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清華長庚臨床病例精粹(外科學分冊) 版權信息
- ISBN：9787302540458
- 條形碼：9787302540458 ; 978-7-302-54045-8
- 裝幀：精裝
- 冊數：暫無
- 重量：暫無
- 所屬分類：>>
清華長庚臨床病例精粹(外科學分冊) 本書特色
適讀人群 ：臨床外科醫生、研究生、規培生、住院醫師等《清華長庚臨床病例精粹-外科學分冊》，精選了清華大學附屬北京清華長庚醫院自 2014年建院 5年以來，臨床病例中的 85個精粹病例，均為臨床各專科的疑難、危重、罕見病例。本書簡明地概括了北京清華長庚醫院專家組對病例的討論及點評，目的是使臨床醫師在疾病診療過程中樹立整體觀。通過病例資料收集、分析、診斷、治療決策、治療結果反饋，總結每個病例診治過程中的正、反經驗，培養、提高臨床醫師的臨床系統思維能力。本書內容翔實，實用性強，有助于外科各級專科醫師，尤其是年輕醫師開闊思路、提高臨床診治水平。
清華長庚臨床病例精粹(外科學分冊) 內容簡介
《清華長庚臨床病例精粹-外科學分冊》，精選了清華大學附屬北京清華長庚醫院自 2014年建院 5年以來，臨床病例中的 85個精粹病例，均為臨床各專科的疑難、危重、罕見病例。本書簡明地概括了北京清華長庚醫院專家組對病例的討論及點評，目的是使臨床醫師在疾病診療過程中樹立整體觀。通過病例資料收集、分析、診斷、治療決策、治療結果反饋，總結每個病例診治過程中的正、反經驗，培養、提高臨床醫師的臨床系統思維能力。本書內容翔實，實用性強，有助于外科各級專科醫師，尤其是年輕醫師開闊思路、提高臨床診治水平。
清華長庚臨床病例精粹(外科學分冊) 目錄
第1章 甲狀腺及甲狀旁腺疾病
病例1 CEA升高的少見病例——甲狀腺髓樣癌的處理
病例2 高血鈣-甲狀旁腺瘤
第2章 疝和腹壁外科疾病
病例1 TAPP手術治療腹股溝絞窄疝
病例2 腹壁硬纖維瘤切除聯合生物補片和聚丙烯補片雜交修補
病例3 高危患者腹壁切口疝雜交手術修補
第3章 肛周疾病
病例1 超聲刀治療高位復雜性肛瘺
病例2 改良Karydakis皮瓣治療骶尾部藏毛竇
第4章 乳腺外科疾病
病例1 BRCA2突變的年輕乳腺癌的手術決策及治療
第5章 胃腸外科疾病
病例1 放射性腸炎
病例2 直腸癌NOSES（經自然腔道取出標本手術）
病例3 完全腹腔鏡胃癌根治術
病例4 熱灌注化療病例
病例5 這個患者終于活了下來——多發腸瘺合并上消化道大出血
病例6 腸系膜動脈栓塞
病例7 腸系膜靜脈血栓形成
病例8 胰十二指腸切除術后腸瘺的確定性手術
病例9 頑固性便秘的腹部無切口NOSES結腸次全切除手術
病例10 潰瘍性結腸炎的手術治療
病例11 克羅恩腸瘺、腹壁缺損的外科治療
病例12 胃十二指腸潰瘍穿孔的診斷、治療
病例13 小腸息肉導致腸套疊
病例14 腸梗阻
第6章 肝膽外科疾病
病例1 親體肝移植
病例2 胰頭癌的胰十二指腸切除
病例3 妊娠期得了膽總管結石合并膽囊炎怎么辦——雙鏡聯合經膽囊管途徑治療妊娠期膽總管結石合并膽囊炎
病例4 Bismuth Ⅳ型肝門部膽管癌根治術
病例5 右肝多發占位性病變
病例6 同種異體原位全肝移植
病例7 前入路肝切除治療右肝巨塊型肝癌
第7章 血管外科疾病
病例1 復雜胸腹主動脈瘤開窗支架技術腔內修復術
病例2 左側肢體無力，左側頸動脈閉塞，右側頸動脈重度狹窄
病例3 發作性眩暈、跌倒
病例4 左上肢乏力、無脈
病例5 左下肢股淺動脈嚴重狹窄長段閉塞的腔內精準無支架治療
病例6 急性下肢深靜脈血栓形成合并肺栓塞腔內治療
病例7 微創手術治療大隱靜脈曲張
第8章 骨科疾病
病例1 強直性脊柱炎雙髖強直的髖關節置換術
病例2 膝關節創傷性關節炎行膝關節置換術
病例3 FelixIIB型脛骨假體周圍骨折翻修術
病例4 多學科合作，建立“人生*后一次骨折”診療綠色通道
病例5 復雜骨盆骨折合并多發創傷
病例6 股骨非典型骨折
病例7 小腿開放性骨折伴血管損傷救治
病例8 多節段頸椎間盤突出的肩頸痛治療：追本溯源的精準醫療
病例9 精準醫療讓美好的夕陽再現光輝
病例10 胸椎血管瘤全脊椎切除術
第9章 泌尿系統疾病
病例1 針狀腎鏡聯合標準通道經皮腎鏡技術治療復雜鹿角形結石
病例2 順逆行多鏡聯合治療移植腎輸尿管膀胱吻合口閉鎖
病例3 針狀腎鏡治療小兒輸尿管上段結石
病例4 多期經皮腎鏡治療合并腎周感染的復雜腎結石
病例5 鹿角形腎結石合并復雜泌尿系感染
病例6 雙側上尿路結石手術治療策略
病例7 輸尿管腫瘤
病例8 合并脊柱畸形的泌尿系結石微創手術治療
病例9 多鏡聯合治療腎盞憩室結石合并感染
病例10 髓質海綿腎右腎、輸尿管結石
病例11 腺性膀胱炎
病例12 腎腫瘤
病例13 輸尿管腫瘤
病例14 膀胱腫瘤
病例15 腎上腺嗜鉻細胞瘤
第10章 心臟外科疾病
病例1 間斷胸悶憋喘，伴暈厥，左房黏液瘤
病例2 治療冠心病的經典外科手術
第11章 胸外科疾病
病例1 肺塵埃沉著病表現為高代謝結節伴多發縱隔淋巴結腫大
病例2 肺癌侵及心臟大血管行胸腔內局部晚期惡性腫瘤切除手術
病例3 胸腔鏡治療縱隔迷走神經鞘瘤
病例4 交感神經切斷術治療多形性室速
病例5 原發于肺部的NUT中線癌
第12章 神經外科疾病
病例1 “臘腸樣”終絲室管膜瘤病例
病例2 腦血管性疾病
病例3 以脊柱側彎為首發表現的兒童Chiari畸形伴嚴重脊髓空洞病例
病例4 頸椎管脊膜瘤
病例5 骶尾部脊索瘤
病例6 頸椎管神經鞘瘤
第13章 整形外科疾病
病例1 唇腭裂術后鼻畸形
病例2 惡性黑色素瘤
病例3 肩部巨大非典型性脂肪性腫瘤
病例4 巨大黑毛痣
病例5 下瞼袋松弛
病例6 額部自體脂肪移植術后上瞼下垂
病例7 燒傷
病例8 瘢痕
病例9 小乳自體脂肪隆乳術
病例10 腋臭
病例11 創面修復
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清華長庚臨床病例精粹(外科學分冊) 節選
第 1章 甲狀腺及甲狀旁腺疾病 一、病歷摘要 男性，43歲，體檢發現 CEA升高 1個月。 患者于 1個月前體檢時查 CEA升高： 216.9ng/ml，無腹痛，無腹脹，無腹瀉，無大便習慣改變，就診于當地醫院行胃鏡、腸鏡未見明顯異常，腹部增強 CT提示：左側腎上腺腺瘤。 1周前自行就診于北京協和醫院泌尿外科，查血醛固酮、尿 24h腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、皮質醇未見明顯升高，泌乳素、促甲狀腺素 /生長激素等正常，降鈣素明顯升高。行甲狀腺超聲提示雙側甲狀腺結節，惡性可能性大。 家族史：父親健在，母親 56歲因糖尿病合并癥去世，舅舅因高血壓去世，小姨 55歲左右去世，死因不詳，姐姐 50歲時行甲狀腺髓樣癌手術。 既往：體健，無高血壓病史。 查體：體溫： 37℃，脈搏： 92次 /分，呼吸： 19次 /分，血壓： 116/63mmHg。雙側甲狀腺輕度腫大未及結節，頸軟無抵抗，未見頸動脈異常搏動或頸靜脈怒張。氣管居中未受壓，雙側頸部未明顯腫大淋巴結。 輔助檢查：甲狀腺 B超（外院）：甲狀腺左側結節大小約 1.6cm×1.1cm×1.4cm，右側葉結節大小為 2.0cm×1.4cm×1.6cm，邊界不清，形態不規則，其內可見多個點狀強回聲。 腹部增強 CT（外院）：左側腎上腺結合部 13mm×10mm結節，腺瘤可能。余無異常。 降鈣素（外院）：＞1500pg/ml。 尿 24h腎上腺素 /去甲 /多巴胺（外院）：正常。 泌乳素、促甲狀腺素、生長激素（外院）：正常。 二、臨床決策 1．診斷 甲狀腺髓樣癌。 依據： CEA及降鈣素升高；胃腸道檢查未見異常；頸部超聲特點：甲狀腺多發結節，實性、低回聲、微小鈣化等特點，淋巴結惡性特點；以上可診斷為甲狀腺髓樣癌。 2．鑒別診斷 （1）散發型髓樣癌：散發性髓樣癌主要是指散發型甲狀腺髓樣癌多數為單側發病，且 甲狀腺髓樣癌診斷并不難，結合 CEA、降鈣素及 B超基本可確診，但患者發病相對較年輕，且雙側多發，結合其家族史要想到 MEN的可能。臨床表現主要是多發內分泌器官（甲狀腺、腎上腺、甲狀旁腺）同時受累，因為該病為常染色體顯性遺傳病，通常累及 10號染色體上的 RET原癌基因，該患者基因監測結果是 RET基因中檢測出一個錯義突變 c.1902C＞G（p.Cys634Trp），該突變導致 RET基因編碼蛋白第 634位氨基酸由半胱氨酸突變為色氨酸，為高危致病突變，有文獻報道該位點突變髓樣癌的外顯率 90%以上，嗜鉻細胞瘤及甲狀旁腺的外顯率在 20%左右。 治療上需要根據各器官的病情考慮患病器官的處理順序。通常如果髓樣癌及嗜鉻細胞瘤同時發病，通常先處理嗜鉻細胞瘤。該患者影像學發現甲狀腺雙側腫瘤及單側腎上腺瘤，但該患者無高血壓，生化檢查兒茶酚胺及皮質醇均在正常范圍，可先行甲狀腺手術。對于甲狀腺的手術方式采用全切，對于淋巴結的清掃范圍需要結合降鈣素水平及影像學表現。 因髓樣癌對化療及放療均不敏感，無須化療及放療，另區別于分化型甲狀腺癌， 131I治療及 TSH抑制治療無效，術后僅需給予甲狀腺素替代治療。 術后隨訪： CEA及降鈣素可反映體內腫瘤負荷，可評價手術效果及判斷預后，按照甲狀腺髓樣癌 ATA指南，術后需要根據病情進行每 3個月到半年復查 CEA、降鈣素及頸部超聲。降鈣素術后*低值在 3個月左右，通常選擇此時間復查作為評價腫瘤療效指標，并作為基線值，CEA和降鈣素倍增時間是預后不良的評價指標。 另因該患者存在嗜鉻細胞瘤及甲狀旁腺功能亢進的風險，在隨訪過程中需要同時要監測腎上腺相關激素水平及 PTH水平。 因該病為常染色體顯性遺傳，該患者又為雜合突變，故其子女有同樣基因突變的概率為 50%，故應該對其子女進行 RET基因檢測，因該突變患者髓樣癌患病概率很高，若其子女有突變，可預防性甲狀腺切除。 四、專家點評（羅斌） 本文講述的是一例因 CEA異常升高意外診斷 MEN-2A患者，臨床上并不常見，同時發現甲狀腺髓樣癌、旁腺瘤、腎上腺瘤時要考慮該病，本患通過 RET基因檢測 P.Cys634Tyr 突變確診，治療主要靠手術治療。該患者合并髓樣癌及無功能性腎上腺瘤，先行甲狀腺癌手術。根據術前評估腫瘤范圍，對該患者進行甲狀腺全切、雙側中央區及雙側Ⅱ～Ⅳ淋巴結清掃。術后降鈣素明顯降低，反映治療效良好。因患者 RET基因檢測 P.Cys634Tyr突變，嗜鉻細胞瘤和甲狀旁腺功能亢進外顯率在 20%左右，今后仍需要對旁腺及腎上腺定期隨訪。另其子女也要檢查 RET基因，如有突變，需要密切隨訪。該患者是一例典型的 MEN-2A病例，診斷思路邏輯性強，治療比較規范。 參考文獻 寧志偉，王鷗，裴育，等． RET基因 Cys634 Trp突變致多發性內分泌腺瘤 2A型［J］．中國醫學科學院學報，2006，（6）：799-802. PU.ALES M K, GRAF H, GROSS J L, et al. RET codon 634 mutations in multiple endocrine neoplasia type 2: variable clinical features and clinical outcome [J]. J Clin Endocrinol Metab, 2003, 88 (6): 2644-2649. RAUE F, FRANK-RAUE K. Genotype-phenotype relationship in multiple endocrine neoplasia type 2. Implications for clinical management [J]. Hormones (Athens) 2009, 8 (1): 23-28. WELLS S A Jr, ASA S L, DRALLE H, et al. Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma [J]. Thyroid, 2015, 25 (6): 567-610. （劉安陽） 一、病歷摘要 女性，66歲，體檢發現血鈣升高 5個月（2019年 4月入院）。 患者 5個月前（ 2018年 12月）因“胃潰瘍”于我院消化科住院，生化提示血鈣 2.66mmol/L，查甲狀旁腺激素 80.23ng/L，頸部超聲檢查見：甲狀腺右葉中段后方可見一低回聲結節。無頭痛、乏力、淡漠，無食欲減低、惡心、嘔吐、便秘，無煩渴、多飲、多尿。進一步就診于普外科門診，行甲狀旁腺核素顯像：甲狀腺右葉后方放射性增高灶，考慮為功能亢進的甲狀旁腺組織可能性大。 既往：高血壓病史 20年；胃潰瘍病史 10年；腎結石病史，自行排出。雙手關節疼痛數年，原因不明。 查體：無陽性體征。 輔助檢查： 血鈣：2.66mmol/L，PTH：80.23ng/L。 頸部超聲（我院 2019年 12月 20日）：甲狀腺大小形態如常，實質回聲均勻， CDFI：甲狀腺內未見異常血流信號。甲狀腺右葉下極背側可見一低回聲結節，大小約 1.6cm×0.4cm，邊界清，形態規則， CDFI：血流信號豐富。雙側頸部甲狀腺引流區域未見明顯異常腫大淋巴結。甲狀腺右葉后方結節，考慮甲狀旁腺來源。 MIBI平面顯像：靜脈注射 99mTc-MIBI 20mci，15min及 2h行甲狀旁腺前位采集， 15min甲狀腺顯影，甲狀腺右葉見放射性濃聚區； 2h甲狀腺影部分消退，上述放射性濃聚區較前變化不明顯，同機 CT示甲狀腺右葉后方見一類圓形低密度影，邊界欠清；頸部及胸骨后區域未見明顯異常放射性增高區。甲狀腺右葉后方放射性增高灶，結合臨床：考慮為功能亢進的甲狀旁腺組織可能性大。 二、臨床決策 1．診斷 高鈣血癥，原發性甲狀旁腺功能亢進。 依據：①無意間高鈣血癥，既往胃潰瘍及腎結石病史；② PTH升高；③影像學檢 查：B超及 MIBI檢查均發現右側甲狀腺后方結節，考慮旁腺。綜上：原發性甲狀旁腺功 能亢進診斷明確。 2．鑒別診斷 （1）惡性腫瘤或惡性腫瘤合并骨轉移：腫瘤性高鈣血癥主要由腫瘤細胞所分泌的 PTHrP引起，后者的受體結合域氨基酸序列與 PTH相同，能結合 PTH受體，但血 PTH降低。另大量骨溶解也是造成高鈣血癥的原因之一。腫瘤性高鈣血癥并非一定伴有骨轉移，病變以多發性骨髓瘤、轉移性乳腺癌及肺、食管、皮膚、腎臟、胰腺、肝臟、結腸或卵巢癌多見。該患者無腫瘤病史，且 PTH升高，不考慮該診斷。 （2）繼發性甲狀旁腺功能亢進：該病是由于各種原因導致的高磷，高磷導致低鈣血癥，刺激甲狀旁腺增生，分泌過多 PTH所致，比如慢性腎病、維生素 D缺乏等疾病，通常血鈣低，該患者血鈣高，可排除該病。 3．手術指征 甲狀旁腺功能亢進根據處理方式不一分為有癥狀的甲狀旁腺功能亢進和無癥狀的甲狀旁腺功能亢進，有癥狀的甲狀旁腺功能亢進均需要手術，該患者有胃潰瘍、腎結石病史及不明原因的雙手關節痛，考慮為甲狀旁腺功能亢進引起的癥狀，手術指征明確。另無癥狀性甲狀旁腺功能亢進手術指征主要包括：①血清鈣濃度比正常值上限高 1.0mg/dL（0.25mmol/L）以上；②腎小球濾過率小于 60mL/min；③髖、腰椎或橈骨遠端的骨密度比峰值骨量低 2.5個標準差以上（ T評分＜－2.5）和 /或既往發生無癥狀椎骨骨折（由 X線攝影、 CT、MRI或椎體骨折評估發現）；④ 24h尿鈣大于 400mg/d（＞10mmol/d）。⑤ X 線攝影、超聲或 CT顯示腎結石或腎鈣沉著；⑥年齡小于 50歲。 4．術前檢查 研究表明，有 8%～30%的散發性甲狀旁腺功能亢進為多發病灶，且術前單個病灶的 陽性影像學結果也不能排除多發可能，這是導致術后復發的常見原因。所以術前精準定位 聯合術中快速 PTH監測可降低手術難度，避免不必要的探查，同時提高手術成功率。 術前定位：首選的定位方法是高頻超聲和 MIBI顯像。 MIBI顯像，也就是 99mTc-MIBI，其在甲狀旁腺中富含線粒體的嗜酸性細胞中停留的 時間長于在甲狀腺組織中停留的時間，通常在注入 99mTc-MIBI后 15min及 2h時獲取平面 圖像，該患者圖像如圖 1-2-1、圖 1-2-2所示。平面 MIBI閃爍成像的敏感性約為 75%，而 加用 SPECT將識別異常甲狀旁腺的敏感性提高至 90%以上。 如圖 1-2-1所示。另外，高頻超聲也是常用的檢查方法，其敏感性在 72%～89%。該患者的超聲表現如圖 1-2-3所示。 圖 1-2-1 為平面顯像：A為即刻相（15min），B為延遲相（2h后）： 15min甲狀腺顯影，甲狀腺右葉見放射性濃聚區；2h甲狀腺影部分消退，右下放射性濃聚區較前無明顯變化 圖 1-2-2 為 SPETCT：箭頭所示右側甲狀腺后方放射性濃聚區域 圖 1-2-3 甲狀腺右葉下極背側可見一低回聲結節，大小約 1.6cm×0.4cm，邊界清，形態規則，CDFI：血流信號豐富（A、B） 5．手術方式 甲狀旁腺功能亢進的傳統標準手術方式為雙側探查，但隨著目前檢查技術進步，如果術前定位明確，針對性微創腺瘤切除術聯合術中 PTH監測可達到相同效果，另有研究表明，如果術前超聲及 MIBI同時陽性且吻合，說明是單個旁腺瘤的概率很高，單純針對性微創腺瘤切除術成功率在 98.3%，可避免術中快速 PTH監測，進一步縮短手術時間。 因該患者術前定位比較明確，兩種影像學檢查均提示右側下旁腺腺瘤，我們于 2019年 4月 29日對該患者進行了右側甲狀旁腺腺瘤切除，用快速 PTH試紙證實為甲狀旁腺組織（剪掉部分組織剁碎后鹽水稀釋后滴到試紙上，兩條線為陽性），代替冰凍病理，縮短手術時間。另外，因 PTH的半衰期非常短（ 3～5min），我們于術前、切除旁腺后 10min、 30min三個時間段抽取外周血化驗 PTH下降超過 50%后，未進一步探查對側，減小手術創傷，縮短了手術時間。見圖 1-2-4，圖 1-2-5。 四、專家點評（羅斌） 該病例介紹里一例由高鈣血癥發現的甲狀旁腺瘤患者，反映出高鈣血癥在非腫瘤患者中的常見原因是甲狀旁腺功能亢進，進一步化驗 PTH升高可明確為原發性甲狀旁腺功能亢進。該患者由胃潰瘍及腎結石病史，手術指征明確。術前定位是手術成功的關鍵，首選的定位手段是 B超及 MIBI檢查，兩個影像學檢查同時陽性時，單純切除定位的腺瘤成功率高，可不用對側探查及術中 PTH監測，減小創傷的同時大大縮短手術時間。該病例很好地反映了高鈣血癥的診療思路及甲狀旁腺功能亢進的手術策略。 參考文獻 宋懷東．高鈣血癥的病因［J］．國外醫學，1994，（1）：18-21.朱利國，鄒賢，范俊，等．甲狀旁腺激素熒光免疫層析定量檢測技術的研制及應用研究［ J］．現代免疫學，2018，38（1）：31-35. BARCZY N SKI M, BR.NSTR.M R, DIONIGI G, et al. Sporadic multiple parathyroid gland disease——a consensus report of the European Society of Endocrine Surgeons (ESES) [J]. Langenbecks Arch Surg, 2015, 400 (8): 887-905. HABER R S, KIM C K, INABNET W B. Ultrasonography for preoperative localization of enlarged parathyroid glands in primary hyperparathyroidism: comparison with (99m) technetium sestamibi scintigraphy [J]. Clin Endocrinol (Oxf) , 2002, 57 (2): 241-249. SMIT P C, BOREL RINKES I H, van DALEN A, et al. Direct, minimally invasive adenomectomy for primary hyperparathyroidism: An alternative to conventional neck exploration [J]. Ann Surg, 2000, 231 (4): 559-565. SULIBURK J W, SYWAK M S, SIDHU S B, et al. 1000 minimally invasive parathyroidectomies without intra- operative parathyroid hormone measurement: lessons learned [J]. ANZ J Surg, 2011, 81 (5): 362-365. （劉安陽）
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