUS）和光學(xué)相干斷層顯像（optical coherence tomography，OCT），二者能夠準(zhǔn)確地提供斑塊分布、性質(zhì)、大小和是否有斑塊破潰及血栓形成等影像信息。 5. 心臟標(biāo)志物檢查 心肌細(xì)胞損傷的生物標(biāo)志物包括肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、肌紅蛋白、心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）I/T 以及高敏肌鈣蛋白（high-sensitive cardiac troponin，hscTn）。根據(jù)《2020 ESC 非持續(xù)性ST 段抬高型急性冠脈綜合征管理指南》，推薦使用hscTn檢測(cè)的0h/1h 方案（*佳選擇，在0h 和1h 抽血）或 0h/2h 方案（次佳選擇，在0h和2h 抽血），提高NSTEMI 的診斷的敏感性和準(zhǔn)確性。臨床上UA 的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)以及發(fā)作時(shí)心電圖ST-T 的動(dòng)態(tài)改變，如cTn 陽性意味該患者已發(fā)生少量心肌損傷，相比cTn 陰性的患者其預(yù)后較差。 五、診斷與鑒別診斷 根據(jù)典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變（ 新發(fā)或一過性ST 段壓低≥0.1mV，或T 波倒置≥0.2mV）以及心肌損傷標(biāo)志物（cTnT、cTnI 或CK-MB）測(cè)定，可以做出UA/NSTEMI 診斷。冠脈造影仍是診斷UA/NSTEMI 的重要方法，可以直接顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度，對(duì)決定治療策略有重要意義。診斷未明確而病情穩(wěn)定的不典型患者，可以在出院前做負(fù)荷心電圖或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、核素心肌灌注顯像、冠狀動(dòng)脈造影等檢查。盡管UA/NSTEMI 的發(fā)病機(jī)制類似STEMI，但兩者的治療原則有所不同，因此需要鑒別診斷，見本章第二節(jié)。 六、危險(xiǎn)分層 UA/NSTEMI 患者臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度不一，主要是由于基礎(chǔ)的冠狀動(dòng)脈粥樣病變的嚴(yán)重程度和病變累及范圍不同，同時(shí)形成急性血栓（進(jìn)展至STEMI）的危險(xiǎn)性不同。為選擇個(gè)體化的治療方案，必須盡早進(jìn)行危險(xiǎn)分層。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（global registry of acute coronary events，GRACE）風(fēng)險(xiǎn)模型納入了年齡、充血性心力衰竭史、MI 史、靜息時(shí)心率、收縮壓、血清肌酐、心電圖ST 段偏離、心肌損傷標(biāo)志物升高以及是否行血運(yùn)重建等參數(shù)，GRACE 評(píng)分可用于UA/NSTEMI 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（表1-2）。 表1-2 GRACE 評(píng)分 根據(jù)《2020 ESC 非持續(xù)性ST 段抬高型急性冠脈綜合征管理指南》將NSTE-ACS 分為極高危、高危以及低危三大類。其特點(diǎn)如下。 （1）極高危：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；②心源性休克；③藥物治療后仍反復(fù)性/ 頑固性胸痛；④危及生命的心律失常；⑤合并機(jī)械并發(fā)癥；⑥ NSTE-ACS 相關(guān)急性心力衰竭；⑦ 6個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低>1mm 合并aVR 和（或）V1 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高。針對(duì)這類患者需要立即介入治療（140 分。對(duì)于這類患者應(yīng)早期介入治療（<24h）。 （3）低危：無極高危與高危的特點(diǎn)。可選擇性介入治療。 第二節(jié) 急性ST 段抬高型心肌梗死 STEMI 是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。通常原因?yàn)樵诠跔顒?dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈持續(xù)、完全閉塞。2019 年中國心血管健康與疾病報(bào)告揭示我國AMI 死亡率呈快速上升趨勢(shì)，農(nóng)村地區(qū)死亡率超過城市水平，在AMI 住院患者中，STEMI 占86.0%。 一、病因和發(fā)病機(jī)制 STEMI 的基本病因是冠脈粥樣硬化基礎(chǔ)上一支或多支血管管腔急性閉塞，若持續(xù)時(shí)間達(dá)到20～30min 或以上，即可發(fā)生AMI。大量研究已證明，絕大多數(shù)STEMI 是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞。STEMI 可發(fā)生在頻發(fā)心絞痛的患者，也可發(fā)生在原來并無癥狀者中。STEMI 后發(fā)生的嚴(yán)重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠狀動(dòng)脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大。 研究顯示，14% 的STEMI 患者行冠狀動(dòng)脈造影未見明顯阻塞，被稱之為冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA）。近年來日益受到臨床關(guān)注，原因包括斑塊破裂或斑塊侵蝕、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈血栓栓塞、自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層、Takotsubo 心肌病（應(yīng)激性心肌病），以及其他類型的2 型AMI（包括貧血、呼吸衰竭、低血壓、休克、重度高血壓、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣疾病、心力衰竭、心肌病及藥物毒素?fù)p傷等），這部分患者治療策略與阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病不同，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)并根據(jù)不同病因給予個(gè)體化治療。 二、病理 絕大多數(shù)STEMI 患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)可見在粥樣斑塊的基礎(chǔ)上有血栓形成，使管腔閉塞，但是由冠狀動(dòng)脈痙攣引起管腔閉塞者中，個(gè)別可無嚴(yán)重粥樣硬化病變。此外，梗死的發(fā)生與原來冠狀動(dòng)脈受粥樣硬化病變累及的血管數(shù)及其所造成管腔狹窄程度之間未必成平行關(guān)系。 1. 左前降支閉塞，引起左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。 2. 右冠狀動(dòng)脈閉塞，引起左心室膈面（右冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）、后間隔和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。 3. 左回旋支閉塞，引起左心室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）和左心房梗死，可能累及房室結(jié)。 4. 左主干閉塞，引起左心室廣泛梗死。 冠狀動(dòng)脈閉塞后20～30min，受其供血的心肌即有少數(shù)壞死，開始了AMI 的病理過程。1～2h 絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫，伴多量炎癥細(xì)胞浸潤。以后，壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶，隨后漸有肉芽組織形成。壞死組織1～2 周后開始吸收，并逐漸纖維化，在6～8周形成瘢痕愈合，稱為陳舊性心肌梗死。 三、臨床表現(xiàn) 與梗死
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